急性腎小管壞死

急性腎小管壞死

急性腎小管壞死百科

急性腎小管壞死(acutetubularmecrosis,ATN)是急腎衰最常見的類型,約占75%～80%.它是由於各種病因引起腎缺血及/或腎毒性損害導致腎功能急驟,進行性減退而出現的臨床綜合征.

急性腎小管壞死

急性腎小管壞死病因

病因學

急性腎小管壞死的主要病因傳統上分為急性腎缺血和急性腎毒性損害等兩大類,但血管內溶血和某些感染引起者亦不少見,有時腎缺血和腎毒性因素可同時存在.

(一)急性腎缺血急性腎缺血是ATN最常見的類型,它部分是由於前述腎前性因素持續作用和發展,造成較長時間腎缺血,缺氧而引起ATN,胸,腹部大手術中或手術後大量出血或輸血,各種原因休克與休克糾正後,體外循環心臟復跳,同種腎移植恢復腎血液循環和心臟復蘇等都屬於腎缺血再灌註的病況,故一般說來缺血型急腎衰較其他類型ATN為嚴重,腎功能恢復所需時間也較長.

(二)急性腎毒性損害腎毒性損害主要為外源性腎毒性,如藥物,重金屬和化學毒物及生物毒等.

藥物腎毒性損害目前發病率有升高趨勢,分別占總急腎衰發病率的11%和內科病因急腎衰的17.1%,引起ATN的常見藥物為氨基糖甙類抗菌素如慶大黴素,卡那和丁胺卡那黴素,多粘菌素B,妥佈黴素,磺胺類藥物,二性黴素,環孢菌素A和順帕等.

毒物腎毒性損害⑴重金屬類腎毒物:如汞,鎘,砷,鈾,鉻,鋰,鉍,鉛和鉑等；⑵工業毒物:如氰化物,四氯化碳,甲醇,甲苯,乙烯二醇和氯仿等；⑶殺菌消毒劑:如甲酚,間苯二酚,甲醛等；⑷殺蟲劑及除草劑:如有機磷,百草等,這類毒物中毒應註意早期采取清除體內毒物的措施.

生物毒素有青魚膽,蛇咬傷,毒蕈,蜂毒等,這類毒素中毒常易引起多臟器衰竭,常同時損害肺,腎,肝及心功能等,在急救時應註意維持各主要臟器功能.

造影劑腎損傷原有腎功能損害,糖尿病,老年患者,血容量不足,高尿酸血癥和多發性骨髓瘤等情況存在時易發生急性腎功能損傷.

(三)傳染性疾病如流行性出血熱,鉤端螺旋體病等引起ATN,其中以出血熱最為常見,占急腎衰總發病率的18.6%和內科病因的29%,出血熱的病理基礎是全身小血管出血性損害,重型者死亡率甚高,應強調早期診斷及早期施行透析治療.

(四)急性溶血及血管內溶血不相配合的異型輸血,各種體外循環造成的紅細胞破壞,免疫性疾病引起溶血貧血危象,各種原因血紅蛋白尿,瘧疾流行區的黑尿熱,惡性瘧疾及抗瘧藥物如伯氨喹啉及奎寧等引起的溶血,擠壓,創傷和非創傷橫紋肌裂解引起大量肌紅蛋白沉積腎小管,造成與溶血相似的腎臟損害.

發病機理

急性腎小管壞死的發病機理是多環節的,腎血流動力學改變和急性腎小管損害等為主要因素,茲將各種學說要點分述如下:

(一)腎血流動力學改變腎血流動力學改變在ATN早期已起主導作用,且常常是始動因素,在出血性休克或嚴重血容量不足時,由於神經和體液的調節,全身血液重新分配,腎動脈收縮,腎血流量可明顯減少,腎灌註壓力降低和腎小球入球小動脈明顯收縮,造成腎皮質缺血和ATN的發生,有時在大出血引起急性缺血性ATN的早期,雖經迅速補充血容量,腎血流量恢復,但腎小球濾過率,GFR仍不恢復,說明在ATN早期,就存在腎內血流動力學改變和腎血流分佈異常,這些腎血流動力學異常的病理生理基礎考慮與下列各因素有關.

腎神經的作用腎交感神經纖維廣泛分佈於腎血管及腎小球旁體,腎上腺素能活性增強引起腎血管收縮,導致腎血流量與GFR降低,在缺血型ATN時刺激腎神經後所引起腎血管收縮程度遠超過對正常動物的刺激,說明ATN時血管對腎神經刺激的敏感性增加,但此種增強反應可被鈣通道阻斷劑所抑制,提示腎神經刺激所出現的腎血管收縮是與腎血管平滑肌鈣活性改變有關,但臨床上觀察到在無神經支配的腎臟,如同種異體腎移植恢復腎血供後發生缺血型ATN的發生率可高達30%,又不支持腎神經在ATN的發生中的主導作用.

腎組織內腎素-血管緊張素的作用腎組織內有完整的腎素-血管緊張素系統,缺血性ATN時,腎血循環徑路改變多認為與腎組織內腎素-血管緊張素系統的激活,導致入球小動脈強烈收縮有關,但抑制腎素活性和拮抗血管緊張素Ⅱ仍可發生ATN,說明腎素-血管緊張素系統並非是ATN決定性因素.

腎內前列腺素的作用腎內前列腺素特別是前列腺環素PGI2在腎皮質合成,有顯著擴張血管作用,它可增加腎血流量和GFR,並有利鈉和對抗抗利尿激素對集合管對水的重吸收作用,起到利尿的作用,已證實在ATN時血中及腎組織內PGI2明顯減少；現已證明腎內PGI2有防止缺血性ATN的發生,前列腺素拮抗劑消炎痛則可加速缺血性腎損害,此外在腎缺血時,腎皮質合成血栓素增加,亦促使腎血管收縮,但目前尚無證據說明前列腺素在ATN中起到主導作用.

內皮細胞源性收縮及舒張因子在ATN中的作用多年來不少學者強調血管內皮源性收縮因子病理性分泌增多以及血管內皮源性舒張因子如氧化氮(NO)釋放障礙對ATN血流動力學改變起重要作用,他們發現ATN早期腎血流量減少,不是由於腎素-血管緊張素的作用所致,而是腎缺血,缺氧時,血管內皮細胞釋放較多內皮素(實驗中發現低濃度內皮素可使腎血管強烈並持續收縮,腎小血管阻力增加,導致GFR下降或停止,腎小球毛細血管和系膜細胞,真小血管有高密集的內皮素受體,實驗性腎血管內持續註射內皮素也可引起腎血管明顯收縮),後者引起腎入球和出球小動脈收縮阻力升高,且以入球小動脈阻力增加更為明顯,故腎血流和GFR平行下降,但有時患者血清內皮素濃度增加十多倍,臨床上不發生ATN,正常血管內皮尚能釋放舒張因子,協同調節血流量以維持血循環,對腎臟則有增加血流量,降低入球與出球小動脈阻力的作用,ATN早期血管內皮舒張因子的釋放即有障礙,缺血再灌註後氧自由基增多亦影響舒張因子的釋放,在此情況下對腎血流動力學改變可能較為突出,目前認為內皮細胞收縮與舒張因子調節失衡可能對某些類型ATN的發生和發展起重要作用.

腎髓質瘀血在缺血型ATN模型中尚觀察到腎髓質外區和皮質內區受損最為明顯,且腎髓質瘀血程度與ATN損害程度明顯相關,髓質瘀血缺氧首先影響袢升支粗段腎小管細胞血供,由於袢升支粗段是一高耗能區,對缺氧異常敏感,缺氧的小管細胞對主動重吸收氯化鈉能力降低,袢升支粗段損傷可使T-H糖蛋白易在粗段中沉積,引起遠端小管腔阻塞及管腔液外溢,故認為缺血性ATN時髓質瘀血也是重要發病因素.

(二)腎缺血-丙灌註細胞損傷機理腎組織在急性缺血,缺氧後恢復血供,如休克糾正後,大出血輸血後,體外循環或心臟復蘇恢復後,移植腎血循環恢復後,產生大量氧自由基,缺氧時能量分解多於合成,三磷酸腺苷分解產物次黃嘌呤聚集,在黃嘌呤氧化酶作用下產生大量黃嘌呤,繼而氧自由基產生增多,腎組織細胞膜富含脂類物質,如多價不飽和脂肪酸,後者與自由基有高度親和作用,產生多種脂質過氧化物,後者可使細胞膜上多價不飽和脂肪酸與蛋白質比例失調,致使細胞膜上多價不飽和脂肪酸與蛋白質比例失調,致使細胞膜液體流動性和通透性發生改變,從而使功能障礙,各種酶活性降低,毛細血管通透性明顯增加,滲出增多導致細胞和間質水腫等,自由基等損傷細胞膜又使大量細胞外鈣離子進入細胞內,使細胞內鈣離子增多,細胞死亡,此外,腎缺血時皮質線粒體功能明顯降低,也使三磷酸腺苷合成減少,使細胞膜上依賴三磷酸腺苷能量的離子轉運功能降低,細胞內鈣離子聚積,後者又刺激線粒體對鈣離子的攝取增加,線粒體內鈣含量過高而導致細胞死亡,用鈣離子拮抗劑可預防細胞內鈣濃度增加,從而預防ATN的發生.

(三)急性腎小管損害學說嚴重擠壓傷和急性毒物中毒,如氯化汞,砷等引起的ATN病理變化中以腎小管細胞脫落,壞死等急性損害及腎間質水腫等為主要改變,而腎小球和腎血管改變相對較輕或缺如,說明ATN主要發病機理是由於腎小管原發性損害引起GFR降低或停止,1975年Thurar等認為ATN時GFR下降是由於腎小管急性損害引起小管-小球反饋機理所致,近幾年不少學者又提出腎小管上皮細胞粘附因子和多肽生長因子在ATN發生,發展和腎小管修復中的重要作用.

腎小管阻塞學說毒素等可直接損害腎小管上皮細胞,其病變均勻分佈,以近端小管為主,壞死的腎小管上皮細胞及脫落上皮細胞和微絨毛碎屑,細胞管型或血紅蛋白,肌紅蛋白等阻塞腎小管,導致阻塞部近端小管腔內壓升高,繼使腎小球囊內壓力升高,當後者壓力與膠體滲透壓之和接近或等於腎小球毛細管內壓時,遂引起腎小球濾過停止,實驗證明腎缺血或腎毒性引起亞致死性腎小管損傷中,主要表現為近端小管刷狀緣脫落,細胞腫脹和空泡變性等,腎小管上皮細胞(TEC)從基膜上脫落,使腎小管基膜上出現缺損/剝脫區,但脫落的TEC多數形態完整並有存活能力,同樣有兔缺血性和中毒性腎損害模型中,尿液中TEC數也明顯增多,說明ATN時TEC會發生脫落,且有相當數量的TEC並未死亡,研究表明TEC從基膜上脫落,是由於腎小管細胞粘附力發生改變,已知腎小管上皮細胞粘附分子傢族中以整合素對ATN的發生影響最大,整合素能介導細胞與細胞和細胞與基質的粘附,並維持腎小管結構的完整性,在TEC損傷中細胞粘附性的變化表現在:

①細胞骨架的改變,尤其是肌動蛋白微絲成份對TEC與細胞,細胞與基質間的粘附具有重要作用,在腎小管上皮損傷時,細胞骨架成份發生改變,導致TEC從基膜上脫落.

②整合素的變化,缺血再灌註損傷可引起明顯的整合素重分佈異常,特別在小管結構未受損傷區域,小管上皮失去整合素的極性分佈,提示再灌註可引起細胞粘附性改變,整合素在損傷細胞表面的過度表達可能增高小管腔中細胞與細胞的粘附,促進阻塞小管腔的細胞團塊形成.

③基質蛋白的變化,1991年Lin和Walker報告實驗動物鉗夾腎蒂後30～40分鐘,免疫熒光半定量分析可見層粘蛋白有一度性降低,缺血性損傷後3～4天皮質和皮髓質交界處層粘蛋白增加,膠粘蛋白(tenasein)和纖維連接蛋白在缺血後1～2天開始增加,第5天達高峰,Ⅳ型膠原染色無變化,這些研究表明缺血性損傷早期有基質成分的明顯改變,這些改變會影響TEC的粘附性,可能與TEC的脫落和損傷後的修復有關,總之,對TEC粘附機制以及疾病狀態下TEC粘附性改變的研究目前尚處於初級階段,一旦這些作用過程被闡明,必將對ATN發病機理的研究發生重大影響,對上皮細胞脫落機制的理解有助於從根本上探尋防止脫落和增強修復的方法,維護上皮系統功能的完整性,減輕病理損傷.

返漏學說指腎小管上皮損傷後壞死,脫落,腎小管壁出現缺損和剝脫區,小管管腔可與腎間質直接相通,致使小管腔中原尿液返流擴散到腎間質,引起腎間質水腫,壓迫腎單位,加重腎缺血,使GFR更降低,但Donohoe等在實驗性ATN中觀察到僅在嚴重腎小管壞死時才遇到腎小管原液有反漏現象,其他實驗也證明腎血流量與GFR下降可先於腎小管液回漏,說明後者不是ATN起病始動因素,但ATN時腎間質水腫程度嚴重是疾病發展一個重要因素.

管-球反饋機制缺血,腎毒性等因素引起急性腎小管損傷,致使該段腎小管重吸收鈉,氯等明顯減少,管腔內鈉,氯濃度增加,經遠端小管時致密斑感應使入球小動脈分泌腎素增多,繼之血管緊張素Ⅰ,Ⅱ增加,使入球小動脈和腎血管收縮,腎血管阻力增加,GFR明顯下降,此外,腎小管血供明顯減少,使腎內前列腺環素釋放到皮質內減少,腎血流量與GFR更進一步降低.

彌散性血管內凝血(DIC)敗血癥,嚴重感染,流行性出血熱,休克,產後出血,胰腺炎和燒傷等原因引起ATN,常有彌漫性微血管損害,血小板和纖維蛋白沉積在損傷的腎血管內膜,引起血管阻塞或血流不暢,紅細胞流經受損的血管時易發生變形,破碎,溶解,導致微血管內溶血,血小板凝集性增加和血管痙攣收縮尚可能因腎缺血時前列腺環素減少有關,上述各種病因常易激活凝血途徑並抑制纖維蛋白溶解,造成微血管血栓形成,一般認為DIC是一種危重情況,它可作為ATN的成因,但也可在ATN病程進展中出現,可造成或加重雙側腎皮質壞死,在無並發癥的ATN中罕見DIC發生,因此DIC不能作為ATN的普遍發病機理.

年代起ATN的發病機理研究取得豐碩進展,但迄今尚難以一個學說來解釋ATN全部現象,可能不同病因,不同的腎小管病理損害類型,可能有其共同的始動機制和持續發展因素,且各學說之間是相互聯系的和交錯發生的,目前對ATN發病機理的各環節的深入認識和瞭解,對早期防治有積極的指導意義.

急性腎小管壞死

急性腎小管壞死癥狀

先驅癥狀可歷數小時或1～2天後出現典型的急性腎衰表現,按尿量可分為兩型:少尿-無尿型和多尿型.

(一)少尿-無尿型急性腎衰,占大多數,少尿指每日尿量少於400ml,無尿指每日尿量少於50ml,完全無尿者應考慮有尿路梗阻,少尿型的病程可分為三期:少尿期,多尿期,功能恢復期.

少尿期:通常在原發病發生後一天內即可出現少尿,亦有尿量漸減者,少尿期平均每日尿量約在150ml,但在開始的1～2天,可能低於此值,這時由於腎小球濾過率驟然下降,體內水,電解質,有機酸和代謝廢物排出障礙,其主要臨床表現如下.

(1)尿毒癥:患者食欲不振,惡心,嘔吐,腹瀉,貧血,尿毒癥腦病如嗜睡,昏迷,抽搐等.

(2)電解質及酸堿平衡紊亂.

(3)水平衡失調.

多尿期:患者渡過少尿期後,尿量超過400ml/d即進入多尿期,這是腎功能開始恢復的信號,隨著病程的發展,尿量可逐日成倍地增加,通常可達4000～6000ml/d,多尿期開始時,由於腎小球濾過率仍低,且由於氮質分解代謝增加,患者血肌酐和尿素氮並不下降,而且可繼續增高,當腎小球濾過率增加時,這些指標可迅速下降,但不是很快地恢復到正常水平,當血尿素氮降到正常時,也隻是意味著30%的腎功能得以恢復.

恢復期:由於大量損耗,患者多軟弱無力,消瘦,肌肉萎縮,多於半年內體力恢復.

(二)非少尿型急性腎衰,此型急性腎衰病人腎小管回吸收能力受損,遠較腎小球濾過率降低為甚,因小球濾過液不能被小管大量回吸收,結果尿量反而增多或接近正常,但由於腎小球濾過率實際上是降低的,所以尿素氮等代謝產物仍然積儲在體內,產生氮質血癥以至尿毒癥.

急性腎小管壞死

急性腎小管壞死檢查

(一)血象檢查瞭解有貧血及其程度,以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象,觀察紅細胞形態有無變形,破碎紅細胞,有核紅細胞,網織紅細胞增多及/或血紅蛋白血癥等提示溶血性貧血的實驗室改變,對病因診斷有助.

(二)尿液檢查ATN患者的書法液檢查對診斷和鑒別診斷甚為重要,但必須結合臨床綜合判斷其結果:①尿量改變:少尿期每日尿量在400ml以下,非少尿型尿量可正常或增多,②尿常規檢查:外觀多混濁,尿色深,有時呈醬油色；尿蛋白多為(+)～(++),有時達(+++)～(++++),常以中,小分子蛋白質為主,蛋白尿程度對病因診斷無幫助,尿沉渣檢查常出現不同程度血尿,以鏡下血尿較為多見,但在重金屬中毒時常有大量蛋白尿和肉眼血尿,此外尚有脫落的腎小管上皮細胞,上皮細胞管型和顆粒管型及不同程度的白細胞等,有時尚無色素管型或白細胞管型,③尿比重降低且較固定,多在1.015以下,因腎小管重吸收功能損害,尿液不能濃縮,④尿滲透濃度低於350mOsm/kg,尿與血滲透濃度之比低於1.1,⑤尿鈉含量增高,多在40～60mmol/L,因腎小管對鈉重吸收減少,⑥尿尿素與血尿素之比降低,常低於10,因尿尿素排泄減少,而血尿素升高,⑦尿肌酐與血肌酐之比降低,常低於10,⑧腎衰指數常大於2,該指數為尿鈉濃度與尿肌酐,血肌酐比值之比,由於尿鈉排出多,尿肌酐排出少而血肌酐升高,故指數增高,⑨濾過鈉排泄分數(FeNa),代表腎臟清除鈉的能力,以腎小球濾過率百分比表示,即(尿鈉,血鈉之比/尿肌酐,血肌酐之比)×100,即:

÷GRF×100PNa=UNa·V÷UCr·V×100PNaPCr＝UNa×PCr×為尿鈉,PNa為血鈉,V為尿量,UCr為尿肌酐,PCr為血肌酐,GFR為腎小球濾過率,ATN患者常＞1,腎前性少尿者則常＜1.

上述⑤至⑨尿診斷指數,常作為腎前性少尿與ATN鑒別,但在實際應用中凡病人經利尿劑,高滲藥物治療後這些指數則不可靠,且有矛盾現象,故僅作為輔助診斷參考.

(三)腎小球濾過功能檢查血肌酐(Scr)與血尿素氮(BUN)濃度及每日上升幅度,以瞭解功能損害程度以及有無高分解代謝存在,一般在無並發癥內科病因ATN,每日Scr濃度上升40.2～88.4?mol/L(0.5～1.0mg/dl),少尿期多數在353.6～884?mol/L(4～10mg/dl)或更高；BUN每日升高約3.6～10.7mmol/L(10～30mg/dl),多數在21.4～35.7mmol/L(60～100mg/dl)；若病情重,少尿期延長伴有高分解狀態則每日Scr可上升176.8?mol/L(2mg/dl)以上,BUN每日可上升7mmol/L以上；在擠壓傷或肌肉損傷時,Scr上升可與BUN上升不平行.

(四)血氣分析主要瞭解有無酸中毒及其程度和性質,以及低氧血癥,血pH,堿儲和碳酸氫根常低於正常,提示代謝性酸中毒,動脈血氧分壓甚為重要,低於8.0kPa(60mmHg),特別吸氧不能糾正,應檢查肺部,排除肺部炎癥及有無成人呼吸窘迫綜合征(ARDS),對重危病例,動態檢查血氣分析十分重要.

(五)血電解質檢查少尿期與多尿期均應嚴密隨訪血電解質濃度測定,包括血鉀,鈉,鈣,鎂,氯化物及磷濃度等,少尿期特別警惕高鉀血癥,低鈣血癥,高磷血癥和高鎂血癥；多尿期應註意高鉀或低鉀血癥,低鈉與低氯血癥以及低鉀,低氯性堿中毒等.

(六)肝功能檢查除凝血功能外瞭解有無肝細胞壞死和其他功能障礙,包括轉氨酸,血膽紅素,血白球蛋白等,除瞭解肝功能受損程度外,尚瞭解有無原發肝功能衰竭引起急腎衰.

(七)出血傾向檢查①動態血小板計數有無減少及其程度,對有出血傾向或重危患者應進行有關DIC實驗室檢查,血小板功能檢查瞭解血小板凝集性增加或降低；②凝血酶原時間正常或延長；③凝血活酶生成或無不良；④血纖維蛋白原減少或升高；⑤血纖維蛋白裂解產物(FDP)有無增加,ATN少尿期若有出血傾向發生,應懷疑DIC發生,這時可見血小板數量減少和功能障礙及凝血障礙,表現為體內消耗性低凝血癥,後者乃因彌散性血管內凝血消耗瞭大量凝血因子和繼發性纖維蛋白溶解,表現為低纖維蛋白原血癥,血FDP濃度明顯升高.

急性腎小管壞死預防

預防

積極治療引起急性腎小管壞死的原發病,如及時糾正血容量不足,腎血流量不足,缺氧和感染等,徹底清除創傷壞死組織,並密切觀察腎功能和尿量,早期解除腎血管痙攣,合理使用氨基糖甙類抗生素和利尿劑,對老年,原有腎臟疾患,糖尿病患者等施行靜脈尿路X線造影檢查,特別是造影劑大劑量應用尤應慎重.

預後

急性腎小管壞死是臨床重危病,其預後與原發病性質,年齡,原有慢性疾患,腎功能損害的嚴重程度,早期診斷和早期治療透析與否,有無多臟器功能衰竭和並發癥等因素有關,目前,隨著透析療法的不斷改進和早期預防性透析的廣泛開展,直接死於腎功能衰竭本身的病例顯著減少,而主要死於原發病和並發癥,尤其是多臟器功能衰竭,據統計,內科病因和產科病因者死亡率明顯下降,但嚴重創傷,大面積燒傷,大手術等外科病因和敗血癥所致急性腎小管壞死的死亡率仍高達70%以上,其中很大一部分合並多臟器功能衰竭,ATN發展為慢性腎功能不全者不足3%,主要見於嚴重的原發病,原有慢性腎臟疾病,高齡,病情重篤或診斷治療不及時者.