瘧疾

瘧疾治療

(一)預防用藥根據WHO最新的建議,瘧疾的預防用藥在過去20來已逐漸減少其重要性,目前建議使用的僅限於短期前往高危險疫區的觀光客,以及在高流行區工作的軍人,警察或勞工等、對於預防用藥有以下幾點要註意:

1、沒有任何一種預防用藥有百分之百的保護作用.

2、預防用藥必須因不同的地區的抗藥性而使用不同的藥物.

3、每周服用一次的藥如chloroquine或mefloquine必須在出發前一周開始服用,mefloquine更建議兩周前開始服用,除瞭可以達到更高的血中藥物濃度之外,更可以提早發現可能的副作用.

4、抗瘧疾藥物最好跟食物一起服用,而且要喝大量的水.

5、服藥必須規律,尤其是每周一次的藥,最好在每周的同一天服用,使用時間也很重要,除瞭Malarone以外,其他的藥都必須在離開疫區之後繼續服用4周以確保預防的效果.

6、每種抗瘧預防用藥皆有其不同族群使用的禁忌,使用前必須詳加考慮.

7、曾經前往疫區的民眾必須瞭解,不管有無使用預防用藥,返國後3個月內若有不明原因的發燒,應盡早就醫,並主動告知醫師相關的旅遊史.

(二)特殊族群預防用藥的註意事項:

1、懷孕婦女:懷孕時感染瘧疾會增加母親死亡及流產的風險,更可能導致死產或是嬰兒體重不足,所以應該建議懷孕婦女盡量不要到有瘧疾風險的地區旅遊.如果真的必要,建議要做好完善的預防措施,包括避免蚊子叮咬(使用防蚊液及蚊帳),以及正確使用預防藥物、藥物選擇除瞭要考慮依不同地區可能的抗藥性之外,還要特別註意藥物的安全性,像是mefloquine就不建議在第一產期使用(2nd,3rdtrimester可以使用),而doxycycline則是整個懷孕期間都不能用,另外Malarone則是還沒有足夠的使用經驗.

2、小孩:小孩得到瘧疾很可能會有嚴重並發癥甚至急速惡化死亡,尤其是惡性瘧流行區,最好不要帶嬰兒或年紀小的孩童前往,如無法避免,一定要做好萬全的準備來避免蚊子叮咬、藥物方面,必須依體重來調整劑量,mefloquine隻可以用在體重大於5公斤的小孩,doxycycline不能用在8歲以下的小孩,Malarone則是不用在小於11公斤的小孩、表六為WHO預防用藥的建議.

瘧疾西醫治療方法瘧疾治療不僅是解除患者的疾苦,同時也是為瞭控制傳染源、防止傳播.現癥病人要及時發現,及時根治.

一、治療(一)治療用藥建議:

早期的診斷及正確的治療,是決定瘧疾預後最重要關鍵,由於臺灣根除瘧疾已經四十年,近年來境外移入的病例每年約隻有30例,臨床醫師若經驗不足,常常不能在第一時間診斷出來;另外因為瘧疾病況變化迅速,重癥瘧疾(severe/complicatedmalaria)開始常以非特異性癥狀來表現,如果不能及早發現給予適當的治療,常會導致各器官嚴重並發癥甚至死亡.

另外治療上最棘手的問題是抗藥性的問題,以惡性瘧來說,傳統的藥物如chloroquine目前可以說在世界上大部分的流行區都已產生抗藥性,甚至在泰國,緬甸,柬埔寨等國的邊界還出現對chloroquine,mefloquine,quinine都有抗藥性的多重抗藥性瘧疾(multiple-resistantmalaria),是治療上的一大挑戰.

90年代以來,越來越被廣泛使用的青蒿素類(artemisinin)的藥物,被視為是可能解決此一難題的利器.它的安全性高,作用速度快,而且對於不同階段的瘧原蟲都有作用[31],目前WHO的建議是使用這類的藥,再搭配另一個不同作用機制的藥物(如artesunate+mefloquine;artemether+lumefantrine),以避免抗藥性的產生;根據WHO的統計,到2006年1月為止,青蒿素為主的合並療法(artemisinin-basedcombinationtherapiesorACTs)已經有56個國傢采用為治療瘧疾的第一線用藥.

當前治療瘧疾的難題在於一方面必須註意瘧原蟲的抗藥性,另一方面也必須註意抗瘧疾藥物的毒性.困難在於,目前瘧原蟲的抗藥性系以臨床治療失敗作為定義,無法在治療之前先作藥物感受性試驗;而且,重癥瘧疾癥狀與奎寧,primaquine等抗瘧疾藥物的毒性狠相似,都會造成惡心,嘔吐,溶血性貧血,低血糖,肺水腫及休克,難以從癥狀來分辨.

因應上述難題,臨床醫師應考慮瘧原蟲種別(惡性瘧,間日瘧,卵形瘧,三日瘧),患者感染瘧疾的地理區域(非洲,東南亞,新幾內亞,或其他地區),考量患者體質(年齡,心血管疾病,G6PD缺乏癥)來選用適當的治療的藥物.

(二)治療原則1、先判斷是否為瘧疾重癥(severe/complicatedMalaria)瘧疾重癥絕大部分由惡性瘧所造成,但是並非所有的惡性瘧都是瘧疾重癥,此類病患病情進展快速,並且常常有各個器官的並發癥出現,必須當成是內科急癥來治療,若不積極處理,可能會有生命危險.臨床上必須整體評估病人的癥狀及實驗室診斷來判斷是否為重癥.以下是WHO列出嚴重病例的可能癥候,有其中一個以上就定義為重癥瘧疾,包括:意識不清或昏迷,嚴重貧血,腎衰竭,黃疸,休克,代謝性酸中毒,肺水腫或急性呼吸窘迫癥(ARDS),持續性抽筋,異常出血或彌漫性血管內凝固(DIC),血色素尿(hemoglobinuria),低血糖,高瘧原蟲血癥(parasitemia>5%)等等.

2、瘧疾輕癥(uncomplicatedmalaria)的治療瘧疾輕癥的定義是:臨床上沒有任何一項瘧疾重癥的徵候或是重要器官的衰竭.治療目標是預防病情進一步演變?重癥,並治?病人.要用那一種藥物治療必須看感染的是那一種瘧原蟲,是否可能有抗藥性,以及病人是否有用藥上的禁忌來決定.

(1)惡性瘧A、對chloroquine仍有感受性的地區,可以用chloroquine,目前僅剩下中美洲的巴拿馬、海地、多明尼加、以及中東的一些國傢還有效(不包括葉門、伊朗、以及沙烏地阿拉伯).

B、對chloroquine已有抗藥性的地區,WHO目前建議瘧疾疫區要使用兩種不同作用機制藥物的合?療法,尤其是以青蒿素類藥物?主的合?療法,artemisinin-basedcombinationtherapy(ACT),目的是?瞭避免抗藥性的?生以及增加治?率[35]!目前較被推薦的青蒿素合?療法的處方有以下3種:artemether-lumefantrine、artesunate+amodiaquine、artesunate+mefloquine,目前我國現有藥物隻有artesunate及mefloquine可供作合?使用,一般建議使用時間?3天,但是如果是單用artesunate,由於青蒿素的半衰期狠短,則必須使用5~7天C、單用mefloquine則比較不建議,因?可能有抗藥性(如東南亞一帶),而且此藥容易有神經精神方面的副作用(如痙攣、腦病變、重度憂?、情緒暴燥等等).

D、另外也可以考慮使用其他的合?療法如quinine+doxycyclineorclindamycine、atovaquone+proquanil(即Malarone).

(2)間日瘧,卵形瘧,以及三日瘧A、三日瘧比較單純,目前chloroquine都還有效.

B、間日瘧跟卵形瘧則比較復雜,一方面是因?這兩種瘧原蟲可能以隱伏體潛伏在肝?數星期或甚至數年後再?發,所以在治療完血液中的瘧原蟲之後,必須要加用primaquine去作根除治療(radicalteatment).不過使用primaquine前必須先確定病人沒有G6PD缺乏癥,一般成人用量是每天15mg,使用14天,但是在大洋洲及印尼等地,使用劑量必須加倍至30mg.

C、此外,某些地區也已經發現有對chloroquine抗藥性的間日瘧,治療上也必須註意.

3、瘧疾重癥的治療(1)原則及目標治療瘧疾重癥的主要目標是避免病人的死亡,由於病情進展快速,如果不及時治療病人可能在數小時或幾天內死亡,所以最重要的就是?快地給予有效的藥物,臨床上處理瘧疾重癥的重點包括:臨床評估、抗瘧疾藥物、輔助治療以及其他的支持性治療,本節主要是介紹抗瘧疾藥物的使用建議,其他部分將在第六章節"瘧疾重癥"介紹.

(2)抗瘧疾藥物的使用A、所有重癥患者都必須使用針劑的奎?或是青蒿素類藥物來治療,絕對不可以使用口服的chloroquine或mefloquine等藥物.

現有各種抗瘧藥,還沒有一種對各種瘧原蟲各不同蟲株都有同樣的效果,同一蟲株原蟲在不同地區或處在不同免疫狀態的人群中,對藥物的效應也不一樣.伯氨喹可清除肝內的休眠體,減少或防止復發,可用作根治藥.氯喹、奎寧和青蒿素等對紅內期裂殖體有抑制和殺滅作用,因而能控制臨床癥狀,為主要的治療藥.乙胺嘧啶對紅外期有作用,是一種病因性預防藥,此外,伯氨喹還可殺滅配子體,乙胺嘧啶還能抑制配子體在蚊內發育繁殖,因而也能阻止瘧疾的傳播.

劑量:用藥劑量應按藥物使用說明量進行,兒童劑量應酌減,可按以下方法折算:1歲以下:1/10～1/8成人量;1～3足歲:1/6～1/4成人量;4～6足歲:1/3成人量;7～12足歲:1/2成人量;13～15足歲:3/4成人量;16歲以上-成人量.

聯合用藥:根治間日瘧需用組織裂殖體殺滅藥與血液內裂殖體殺滅藥聯合治療.在惡性瘧對氯喹產生抗性地區,目前較理想的方法也是幾種抗瘧藥聯合使用.

間日瘧治療方案舉例:

治療劑量:間日瘧采用氯伯8天療法:氯喹1、5g(基質)3天分服(首次0、6g,6h後再服0、3g,第2、3天各0、3g),伯氯喹180mg(基質)8天分服.惡性瘧可單服氯喹.對疑似瘧疾病人,用氯喹(0、6g)加伯氨喹(30～45mg)作假定性治療,確診後全程治療.

抗復發治療:通常伯氨喹30mg×4天,半個月或1個月再重復一個療程.每個療程加服乙胺嘧啶50mg×2天,或加氯喹.

抗氯喹惡性瘧治療方案舉例:

在惡性瘧對氯喹產生抗性地區,目前較理想方法是幾種抗瘧藥聯合用.國內近年來研制的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚對抗氯喹蟲株有較高療效.方案如下:

①咯萘啶800mg,磺胺多辛1000mg,乙胺嘧啶50mg,2天分服;或此三藥各500mg,1000mg,50mg頓服.

②青蒿琥酯:第1天180mg,第2、3天各120mg,用生理鹽水稀釋成5ml,緩慢靜滴.

③蒿甲醚第1天160mg(肌註),第2、3天各80mg.

以上三藥的針劑適於腦型瘧的救治.

預防:

氯喹300mg間隔7～10天,或600mg間隔半個月.在惡性瘧有抗性地區可用:

①哌喹600mg磺胺多辛200mg,每月1次;②乙胺嘧啶50mg磺胺多辛1000mg每7～10天1次;③乙胺嘧啶50～75mg磺胺多辛1000～1500mg甲氟喹500～750mg,每半月1次.

(二)預後1、一般病例(單純急性感染)的預後同一種抗瘧藥的治療效果,可因瘧原蟲種和病人免疫狀態以及有無並發癥等的不同而有很大差別.但在無嚴重合並癥的單純急性感染,不論間日瘧或惡性瘧病例,經過抗瘧藥治療後,一般均可安全而迅速的控制發作.

2、兇險型病例的預後瘧疾兇險型發作主要見於無免疫力的惡性瘧病例,常見者為進入疫區的外來人口及高瘧區的兒童,在惡性瘧暴發流行時,當地各年齡居民均可發生.上述病例常因延誤診治而導致病例惡化.隨著醫學的發展及兇險型瘧疾認識和治療水平的不斷提高,某些原屬於兇險型瘧疾范圍的臨床表現,實際並不兇險,例如胃腸型瘧疾是兇險瘧疾中最常見的一種,但預後絕大多數良好.腦型瘧是兇險型瘧疾最常見的臨床表現,國外報道接受治療病人的病死率為22%.

瘧疾中醫治療方法[方一]蒼耳子20克,雞蛋3枚.將蒼耳子搗碎,水煎取濃汁,雞蛋打入沸汁中,煮成溏心蛋,食蛋喝湯.

本方祛邪解表,扶正,對瘧疾有效.

[方二]常山、檳榔、半夏、烏梅各9克.水煎服,日1劑,連服3日.

本方出自《中醫內科學》,對瘧疾有效.

[方三]制香附30克,制草烏15克.水煎服,日1劑,1次服.

血分有熱及孕婦忌用.本方截癥殺蟲,開痰理氣,適用於寒冷瘧疾.

[方四]甘草、甘遂各100克.研細末混和,收貯瓶中備用,治時取藥未0.5―1克,用消毒棉花包裹,使呈球狀,放置臍窩中,外覆以4平方厘米的膠佈,四周固定粘緊,勿使泄氣,每次貼藥1畸2天,在發病前3小時貼藥.本方祛痰破積,主治間日瘧、惡性瘧,為雲南醫生舒壽群方.

[方五]青蒿30克.水煎,於發作前2小時服,連服3日.

本方出自《中醫內科學》,適用於瘧疾.

[方六]辣椒、大茴香等分.研末,可發作前2小時用膏藥貯大椎穴.

本方出白《祖傳秘方大全》,適用於瘧疾.

[方七]綠豆30克,信石(明昔)9克.研細末,以蔥餅為丸,如綠豆大,每服3丸,發日早五更,以新泉水吞服.

本方出自《祖傳秘方大全》,適用於瘧疾.但忌濕面、生冷葷腥.

[方八]半邊蓮30克,雞蛋2枚.同煮至蛋熟,去殼,在瘧疾發作前2小時服.

本方清熱解毒,化濕截瘧、對瘧疾有效.

[方九]馬蘭30克,白糖20克.放入杯中以沸水沖泡,發作前半小時服用.

本方清熱解毒,用治瘧疾,此為《偏方大全》方.

[方十]羊骨250克.將羊骨洗凈,砸碎,加水煮湯,在癥疾發作前3小時服飲.

本方補腎,強筋骨,用治,瘧癥.

[方十一]花生仁.炒熟,每日吃50--100克.

本方治三陰瘧.

[方十二]赤小豆100克,紅鯉魚1條,棗10個,陳皮5克,生薑50克.將小豆洗凈,魚去內雜,加鹽,與陳皮、生薑共煮.爛熟,頓服.

本方除濕散寒,清熱解毒,適用於間日瘧,三日瘧或久治不愈的瘧疾.

其它療法

1、耳針取穴:腎上腺、皮質下、內分泌、肝、脾.

方法:在發作前1-2h針刺,強刺激,留針1h,連續針3天.

2、穴位敷藥(1)取大椎穴,要發作前2h,用胡椒或朝天椒1-2個搗爛,外敷3-4h.

(2)取內關穴,用煙絲兩份,生薑1份,共搗爛,取如硬幣大小一塊敷穴位上.

(3)取內關,用鮮毛莨或野薄荷或獨頭蒜適量,搗爛、在發作前1-2h敷穴上,外用膠佈固定3-4h.

瘧疾飲食

1、 多食青菜、菇類等綠色蔬菜,忌油炸及辛辣刺激食物.

2、根據病情詢問醫生,制定飲食標準.

瘧疾並發癥

一、並發病癥1、瘧疾的初期病征與感冒相似,有間歇性發燒發冷和頭痛,並可導致並發癥如肺水腫、肝腎衰竭、貧血、甚至昏迷.

感冒,總體上分為普通感冒和流行感冒,在這裡先討論普通感冒.普通感冒,祖國醫學稱傷風,是由多種病毒引起的一種呼吸道常見病,其中30%-50%是由某種血清型的鼻病毒引起.普通感冒雖多發於初冬,但任何季節,如春天、夏天也可發生,不同季節的感冒的致病病毒並非完全一樣.流行性感冒,是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病.病毒存在於病人的呼吸道中,在病人咳嗽、打噴嚏時經飛沫傳染給別人.流感的傳染性很強,由於這種病毒容易變異,即使是患過流感的人,當下次再遇上流感流行,他仍然會感染,所以流感容易引起暴發性流行.一般在冬春季流行的機會較多,每次可能有20～40%的人會傳染上流感.

2、後期如不經過治療,有可能發生嚴重並發癥如腦型瘧疾、黑熱尿,甚至導致死亡.

腦型瘧疾:(1)成人腦型瘧疾:通常表現為彌漫性、對稱性腦病,可由癲癇大發作所誘發,也可以在幾個小時內逐漸發展而來.盡管有輕度頸項強直,但細菌性腦膜炎引起的顯著的假性腦膜炎特征:畏光、高度頸項強直見不到.瞳孔對光反射、角膜反射存在,眼-頭、眼-前庭反射正常,而輻輳反射常出現障礙,原始反射如撅嘴反射可能出現,下頜反射通常是活躍的.可能會出現全身肌張力增高,踝陣攣很容易誘發,對稱性腱反射活躍.肌張力低下偶爾也可以見到.腹壁反射通常消失.在重癥患者,去腦強直(四肢伸性強直)、去皮質強直(上肢屈曲、下肢伸直)可自發出現(在並發低血糖時),也可由有害刺激誘發.(2)兒童腦型瘧疾:從發熱到出現昏迷,非洲兒童一般為48h,這比沒有瘧疾免疫力的成年人短得多.他們的蘇醒也要快一些,通常為2～3天.在深昏迷的患者,輻輳反射異常,全身肌張力增高或降低,去皮質或去腦狀態及角弓反張都可能出現,可發生腦幹疝,繼之出現腦幹體征,隨後患者就可能死亡.

黑尿熱這是惡性瘧病人突然發生的急性溶血,伴血紅蛋白尿和高熱的一種嚴重並發癥,多見於反復發作而不規則服用奎寧的惡性瘧病例.黑色尿比較少見,常常發生於急性血管內溶血的病人,如惡性瘧疾病人,醫學上稱黑尿熱,是惡性瘧疾最嚴重的並發癥之一.這種病人的血漿中有大量的遊離氧、血紅蛋白與定氧血紅蛋白,隨尿排出而造成尿呈暗紅或黑色.另有少數病人服用左旋多巴、甲酚、苯肼等後,也會引起排黑尿,停藥後即會消失.國外有資料報告,患陣發性肌紅蛋白尿的病人,在運動後也會排出棕黑色尿,同時伴有肌肉無力,可逐漸發展為癱疾.此外,黑尿還可見於酚中毒、黑色毒瘤、尿黑酸病.

3、惡性瘧熱型瘧疾能引起嚴重的並發癥,並波及腎、肝、腦、血液.

疾性腎病以高血壓、蛋白尿、血尿和水腫為主要臨床表現,四種瘧疾均可並發此癥,但以三日瘧較多見.

脾大、肝大、血細胞變化、假性急腹癥等也是常見並發癥.

瘧疾重癥一直是瘧疾病人治療上的一個瓶頸,在有良好的支持性療法及抗瘧藥物的情形下死亡率仍可高達10-40%,因此在臨床治療上更應提高警覺瘧疾重癥的出現.簡單的說,若病人出現意識障礙、呼吸困難、寡尿或急性腎衰竭、休克等情形均應考慮進入加護病房治療,以下將分述之:

二、意識障礙意識障礙發生在瘧疾病人身上,,有許多鑒別診斷,最常見的原因為腦性瘧(cerebralmalaria)疾或低血糖,其他原因如休克、敗血癥、嚴重的代謝性酸血癥、低血氧、癲癇均需列入考量.

三、呼吸衰竭呼吸衰竭可因肺水腫(pulmonaryedema)或成人呼吸窘迫癥候群(ARDS)而導致.危險因子包括昏迷、腎臟衰竭、高瘧原蟲血癥,但有時並沒有任何的跡象.成人呼吸窘迫癥候群()依時序性有兩種型態.早期:通常和其他合並癥一起發生,晚期:發生在瘧原蟲血癥已消失後或其他的並發癥均進步之後,大約在發病第5天以後.此種延遲性的呼吸窘迫一般相信和免疫反應有關,當然也可能發生於醫源性的輸液過量.

五、其他腎臟衰竭較常見於成人,大部分瘧疾病人的急性腎衰竭以寡尿做表現,因此對於病人的尿量應做嚴密的追蹤,並排除其他腎前性因素(pre-renalfactors).據研究發現,若有高度瘧原蟲血癥、肝脾腫大、黃疸或腦性瘧疾,則狠有可能進展為急性腎衰竭一旦出現急性腎衰竭的相關癥狀,需緊急進行血液透析之適應癥,與其他原因引起的急性腎衰竭相同,大部分的急性腎衰竭在病程穩定後可恢復.

四、休克有時瘧疾重癥亦會以休克做表現,在臨床上並無法和敗血性休克做良好的鑒別診斷.

五、高瘧原蟲血癥考慮換血或部分換血.對於不具瘧疾免疫力的患者,高瘧原蟲血癥是瘧疾重癥的指標之一.因此,對於國外旅遊且不具瘧疾免疫力的病人,當瘧原蟲血癥≧2%時,大部分的瘧疾專責醫院建議換血.