小兒淹溺

小兒淹溺治療

就診科室:其他科室急診科

治療方式:藥物治療支持性治療

治療周期:1個月

治愈率:40%

常用藥品:呋塞米片氯化鈉註射液

治療費用:根據不同醫院,收費標準不一致,市三甲醫院約(3000--8000元)

(一)治療

1.入院前現場急救

由於病人的預後直接與復蘇的時間和效率有關,救護者須首先搜尋和找到淹溺者,將其救上岸,對心跳呼吸停止者在現場進行心肺復蘇.有報道入院前幹預者預後較好,有效的入院前復蘇可使32%心搏驟停患者恢復.淹溺9min以上和復蘇時間超過25min者提示預後不良.除已明確死亡1h以上者,其餘均應進行心肺復蘇,並設法通知救護站.

無復蘇經驗者可電話求助救護站,在電話指導下進行復蘇.懷疑頸部損傷者,可將其頭部放正,並使頸部制動.對於已昏迷者可按常規進行心肺復蘇,首先保持氣道通暢,然後給予呼吸和心臟復蘇.可邊行倒水邊行人工呼吸.倒水可用雙手抱住小兒腹部方法,使其腰背向上,頭腳下垂,使水自呼吸道自然流出,搶救者同時將淹溺者的兩手臂不斷抖動促使積水外流.如氣道存在梗阻可采用提頦壓腭(頸椎損傷者忌)方法.如仍無效應考慮存在異物梗阻,可采用Heimlich法按壓腹部.心肺復蘇或氣管插管中病人出現嘔吐可壓迫環狀軟骨(Sellick法)防止異物誤吸入氣道內.復蘇時人工呼吸和心臟按壓應同時進行.

如獲救援,應盡可能及早給予以下處理:吸氧;對低體溫者擦幹皮膚,以幹衣包裹和取暖,並註意心律失常;及早放置周圍靜脈通路,對低血壓者給予輸液20ml/kg;所有淹溺者在得到初步處理後,均應送醫院作進一步觀察和治療.如轉運路途較遠時,在下列情況下應予氣管插管:

①患兒昏迷,為保護氣道防止誤吸;

②經一般處理不能維持氣道通暢;

③轉運路途和時間較長,需保證穩定的開放氣道;

④低體溫者.

2.醫院內處理

(1)病人安置:不論病人存在輕度發紺,還是伴有呼吸急促、呼吸窘迫、兩肺喘鳴及?音、循環不良、心動過速、意識障礙等,均應送觀察室進行監護.收治ICU指征為:體溫低於32℃;昏迷;持續內環境紊亂;需氣管插管或CPAIP;心血管功能不穩定;癥狀體征急劇惡化.如本處無ICU監護條件,應考慮轉院治療.文獻報道淹溺者中5%患者在數小時後可再次出現病情惡化(稱為secondarydrowning),淡水淹溺的發作時間約為4h,海水淹溺約為36h.因此,在初步搶救成功後4～6h,應常規巡視病人,及時瞭解病情變化.

(2)呼吸支持:對入院時存在呼吸急促者均給予鼻導管或面罩吸氧.如無改善,可采用鼻塞或面罩式CPAP法及提高吸入氧濃度.CPAP開始的壓力可設定在5cmH2O左右,以後可增加2～5cmH2O,直至脈搏氧飽和度滿意為止.對於自主呼吸較弱或呼吸停止、呼吸費力、不能穩定維持氣道開放、需氣道保護預防誤吸、神經系統狀況嚴重及存在低氧血癥和二氧化碳瀦留者均應考慮給予氣管插管和機械通氣.通氣效果可結合臨床表現和血氣分析進行判定.

對支氣管痙攣者可采用支氣管舒張劑,如沙丁胺醇(舒喘靈)溶液霧化吸入.亦有報道采用肺表面活性物質進行治療.但目前尚無證據表明應用腎上腺皮質激素和應用抗生素與呼吸復蘇成功率之間存在相關關系.

(3)糾正低血壓、維持心功能:淹溺後引起休克特點為低心臟收縮力,高循環阻力和肺血管阻力;其原因為心臟存在缺血缺氧病變、體內酸中毒、中樞神經嚴重損傷、低體溫、外傷性失血或血液分佈異常以及頸椎損傷等.對於低血壓者可給予生理鹽水或林格液10～20ml/kg,1～2次,並以10ml/(kg·h)速度維持.觀察血壓和循環情況.如休克持續存在,可考慮放置中心靜脈導管和肺動脈導管進行壓力監測,指導補液.如補充血容量數小時後血壓仍較低,則應給予升血壓藥物(如多巴胺)維持,並可給予多巴酚丁胺5～20μg/(kg·min)靜脈維持增強心肌收縮功能.對出現心律失常者應註意鑒別和及時糾正.

(4)處理低溫:低體溫可影響病人對復蘇治療的反應.當患者體溫低於32℃時,應盡快給予復溫治療,使其體溫回升至32℃以上.但對於腦死亡者,由於腦內體溫調節功能喪失,復溫治療效果通常很差.

(5)緩解腦水腫:淹溺後產生嚴重神經系統損傷的發生率可達40%以上,目前在淹溺搶救方面特別強調註意腦復蘇和維持正常顱內壓.有資料顯示顱內壓增高與病死率有關.當病人顱內壓超過20mmHg、腦灌註壓低於50mmHg時,大多數病人最終導致死亡.對有顱內高壓癥狀者可選用呋塞米1mg/kg靜註以及甘露醇0.5g/kg靜滴30min,每3～4小時輸註1次,治療中註意用藥後的癥狀反跳現象.積極控制驚厥亦有利於防止腦水腫和腦損害的進一步加重,對出現抽搐者可選用地西泮0.3mg/kg,靜註,或苯妥英鈉10～20mg/kg緩慢靜註.

(6)其他治療:酌情選用抗生素;糾正水電解質和酸堿平衡紊亂;積極治療淹溺並發癥(如溶血、急性腎功能衰竭等).腹脹者予放置胃管抽吸或持續胃腸吸引減壓和監測胃內容物,防止反流後誤吸.病情較重及尿瀦留者應放置導尿管監測尿量;對於污水、氨水等淹溺時,應用清水沖洗和保護五官、清理呼吸道污物.

(二)預後

病人的預後很大程度上取決於神經系統缺氧後的受損程度.文獻報道存在下列一些因素提示預後不良:年齡低於3歲,淹溺時間超過5min,心肺復蘇開始時間超過10min;出現驚厥、瞳孔擴大固定、昏迷、去大腦強直;非低溫狀態仍需持續心肺復蘇;Glasgow評分低於5分;pH<7.10;血糖>10mmol/L.

小兒淹溺飲食

飲食方面要做到規律、合理,即以高蛋白、高維生素食物為主.選擇營養價值高的植物或動物蛋白,如牛奶、蛋類、魚類、瘦肉、各種豆制品等.

小兒淹溺並發癥

部分患兒可繼發出現吸入性肺炎,呼吸衰竭,ARDS,缺血缺氧性腦病,溶血,心律失常,休克,急性腎功能衰竭及DIC等,其中溶血,外傷引起的血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿可誘發急性腎功能衰竭;顯著水,電解質紊亂多見於特殊液體(如海水)淹溺,或液體大量吞入等.