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強迫性障礙

2015-12-16 00:00:00 74U閱讀網

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強迫性障礙治療

一、西醫

1、治療

臨床上常常需要藥物治療與心理治療相結合,可產生較好的效果.

1.藥物治療

(1)氯米帕明(氯丙咪嗪):對強迫癥狀和伴隨的抑鬱癥狀都有治療作用,美國(1991)一項500例氯米帕明(氯丙咪嗪)與安慰劑對照試驗的結果表明,氯米帕明(氯丙咪嗪)日平均劑量為200～250mg時,患者的強迫癥狀平均減輕瞭40%;約60%的患者臨床上獲得明顯或顯著好轉.

氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治療劑量可以從25mg睡前服開始,以後逐天增加25mg,1周內劑量達100～150mg/d,分2～3次服.治療宜從小劑量開始,待患者對藥物的副反應適應之後,再加大劑量.抗膽堿能副反應明顯的患者,治療日劑量可穩定在150～200mg左右.對氯米帕明(氯丙咪嗪)的副反應能耐受者,治療量可增加到250～300mg/d.一般在達到治療劑量2～3周後開始顯效.如果每天服用300mg達3～4周後仍無效果者,宜改用或合用其他藥物.有的患者顯效較慢,可在治療開始後8～12周方才達到最大效果.整個治療時間不宜短於3～6個月.過早減藥或停藥常導致復發.部分患者需長期服藥才能控制癥狀.常見副反應有:口幹、震顫、鎮靜、惡心、便秘、排尿困難和男性射精不能.個別患者當藥量達250mg/d以上時,可引起全身抽搐發作.此時宜減低劑量或加用抗抽搐藥物,以預防抽搐發作.一般說來,氯米帕明(氯丙咪嗪)對以強迫觀念為主,血小板5-HT含量顯著升高的患者療效較好;對以強迫行為為主,血小板5-HT含量升高不明顯的患者,療效較差.強迫障礙合並有抽動障礙,或難治的患者,可同時合用氟哌啶醇或匹莫齊特(哌迷清).

2.選擇性5-HT重攝取抑制劑這類藥物包括氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline).一般說來這類藥物的抗膽堿能副反應較小,其治療日劑量較用於治療抑鬱癥時為高;宜晨間給藥.

(1)氟西汀:治療劑量為60～80mg/d.常從10～20mg/d開始,1次/d,口服,需要時逐漸增加劑量,2周內可增至60～80mg/d.

(2)氟伏沙明:治療劑量為100～300mg/d,可從50mg/d開始,1次/d,口服.

(3)帕羅西汀:治療劑量為40～60mg/d,可從20mg/d開始,1次/d,口服.

(4)舍曲林:治療劑量為50～150mg/d,可從50mg/d開始,1次/d,口服.

(5)其他抗抑鬱藥:丙米嗪、阿米替林治療強迫癥效果不顯著;苯乙肼對少數難治性病例可能有良好效果,治療劑量每天90mg.但改用單胺氧化酶抑制劑之前,應至少停用其他藥物5周,以免引起嚴重的副反應.

(6)苯二氮卓類:對伴有焦慮或激動不安者,可合並使用此類藥物.以氯硝西泮(氯硝安定)效果顯著,治療劑量3～4mg/d,分2～3次服用.

氯米帕明(氯丙咪嗪)與上述前4種選擇性5-HT重攝取抑制劑均屬治療強迫障礙的一線藥物.約50%～60%使用一線藥物的強迫癥患者可獲得約50%～60%療效.當其中一種藥物使用已達最高治療劑量,且療效觀察達足夠長時間,仍無明顯效果者,宜試用另一種藥物.連續正規用藥兩種均無效果,一般稱為難治病例(refractorycase).可采取氯丙米嗪與任何一種選擇性5-HT重攝取抑制劑合用.值得註意的是:在兩類藥物合用時如果肝內P450酶的活性受到選擇性5-HT重攝取抑制劑的競爭性抑制,少數病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血藥濃度可突然急劇升高,引起“5-羥色胺綜合征(serotoninsyndrome)”,出現高熱、意識模糊、大汗、抽搐等嚴重癥狀.因此,開始用藥劑量宜小,加藥不宜太快,並註意臨床觀察.一旦出現嚴重反應,宜立即停藥,給予降溫、輸液、控制抽搐發作等對癥處理和營養支持療法.

對使用一線藥物治療,隻取得部分療效的患者,可根據其他臨床癥狀,在原有治療藥物基礎上加用一些藥物進行強化治療(augmentationstrategy),例如:焦慮情緒嚴重,有失眠及驚恐發作者,可加用氯硝西泮或丁螺環酮;有失眠和情緒低落者,可加用曲唑酮(trizodone);情緒波動,具有雙相障礙特征者,可加用鋰鹽;有抽動,分裂型特征或偏執癥狀者宜加用氟哌啶醇或匹莫齊特.

3.心理治療一般采用支持心理治療與行為療法,與藥物合並應用可提高療效,精神分析隻對部分強迫癥有效.

(1)支持性心理治療:對強迫障礙患者進行耐心細致的解釋和心理教育,使患者瞭解其疾病的性質,指導患者把註意從強迫癥狀轉移到日常生活、學生和工作中去,有助於減輕患者的焦慮.

(2)行為療法:是對強迫癥治療較有效的心理治療方法,主要采用暴露療法和反應防止法.暴露療法的目的在於減輕強迫癥狀伴隨的焦慮癥狀;而反應預防技術則目的在於讓病人面對環境時不做出強迫性反應,減少儀式動作和強迫思維出現的頻度.一般說來,行為療法對以強迫行為為主的患者效果較以強迫觀念為主者為佳.一些研究結果表明:行為療法與藥物療法合並使用,往往可以取得較佳效果.近些年來,有采用電話服務系統對遠距離患者進行行為治療的報告,取得瞭一定成功.

強迫癥是一種嚴重的心理障礙,需根據行為治療的原則進行特別的治療.有效的治療包括幫助患者系統地暴露於令他們所特別害怕的強迫思維中,鼓勵患者對強迫思維不作出強迫行為或抵消性思維.首要的治療目標不是治愈強迫癥,而是讓患者能夠控制強迫癥.

①以強迫思維為主要表現的治療:有些強迫癥患者強加的、令人痛苦的強迫思維明顯,但沒有與此相關的儀式動作或強迫行為.這樣的強迫思維例子有父母害怕會殺自己的孩子、頻繁的辱罵人的念頭,或害怕得艾滋病.

對這些病例的治療原則需要針對患者的強迫性思維(及相關的儀式動作),即告知允許“問題存在”,責問“砂鍋打破瞭還有底嗎?”可以采取認知治療中的“思維中斷”技術.

②以強迫行為為突出表現的治療:以強迫行為或儀式動作為突出表現的強迫癥患者可選擇反應預防暴露治療.如患者因“我的手是臟的”的想法而頻繁洗手,或者因“自己的房子會被燒掉”的想法或想象而反復檢查電器或煤氣用具.

逐級暴露和反應預防的治療策略是讓使患者暴露於害怕情境,激發起焦慮或不安,然後讓患者自願忍住不表現出儀式動作或強迫行為.

首先是幫助患者制訂逐步、有系統進行暴露的計劃.對於每個儀式動作,要求患者對引起焦慮並導致儀式動作的活動或情境列出清單.然後根據如果不實施特定的儀式動作,評定在每個活動或情境中引起的焦慮或不安的大小,然後按引起焦慮的程度從小到大把這些活動或情境依次排列出來.清單中的第1步任務是一項有輕度焦慮,但不是太困難的活動.清單中最後一級任務是患者想象中最困難的情境.

在實施逐級暴露治療時,遵循有計劃安排目標的原則是有幫助的.最好在強迫思維癥狀自然出現時進行暴露治療.反復清洗和檢查的行為通常在傢中和工作中發生.因此,暴露訓練通常是在治療中討論,在傢中進行實踐.需盡可能地延長暴露時間(45min～2h)以保證有足夠的時間使焦慮或不安減輕,而不需要做儀式動作(強迫行為).

③森田療法:尤其是對強迫觀念有較好療效,病人對治療精神領悟越深,遠期療效越好.

4.精神外科治療對極少數慢性強迫癥患者,藥物治療和心理治療失敗,癥狀嚴重,而患者又處於極度痛苦之中,在患者和其親屬的要求下,可以考慮手術治療.手術方式常用的有4種:扣帶回切除術(cingulectomy)、囊切開術(capsulotomy)、邊緣白質切斷術(limbicleucotomy)和尾核下神經束切斷術(subcaudatetractotomy),其療效相近.手術對減輕焦慮和痛苦有效,但不一定會消除強迫癥狀.

2、預後

通常在青少年發病,約1/3的病例首次起病於10～15歲者;75%的患者起病於30歲前.也有在童年期起病的.男孩患病率約為女孩的3倍.大多數病例起病緩慢,無明顯誘因,病程遷延.就診時病程往往已數年之久.54%～61%的病例逐漸發展;24%～33%的病例呈波動病程;11%～14%的病例有完全緩解的間歇期(Black,1974).常有中度及重度社會功能障礙.藥物治療使本病的預後有所改善.一些報告指出:起病年齡早、病程長、強迫行為頻繁出現,伴有人格障礙者藥物治療效果不佳.

二、中醫

1、辨證論治

(1)心虛膽怯

主證:經常出現不恰當或不必要的想法,並引起緊張不安,又無法擺脫,伴心悸,驚惕易恐,坐臥不安,少寐多夢,舌苔薄白或如常,脈動數或虛弦.

(2)陰虛火旺

主證:強迫意向比較明顯,如有從高處向下跳的想法,煩躁少寐,口幹咽燥,頭暈目眩,手足心熱,嚴重者有潮熱盜汗,或耳鳴,腰酸背痛,舌質紅,少苔,或無苔,脈細數.

(3)氣血兩虛

主證:強迫癥壯以強迫觀念為主,遷延不愈,時作時止,病程較長,伴面色蒼白,頭暈目眩,體倦法力,氣短聲低,舌質淡,苔白,脈細弱.

(4)心陽不振

主證:以強迫性動作為主,如強迫性計數、強迫性洗手等癥.伴有面色蒼白,形寒肢冷,胸悶氣短,動則尤甚,舌質淡,苔白,脈虛弱或沉細無力.

(5)水氣凌心

主證:強迫癥狀,無法自我控制,多為強迫性念頭,伴心悸,渴不欲飲,小便短少,偶有下肢浮腫,形寒肢冷,伴有眩暈,舌淡苔滑,脈弦滑或沉細面滑.