脊椎結核

脊椎結核治療

支持治療

結核多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥.全身狀況好壞與病灶好轉或惡化有密切關系.休息和營養作為改善全身情況的一個重要步驟是治療結核所不可缺少的.休息使機體代謝作用降低,消耗減少,體溫下降,體重增加,有利於體力恢復.因此,患者要有足夠的休息和睡眠.同時改善營養狀況也很重要.積極補充營養,給予可口、易消化、富於營養的食物.營養狀況較差的可補給魚肝油,維生素B、C等.貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等.嚴重貧血的患者可間斷輸血,每周1～2次,每次100～200ml.肝功能不好的需進行保肝治療.合並感染的可給廣譜抗生素,或根據藥物敏感試驗給敏感藥物.對截癱患者應加強護理,預防褥瘡,並防止肺部感染和泌尿系感染.

局部制動

局部制動可以使脊柱結核病灶部位得到充分休息,減輕疼痛,為病變部位的組織修復、愈合創造一個穩定的局部力學環境,是常用的術前、術後輔助治療方法.以往主要以石膏固定為主,目前又被高分子熱塑性支具取代的趨勢.

抗結核化療

抗結核藥物的化學治療對於結核病的控制起著決定性的作用.結核化學治療的原則是早期、規律、全程、適量、聯合.早期,即對所有檢出和確診患者均應立即給予化學治療.有些患者在不能排除結核感染情況下也可采取抗癆藥物診斷性治療.

早期化學治療有利於迅速發揮早期殺菌作用,促使病變吸收和減少傳染性.規律,即嚴格遵照醫囑要求規律用藥,不漏服,不停藥,以避免耐藥性的產生.全程,即保證完成規定的治療期是提高治愈率和減少復發率的重要措施.適量,即嚴格遵照適當的藥物劑量用藥,藥物劑量過低不能達到有效的血濃度,影響療效和易產生耐藥性,劑量過大易發生藥物毒副反應.聯合,即同時采用多種抗結核藥物治療,可提高療效,同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產生.

一、一線抗結核藥物:

1.異煙肼(INH):具有最強的早期殺菌作用,預防藥物產生耐藥性最好.口服吸收快,易滲入胸腔、腹腔,腦脊液和關節液中,且能滲入細胞內,故亦能殺滅細胞內的結核桿菌.成人每天用量300mg,分3次服用.小兒用量,每天每kg體重10～20mg.異煙肼對肝功能有損害,還有引起神經炎及精神癥狀,服用期間註意定期檢查肝功能,大量服用可加服維生B6.

2.利福平(RFP):滅菌作用最強.口服後經腸道吸收,在血液中能較長時間維持高濃度,能通過血腦屏障進入腦脊液.利福平對結核病的治療效果較好.成人劑量為每天450～600mg,可於清晨空腹服用,亦可分兩次服用.兒童一般用量為每日每千克體重20mg.利福平有肝功能損害,胃腸道反應,皮膚反應,流感樣反應等副作用.故肝功能有嚴重損害及膽道有梗阻的患者忌用,老年人、兒童、營養不良者慎用.

3.吡嗪酰胺(PZA):具有對酸性環境中細胞內結核菌群的特殊的滅菌作用.PZA和RFP聯合則具有最強的滅菌作用.成人每天用量1～1.5g,分2～3次口服.中毒作用為肝功能損害,並能引起關節疼痛.

4.乙胺下醇(EMB):抗結核作用較強,可彌漫到人體各組織中.成人用量為每天750mg,一次服完以便獲得高峰血濃度.副作用有視力障礙.當早期出現色覺障礙時即應停藥.

5.鏈黴素(SM):屬抑菌藥,僅對細胞外的結核桿菌有殺滅作用.口服不易吸收,肌肉註射可以滲入到各種組織中,但不能或很少通過血腦屏障.長期服用可有聽神經損害和腎功能損害,註意定期檢查腎功能.成人使用劑量,每天1g,分兩次肌註.兒童用量為每天15～30mg/kg體重.

二、二線抗結核藥物:

丁胺卡那黴素、卷曲黴素、卡那黴素、環絲氨酸、乙硫異煙胺和對氨柳酸等.根據患者情況選擇不同用藥方案.

1、對於耐藥的患者或者復治的患者治療是比較困難的,根據結核桿菌培養加藥敏的結果選擇方案.如果一線抗結核有兩種以上耐藥的,可在一線藥物基礎上加上一種或兩種以上的二線藥物.

2、對於合並其他疾病的患者,根據其耐受程度不同用藥方法也不同,(比如,有些患者初次應用抗結核藥,在多種抗結核藥聯合應用的情況下會導致肝功能急劇下降,可根據肝功能損傷的程度選擇性的用藥,也可暫停抗結核藥物,待肝功恢復正常再把抗結核藥物逐漸增加的正常用量,必要時更換或替換抗癆藥物,讓肝臟有一個適應過程;如合並有貧血,在糾正貧血的基礎上加強自身免疫治療,再加強抗癆治療;合並腎功能不全的在保護腎功的基礎上選擇性用藥等).

3、對於年輕的患者,沒有合並其他疾患的可用傳統方案,對於年老體弱或者兒童可選用副作用較小的藥物.

4、根據患病的部位和性質來決定化療時間的長短.

微創療法

經過單純藥物治療:臨床癥狀不緩解並且椎管沒有壓迫的活動期脊柱結核.符合上述條件的患者都可以接受微創治療,微創治療觀點認為脊柱結核與脊柱腫瘤不同,脊柱結核不需要徹底切除、不需要病灶清除.病灶內和流註膿腫內可以放置各種引流物.除增加口服藥物劑量外,利用微創的方法,可以提高病灶內的藥物濃度,並且沒有明顯的毒副作用.不融合,也可以實施內固定治療,單純固定是治療脊柱結核的一種方法.從微創的角度出發,急性期需要做椎管減壓的主要是出現脊髓壓迫的患者.畸形等問題可以待到二期進行處理.

微創的方法:

1.局部麻醉CT引導下病灶穿刺、置管、引流、局部化療.單純藥物治療無效的活動期脊柱結核患者中,75-?80%的患者經過單純微創手術的方法可以獲得痊愈.餘下20-25%的患者多可以通過其他微創方法治愈.穩定期脊柱結核就診的患者,多需要接受開放矯形手術.

2.脊髓壓迫癥狀不緩解或加重、就診時即出現瞭脊髓壓迫癥狀和無法耐受長期臥床的患者可以行微創內固定手術治療:(1)經椎板間孔椎管減壓,適應於有椎管內壓迫的病例;(2)經椎板間孔椎管減壓+椎弓根釘內固定,適用於有椎管內壓迫,需要早期下地的患者.

傳統手術療法

常用手術有四種類型:

1.切開排膿:傳統觀點認為寒性膿腫廣泛流註致患者出現繼發性感染,全身中毒癥狀明顯,不能耐受病灶清除術時可做切開排膿挽救生命.寒性膿腫被切開後,全身中毒癥狀可望得到控制,但切口不易愈合.

2.病灶清除術:20世紀40～50年代起,由於抗結核藥物的成功合成和提取,為實施病灶清除術提供瞭條件.有前路和後路手術兩種.後路手術通常用於胸椎結核,從寒性膿腫明顯的一側入路.患者取側臥位,手術側向上.做棘突旁切口,推開骶棘肌,顯露病變脊椎的一側肋橫突,按病變范圍需切除1～3個肋橫突及部分肋骨頭.推開胸膜,進入病灶做徹底的清創術,可以清除膿液、結核性肉芽組織、幹酪樣壞死物質和死骨.應該掏盡椎間隙內一切病變組織,直至進入對側寒性膿腫.頸椎結核則多從前路進行病灶清除術,術後予以石膏固定3～4個月,復查後酌情拆除石膏或繼續固定.

3.後路脊柱融合術:這是古老的手術,現已很少使用.那麼後路椎弓根螺釘系統與前路病灶清除術聯合應用是否可取呢?聯合手術可以加強脊柱穩定性,並可使患者早期下床活動,不必用石膏背心固定;但必須考慮到手術創傷大的問題,如果脊柱結核病例久臥病床,一般情況比較差,則不能耐受此聯合手術.

4.矯形手術:主要是糾正脊柱後凸畸形.已有臨床報道對陳舊性胸椎結核有後凸畸形者采用Halo牽引,再施行脊柱矯形並後路安放內固定物取得成功.

脊椎結核飲食

1.羊髓生地羹

[組成]羊脊髓、蜂蜜各50克,生地10克,熟羊脂油15克,黃酒25克,生薑絲、精鹽各少許.

[制法]先將羊脊髓、生地一同放入鍋內,加水煮湯至熟透,撈去藥渣,再加入熟羊脂油、精鹽、生薑絲、黃酒、蜂蜜等,加熱至沸即成.

適應癥]滋陰清熱,止咳化痰.適用於肺結核之低熱、咳嗽、咳痰等癥.

[用法]一頓或分頓食用.

2.銀耳鴿蛋羹

[組成]銀耳2克,冰糖20克,鴿蛋1個.

[制法]先將銀耳用清水浸泡20分鐘後揉碎,加水400克,用武火煮沸後加入冰糖,文火燉爛;然後將鴿蛋打開,用文火蒸3分鐘,再放入燉爛的銀耳羹中,煮沸即成.

[適應癥]養陰潤肺,益胃生津.適用於肺結核幹咳.

[用法]飲湯吃銀耳和鴿蛋.

3.胡蘿卜蜂蜜湯

[組成]胡蘿卜1000克,蜂蜜100克,明礬3克.

[制法]將胡蘿卜洗凈切片,加水350克,煮沸20分鐘,去渣取汁,加入蜂蜜、明礬,攪勻,再煮沸片刻即成.

適應癥]祛痰止咳.適用於咳嗽痰白、肺結核咳血等癥.

[用法] 日服3次,每次服50克.

脊椎結核並發癥

    脊柱結核並發截癱最常見的並發癥.
(一)脊柱結核截癱前的前兆:
1.感覺障礙:如患者訴說有從後背向前胸或是腹部的束帶樣緊縮感,或是有蟻爬、麻木、冷人刺激異常的感覺.
2.運動障礙:自覺行走笨拙,挪腳步時不聽使喚,雙下肢發僵,發硬、顫抖、或發軟無力、易於跌倒等.
3.括約肌功能障礙:主要是膀胱和直腸括約肌的障礙,表現為無力、失禁等.
4.植物神經功能紊亂:如表現為病變椎體下的皮膚幹燥、無汗、皮膚溫度低,用手觸摸正常椎體或是病變椎所支配的神經上下、左右的范圍有熱冷分明的感覺.
(二)脊椎結椎合並截癱的約有10-20%,應貫徹預防為主的方針,主要措施為脊柱結核活動期堅持不負重,堅持臥床和抗癆藥物治療等.如已發生截癱,應早期積極治療,大多可以取得良好的恢復.如失去時機,後果是嚴重的.如已有部分癱瘓,一般多先行非手術治療,按截癱護理,絕對臥床,進行抗結核藥物治療,改善全身情況,爭取最好的恢復;如1～2月後不見恢復,應盡早手術解除張力,如截癱發展很快,甚至完全截癱,應盡快手術,不宜等待.在頸椎結核合並截癱,或有寒性膿腫,應早行手術,可在頸部前側作切口,在胸鎖乳突肌前側與頸總動脈頸內靜脈之間(或在頸動脈鞘之前)進入,顯露和清除病灶,必要時一次處理兩側.在胸椎手術多采用肋骨橫突切除病灶清除術,或行椎前外側前灶清除減壓術,待截癱恢復,一般情況好轉後,再作脊椎融合術,使脊椎穩定.
其次結核桿菌流註或傳播到其他部位引起的其他部位結核桿菌感染發病,如結核性胸膜炎、膿胸、結核性腦膜炎等等也是其常見並發癥.