二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄治療

    (一)治療

    1.藥物治療

    (1)左心房代償期:

    ①防治風濕活動及治療咽喉部鏈球菌感染.

    ②避免劇烈活動和重體力勞動.有資料顯示,活動時心率從70次/min增至80次/min時,房室跨瓣壓差可增加1倍.

    ③註意勞逸結合,飲食宜清淡和富含維生素,使心功能在較長時間內保持在代償期,以延緩病情進展.

    (2)左心房衰竭期:

    ①慢性肺淤血期:應適當休息,限制水鈉攝入.藥物治療以減輕前負荷為主,可給予利尿藥,如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25～50mg,1～2次/d;選用靜脈擴張藥,以減少回心血量,可使用硝酸甘油10～20mg加入500ml液體內緩慢靜脈點滴,病情好轉後,改為長效硝酸酯類口服,如單硝酸異山梨醇50mg,1次/d;可口服β阻滯藥,以減慢心率,延長心室舒張期.

    ②急性肺水腫:二尖瓣狹窄合並急性肺水腫的基礎是左心房衰竭,盡管其臨床表現與左心室衰竭性肺水腫相似,但兩者在處理上既有相同點也有不同點.相同點包括均可應用半臥位、吸氧、四肢交替結紮止血帶、註射嗎啡或哌替啶、鎮靜、快速利尿、使用血管擴張藥和氨茶堿及去除誘因等.不同點在於二尖瓣狹窄所致肺水腫時,洋地黃的使用要謹慎,不能把洋地黃作為治療急性肺水腫的首選方法.這是因為洋地黃的強心作用可使左右心室收縮力均增強,二尖瓣狹窄時左心室舒張期充盈比正常人少,左心室前後負荷不大,甚至比正常人還小,無需用洋地黃來加強其收縮力;而應用洋地黃後亦加強瞭右心室的收縮力,則有可能使右心室射入肺動脈內的血量增多,導致肺水腫的加重.二尖瓣狹窄合並急性肺水腫仍可適量應用洋地黃,但僅限於合並快速性心房顫動、明顯竇性心動過速和室上性心動過速者,其目的主要是用來減慢心室率而非增加心肌收縮力.若應用洋地黃後,心室率仍無明顯降低,可在心電監護下以0.5～2mg普萘洛爾或2.5～5mg維拉帕米用5%葡萄糖溶液20ml稀釋後緩慢靜脈註射,常可收到較好效果.在血管擴張藥方面首選以擴張靜脈為主的藥物,如硝酸甘油10～20mg加入5%葡萄糖溶液500ml靜脈點滴,以減少回心血量,改善肺淤血.內科治療無效,有條件的單位可施行緊急經皮球囊二尖瓣擴張術或外科閉式分離術,以盡快解除瓣口狹窄.

    ③二尖瓣狹窄合並大咯血:一般處理原則包括密切觀察病情,預防窒息,平臥位,呼吸困難和缺氧者給予吸氧,適當使用止血劑如卡巴克絡(安絡血)、酚磺乙胺(止血敏)、維生素K和氨基己酸等.但必須指出,臨床上經常用於肺源性咯血的垂體後葉素不宜使用,因為它有強烈的收縮血管作用,可使血壓升高,增加肺動脈阻力,加重心臟負荷.相反可應用血管擴張藥治療,以降低肺靜脈壓力,可選用硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服,每0.5～1小時1次,或靜脈滴註.此外,也可使用強力利尿藥以降低肺靜脈壓力.內科治療無效的大咯血可緊急施行經皮球囊二尖瓣擴張術.

④二尖瓣狹窄合並血栓栓塞:左心房附壁血栓的形成與左心房擴大程度及心房顫動持續時間呈正相關.對合並有慢性心房顫動的患者為預防左心房附壁血栓形成,宜長期給予抗血小板聚集藥物,阿司匹林0.15～0.3g,1次/d,或噻氯匹定(ticlopidine,抵克力得)0.25g,2次/d,連服3天後,改為0.25g,1次/d,連服3個月後再改服阿司匹林維持.當慢性心房顫動合並左心房新鮮血栓形成時,其瓣膜病變符合隔膜型或隔膜增厚型特點,可在華法林抗凝治療3～4周後,考慮作經皮球囊二尖瓣擴張術.如瓣膜病變符合隔膜漏鬥型或漏鬥型,則適用於作外科二尖瓣擴張術或人造瓣膜置換術,術後仍需抗凝治療.因心房顫動復律後可能出現心房頓抑,恢復有效的心房收縮有時需要3～4周,因此,為瞭防止血栓脫落,復律後3～4周仍需繼續抗凝治療.風濕性心臟病合並心力衰竭時,對於那些既往有過1次或數次血栓栓塞病史及有發生血栓栓塞高危因素的病人(即心房顫動、人造機械心臟瓣膜的病人),抗凝治療有助於預防靜脈血栓形成及肺栓塞.但迄今為止,尚無有力的證據表明對於既往無血栓栓塞史的竇性心律病人,抗凝治療能減少肺循環及體循環栓塞.發生血栓栓塞時,如栓塞動脈較大,起病在12h以內,病人心功能較好,手術野又可接近時,可作動脈切開取栓術;內科治療主要為抗凝治療.

    ⑤二尖瓣狹窄合並心房顫動:如為陣發性心房顫動,藥物首選胺碘酮,常可防止陣發性心房顫動發作,維持竇性心律,劑量0.2g,3～4次/d,持續7～10天後逐漸減量至0.2g,1次/d,持續用藥至經皮球囊二尖瓣擴張術後(PBMV)或二尖瓣外科手術後,使二尖瓣跨瓣壓差接近正常為止.如為持續性心房顫動(指心房顫動持續時間超過3個月),二尖瓣狹窄的機械梗阻如不解除,則不宜作藥物復律或電擊除顫,因極易復發.由於持續性心房顫動可引起心排血量降低約30%,當並發快速型心房顫動時,宜迅速控制心室率,可給予毛花苷C(西地蘭)0.4mg加入10%葡萄糖20ml,緩慢靜脈註射.待心室率減慢後,可應用地高辛0.25mg,1次/d口服,長期維持,使心室率在靜息狀態下維持在60～80次/min,日常活動時<100次/min.目前推薦在PBMV或二尖瓣外科手術後仍未恢復竇性心律的持續性心房顫動,可考慮采用電擊復律或藥物復律.

    (3)經皮球囊二尖瓣擴張術(PBMV)二尖瓣狹窄治療的根本問題在於解除瓣口機械性狹窄,降低跨瓣壓差,藥物治療隻能暫時減輕癥狀,無法根治和控制病情的進展,要解除瓣膜狹窄必須采用PBMV或外科手術.

    2.外科治療

    (1)閉式二尖瓣分離術(closedmitralcommissurotomy):閉式二尖瓣分離術的適應證、禁忌證、療效與PBMV大致相同,而PBMV創傷小、恢復快,更易為病人接受.近年來因PBMV的廣泛開展,已經很少施行閉式二尖瓣分離術.

(2)直視二尖瓣分離術(openmitralcommissurotomy):二尖瓣狹窄合並二尖瓣關閉不全,或不能準確除外心房內血栓,或瓣膜重度鈣化,或疑有腱索重度融合縮短時,應作直視下二尖瓣分離術.

    (3)人造心臟瓣膜置換術:二尖瓣狹窄病人,心功能3～4級,且合並有明顯主動脈瓣病變和(或)二尖瓣關閉不全,導致左心室明顯擴大,或瓣膜廣泛重度鈣化以致不能行分離修補成形術者,應施行人造瓣膜置換術.常用者有機械瓣膜或生物瓣膜.機械瓣膜由鈦合金或熱解碳制成,優點是耐用,不會引起機體排異反應,不致鈣化或感染;缺點是需終身抗凝,伴有消化性潰瘍或出血性疾病者忌用.以後接受其他手術治療有困難,有發生出血性並發癥的危險.生物瓣膜系用牛心包或豬心瓣經消除抗原性處理後制成,或用經過組織配型選擇的人硬腦膜制成,優點是術後不需長期抗凝,極少排異反應;缺點是可因感染性心內膜炎或在若幹年後因鈣化和(或)機械損傷而失效.

    (二)預後

    二尖瓣狹窄病人的預後取決於狹窄嚴重程度、心臟增大程度、是否合並其他瓣膜損害以及手術治療的可能性.如果是風濕性心臟病,還要看能否控制風濕活動復發與預防並發癥.從風濕性二尖瓣狹窄的自然病程來看,代償期病人一般可保持輕至中度勞動力達20年以上;如心臟顯著增大,則隻有40%病人可生存20年;從出現明顯癥狀到喪失工作能力平均約7年;從持續性心房顫動到死亡一般為5年,但也有長達25年者.

二尖瓣狹窄飲食

    風濕性二尖瓣關閉不全食療方

    1)紅棗紅糖煮南瓜

    [組方]鮮南瓜500g、紅棗20g、紅糖適量.

    [制法]南瓜去皮,切成小方塊,加入紅棗、紅糖,清水煮熟即可.

    [用法]佐餐食用,空腹時食用更佳.

    [適用]術後氣血兩虛、體質虛弱者.

    2)黑芝麻豆奶

    [組方]黑芝麻30g、黃豆粉40g.

    [制法]黑芝麻用微火翻炒至熟,研成細粉備用,將黃豆粉放入鍋中,加清水適量,調拌成稀糊狀,浸泡30分鐘,小火煨煮至沸,用紗佈過濾收取豆漿,再加入鍋中,用小火煨煮至沸,調入黑芝麻粉,拌和均勻即成.[用法]早晚分服,服時可酌加紅糖.

    [適用]手術後氣血兩虛,肝血不足者尤適宜.

    3)黃芪鱸魚湯

    [組方]鱸魚1條(200g)、黃芪30g、懷山藥30g、陳皮6g、生薑4片.

    [制法]將鱸魚去雜洗凈切成塊.黃芪、山藥、陳皮洗凈,全部用料一起放入鍋內,加清水適量,大火煮沸後,小火煨1小時即可.

    [用法]飲湯食肉.

    [適用]健脾益氣,開胃和中,手術後病人恢復體質尤為適用.

    4)紅棗燉兔肉

    [組方]紅棗60g、兔肉250g.

    [制法]將兔肉洗凈,入沸水鍋中焯透撈出切成小塊與紅棗同放入砂鍋,加水適量,大火煮沸,加入料酒,改用小火煨燉40分鐘,待兔肉熟後加入蔥花、薑末、鹽、味精、五香粉拌均勻,煨沸再加入香油即成.

    [用法]佐餐當菜,隨意服食.

    [適用]雙補氣血,恢復術後體力、精神.

    風濕性二尖瓣關閉不全患者飲食宜忌

    宜

    1)心功能良好又無風濕活動者,飲食與正常人相同,保證足夠熱量與營養.

    2)心功能較差者,飲食應清淡,低鹽,以含高蛋白、高維生素及纖維素食物為主,如瘦牛肉、羊肉、鯉魚、大黃魚、黃豆、蠶豆、香菇等.

    3)多吃新鮮蔬菜和瓜果如雞毛菜、塌棵菜、茄子、西瓜、桃、杏等.

    4)註意增加營養,補充蛋白質和維生素.

    忌

    1)心功能較差的患者應限制飲水量,不宜進食大量稀飯和湯類.

    2)忌高鹽食物和油煎、黴變、醃制食物.

    3)少吃動物脂肪和膽固醇含量高的食物,如蛋黃、魚子、動物內臟等.

    4)不吸煙、節制飲酒.

    (以上資料僅供參考,詳細請咨詢醫生)

二尖瓣狹窄並發癥

    1.心律失常

    以心房顫動較常見,常由房性期前收縮發展為房性心動過速,心房撲動至陣發性心房顫動,再轉為持久性心房顫動,其機制是由於左心房壓力增高及風濕性心房肌炎癥後左心房壁纖維化,致左心房肌束排列混亂,引起心房肌,心房傳導束在不應期長短及傳導速度上的顯著不一致,產生折返激動所致,心房顫動發生可降低心排血量,可誘發或加重心力衰竭,慢性心房顫動減少心房肌血供,久後可致心肌彌漫性萎縮,使心房顫動難以轉復為竇性心律.

    2.充血性心力衰竭

    右心室衰竭是本病後期常見並發癥及主要死亡原因,病程晚期大約有50%～75%患者發生充血性心力衰竭,呼吸道感染為誘發心力衰竭的常見原因,但在年輕女性病人,妊娠和分娩常為主要誘因.

    3.急性肺水腫

    這是中,重度二尖瓣狹窄的嚴重而緊急的並發癥,病死率較高,往往由於劇烈體力活動,情緒激動,感染,妊娠或分娩,快速心房顫動等情況而誘發,上述情況均可導致左心室舒張充盈期縮短和左心房壓升高,因而使肺毛細血管壓力增高,血漿易滲透到組織間隙或肺泡內,引起急性肺水腫,癥狀為急劇發展的氣促,不能平臥,發紺,咳粉紅色泡沫樣痰,兩肺滿佈濕囉音,有時伴喘鳴,病人有瀕死感,可迅速發展至缺氧性昏迷及死亡.

    4.血栓栓塞

    開展手術治療前,至少20%的病人在二尖瓣狹窄病程的某一階段可出現這種嚴重的並發癥,其中,約10%～15%的病人可因此而死亡,栓塞可能與心排血量呈負相關,而與病人年齡和左心耳的大小直接有關,80%二尖瓣狹窄伴心房顫動病人可發生全身性栓塞,如果竇性心律的病人發生血栓栓塞,應考慮一過性心房顫動及潛在感染性心內膜炎的可能性,血栓形成的發生與瓣口面積無關,實際上,栓塞可以是二尖瓣狹窄的首發癥狀,也可發生於輕度二尖瓣狹窄,甚至出現在呼吸困難發生之前,35歲以上的患者合並心房顫動,尤其伴有心排血量降低和左心耳擴張是形成栓子的最危險時期,故應接受預防性抗凝治療.

    在近期有栓塞史的病人中,隻有少數人在術中發現左心房有附壁血栓,所以似乎隻有新鮮的血栓才會脫落,50%血栓栓塞見於腦血管,冠狀動脈栓塞可引起心絞痛或心肌梗死,而腎動脈栓塞可引起系統性高血壓,有栓塞並發癥的病人中,約25%可反復或多處發生栓塞,左心房內巨大的血栓可形成有蒂的球瓣樣血栓,雖十分少見,但在特定體位可突然加重左心房流出道的阻塞,甚至引起突然死亡,左心房內有遊離飄浮的血栓也可產生類似結果,上述兩種情況常有隨體位而改變的特征,且非常危險,常需急癥手術.

    5.肺部感染

    二尖瓣狹窄導致肺淤血,肺順應性降低,支氣管黏膜腫脹和纖毛上皮功能減退,肺間質滲出物常成為細菌良好的培養基,加上二尖瓣狹窄病人抵抗力低下,因此極易反復呼吸道感染,而肺部感染又可誘發或加重心力衰竭.

    6.感染性心內膜炎

    單純二尖瓣狹窄較少發生感染性心內膜炎,尤其在瓣膜嚴重狹窄,增厚和合並心房顫動者更為少見,其可能原因是由於心房顫動,心力衰竭或嚴重二尖瓣狹窄時,使血流速度減慢和(或)壓力階差變小,不易產生湍流和噴流現象,以致噴射效應和Venturi效應較弱,不利於形成贅生物,故感染性心內膜炎反而少見,但隨著近年來器械檢查和瓣膜手術的普遍開展,二尖瓣狹窄合並感染性心內膜炎也偶有報道.