抽動穢語綜合征

抽動穢語綜合征治療

(一)治療

一般癥狀較輕的患者可無須治療,對已經確診者則應早期采用藥物療法.治療原則為:開始治療可以用小劑量,緩慢增加藥量,減輕副作用,尤其在應用神經阻滯藥或可樂定時更重要.治療要有一定的療程,適宜的劑量,不宜過早更換藥物.當使用單一藥物僅部分癥狀改善,或抽動穢語綜合征有復雜的伴隨癥狀時,可考慮聯合用藥.然而,多種用藥並不是最佳手段,應持慎重態度.關於維持治療問題,由於藥物治療是對癥性的,故應進行一定時期的維持治療.維持治療時間要根據每個患者的具體情況而定,對於較輕的患者維持治療需6～12個月,對於重癥患者,應維持治療1～2年或更長時間.維持治療量一般為治療量的1/2～2/3.

1.藥物治療:

(1)氟哌啶醇(haloperidol):為選擇性中樞多巴胺受體阻滯藥.1961年Seignot報道用氟哌啶醇治療抽動獲得成功,其後有不少報道證實此藥確有療效,現已廣泛用於抽動穢語綜合征,為首選藥物,療效可達60%～90%,主要對運動和發聲抽動有效,可使許多抽動穢語綜合征患者恢復常態,但對抽動穢語綜合征的一些伴隨癥狀效果不明顯.開始時,氟哌啶醇每次口服0.25～0.5mg,2～3次/d,或0.5mg/d,睡前一次服用,逐漸加量,一般每隔3～5天增加1次,有效量往往達5～30mg/d,一般2～10mg/d.通常劑量兒童為1.5～14mg/d[0.25～0.5mg/(kg·d)],成人16mg/d[0.5mg/(kg·d)],可1次或分次口服.癥狀控制後,劑量應逐漸減少至每天維持量在10mg以下.

約半數患者不能耐受其不良反應,如情緒惡劣、嗜睡、錐體外系癥狀、認知遲鈍而影響學習、心臟傳導阻滯等,動作徐緩及靜坐不能是氟哌啶醇治療最主要的不良反應.應同時並用苯海索以減少錐體外系反應.部分患者在開始用藥或加藥過程中會出現動眼危象,即雙眼強直性上視,用東莨菪堿(海俄辛)肌註可緩解.氟哌啶醇最低有效濃度為2.0ng/ml,血藥水平超過6.0ng/ml可出現不良反應.

(2)匹莫齊特(哌咪清):療效與氟哌啶醇相似,但無鎮靜作用,易被患者接受.現作為二線藥物已得到廣泛的應用.藥物作用時間長,單次口服時間為24h,故日服1次即可.開始量為0.5～1mg/d,最好晨服;以後每周可小量增加,直至抽動癥狀被控制.一般兒童2～6mg/d,最大用量0.2mg/(kg·d),成人4～12mg/d,維持量為3～6mg.哌咪清引起心臟傳導阻滯較氟哌啶醇更常見,可引起T波倒置、u波出現、Q-T間期延長、心率過緩等,故用藥前和治療過程中每隔1～2個月應進行心電圖檢查,一旦出現T波倒置、u波出現等應停藥;Q-T間期延長不很明顯時可繼續用藥但不能再加量.長期使用可出現焦慮情緒.

(3)硫必利(泰必利):本品療效不如氟哌啶醇,優點為不良反應輕.對氟哌啶醇不耐受者可改用此藥.Eggers等的研究表明硫必利(泰必利)對抽動穢語綜合征有明確療效.開始劑量為50～100mg/d,分2～3次口服,以後根據病情逐漸加量,常用劑量為200～300mg/d,兒童一般不超過600mg/d.大多數病例的療效出現於用藥1～2周後.不良反應有嗜睡、頭昏、無力,大劑量可出現惡心嘔吐.

(4)舒必利:本品對控制抽動癥狀也有較好效果.抗抽動劑量為200～400mg/d.主要不良反應有困倦、抑鬱、焦慮、輕度震顫和性欲降低等.

(5)五氟利多:有人報道經氟哌啶醇和匹莫齊特(哌迷清)治療本癥未見效的病例,服用五氟利多獲得療效,而且不良反應,尤其嗜睡較其他藥物輕(Shapim等,1983).

(6)α2-腎上腺素能受體阻滯藥鹽酸可樂定(Clonidine):本品治療,抽動穢語綜合征的藥理作用可能是抑制藍斑區突觸去甲腎上腺素的釋放,從而使抽動癥狀減輕.可樂定是一種安全有效的抗抽動癥藥物,有效率為22%～70%,起效時間較氟哌啶醇慢,需3周或更長時間才有效.另外,對伴有註意缺陷和多動的治療可首選可樂定.

可樂定(可樂寧)有片劑和皮膚貼片兩種.口服開始劑量為0.025～0.075mg/d,分2～3次口服,緩慢加藥,一般每天總量不超過0.5mg,或按3μg(kg·d)計算用量.對於一些不願服藥的兒童可用貼片,貼片(每片含2mg)可貼於兩側耳後,每次可貼0.5～1片,每周更換1次.可樂定(可樂寧)的不良反應有嗜睡、口幹、頭痛、頭昏、易激惹、心率增快及血壓下降等.治療過程中應監測血壓和脈搏情況,定期行心電圖檢查.一旦出現不良反應,應調整劑量和減慢加藥速度.在治療過程中不可驟停藥物,否則可出現急性停藥反應.

(7)氯米帕明(氯丙咪嗪):本品可增加腦內5-HT的水平,對抽動穢語綜合征伴發的強迫癥狀有效,兒童每天3mg/kg,成人起始劑量為25mg/d,此後根據病情緩慢加藥,成人最大劑量為250mg/d.不良反應有口幹、鎮靜、震顫、便秘、排尿困難和性功能障礙等.

(8)氟西汀:為新一代抗憂鬱劑,開始劑量為20mg/d,此後逐漸加至60～80mg/d.兒童對此藥的激活作用較敏感,其開始劑量為隔天10～20mg/d.與氯米帕明(氯丙咪嗪)比較,氟西汀的不良反應較輕、較少.氟西汀可引起消化不良、惡心、皮疹或出現輕躁狂表現.研究表明,兒童服用少量氟西汀很安全.

(9)奧氮平:是一種非典型的具有包括DA-2、5-HT2A和2C拮抗作用的多種受體活性的精神抑制劑.Budman等的研究表明此藥能明顯減輕抽動癥狀,但對伴隨癥狀無效.最終劑量為2.5mg/d,平均10.9mg/d.常見不良反應有嗜睡、體重增加、食欲增加、口幹、短暫性無癥狀性低血糖等.作者認為奧氮平可作為治療運動抽動及抽動穢語綜合征的常規精神抑制劑.

(10)控制註意缺陷和多動的藥物:首選可樂定(可樂寧),Cohen(1992)報道,可樂定(可樂寧)對抽動穢語綜合征伴發註意缺陷和多動有較好效果.

(11)肌苷:有人認為肌苷治療可能有效.認為肌苷是嘌呤類代謝中間產物,可通過血-腦脊液屏障,快速進入中樞神經組織,並具有鎮靜、抗驚厥作用,能增加多巴胺釋放,認為不能排除肌苷作用於多巴胺能神經軸突末梢部位,起類似氟哌啶醇的多巴胺受體拮抗藥的作用.國內趙春玉等報道肌苷與氟哌啶醇聯合治療效果更好,且可減少氟哌啶醇的用量,減少不良反應.

關於聯合用藥,多在下列情況下應用:一是患者的癥狀用氟哌啶醇單一治療不能控制或不良反應太大不能繼續治療;二是患者用可樂定後,運動和發聲癥狀仍存在.常用氟哌啶醇和可樂定合用,優點在於二者均為很小劑量,即可達到滿意的效果,而不良反應較少.也可聯用氟哌啶醇和硫必利(泰必利).

2.心理治療:

本病對人格的不良影響十分常見,因而患者會受到高度精神病理學的影響,有的在抽動控制後仍不能適應社會.所以應強調對因、對癥治療的同時,註意精神心理的治療.

(1)支持性心理治療:對於抽動穢語綜合征患者來說,心理治療的目的不是直接消除抽動癥狀,主要是支持和幫助患者消除心理困擾,減少焦慮、抑鬱情緒,適應現實環境.在藥物治療的同時,應重視患者的學習和生活環境,及時解決環境中的應激,並給予心理治療和心理教育.

(2)行為療法通常包括以下方法:

①消極練習法:是根據多次重復一個動作後可引起積累性抑制的理論.可令患者在指定的時間裡(15～30min),有意識地重復做某一抽動動作,隨著時間進展,患者逐漸感到疲勞,抽動頻率減少,癥狀減輕.

②自我監督法:即鼓勵患者通過自我監督以達到減少或控制抽動.令患者每天在指定的時間內將自己的不自主運動詳細記錄下來,如抽動的次數、頻率與環境有無關系等.通過一段時間的記錄,可增強患者對抽動的意識,並努力去克服.此法適用於成人或較大兒童.

③松弛訓練:讓患者學會放松和呼吸調節,把緊張的肌肉松弛下來,可使抽動減輕,對改善焦慮情緒也有作用.④行為反向訓練:行為反向訓練是應用一種與抽動相反的或不一致的對抗反應來控制抽動.對抗反應可通過拉緊與抽動相對應的肌肉以阻止運動抽動發生.采用緊閉嘴,通過鼻腔進行慢節奏深呼吸可抑制發聲抽動.用慢節奏經口腔深呼吸可抑制鼻發聲抽動.

3.外科治療:

對於難治性抽動穢語綜合征可用手術治療,多采用立體定向進行未定帶、丘腦腹外側核或丘腦中間板毀損術,對減少難治性抽動穢語綜合征抽動的嚴重程度有顯著的遠期療效.

(二)預後

本病呈慢性病程,病情波動,時好時壞,有周期性緩解與復發,須較長時期服藥治療.預後良好,大部分患者於青春期後癥狀緩解.近期發現本病也可自然緩解(7%～19%).本癥的抽動癥狀大多預後良好.隨訪研究表明,有50%的患者完全恢復,約40%的患者部分改善,僅約5%患者持續到成年,罕見進展為精神分裂癥者.男性患者預後較女性患者好.伴品行障礙的患者容易導致刑事犯罪,預後可能較差.本病不影響患者的壽命.

抽動穢語綜合征飲食

多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果,營養均衡,包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養素,葷素搭配.

抽動穢語綜合征並發癥

常見的伴隨癥狀有:情緒障礙,強迫癥,註意缺陷,多動,學習困難,違紀行為,猥穢和攻擊行為,社會適應困難等,有的患者有行為紊亂,怪異,如強迫性行為或思維,表現出難以自控的觸摸物體或他人,無目的的用手劃圈,咬舌,咬手指,毀容,撞墻,摔臂等自傷行為等.