脊柱結核

脊柱結核

脊柱結核百科

脊柱結核因循環障礙及結核感染引起椎體病變所致.受累的脊柱表現有骨質破壞及壞死,有幹酪樣改變和膿腫形成,椎體因病變和承重而發生塌陷,使脊柱形成彎度,棘突隆起,背部有駝峰畸形,胸椎結核尤為明顯.脊柱結核約占骨關節結核總數的一半,其中以兒童和青少年發生最多,所有脊椎均可受累.以腰椎為多見,胸椎次之,胸腰段占第三位,頸椎和骶椎較少見.其中,椎體結核約占99%、椎弓結核占1%左右.

脊柱結核

脊柱結核病因

脊椎結核的發病原因(80%):

脊柱結核為繼發病,原發病為肺結核、消化道結核或淋巴結核等,經血循環途徑造成骨與關節結核.

脊柱結核

脊柱結核癥狀

脊柱結核為慢性骨關節病變,起病緩,進展慢,早期可無癥狀常常被忽視.有的被誤診為慢性勞損、風濕癥等而長期對癥治療.極少數起病急驟,易和急性化膿性炎癥混淆.

1.全身癥狀:

患者倦怠無力,食欲減退、午後低熱、盜汗和消瘦等全身中毒癥狀.偶見少數病情惡化急性發作出現弛張型高熱,體溫39℃左右,多誤診重感冒或其他急性感染.

2.局部癥狀:

(1)疼痛

患處局限性鈍痛.早期輕,病情進展逐漸加重,勞累、活動後加重,在坐車震動、咳嗽、打噴嚏時加重,臥床休息後減輕.夜間痛加重,如果出現突然癥狀加重,多為椎體壓縮或病變累及神經根,疼痛可沿脊神經放射,上頸椎放射到後枕部、下頸椎放射到肩或臂,胸椎沿肋間神經放射至上、下腹部,常誤診為膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎等.下段胸椎11～12可沿臀下神經放射到下腰或臀部,為此X線攝片檢查時多僅攝腰椎片,從而下段胸椎病變經常被漏診.腰椎病變沿腰神經叢多放射到大腿的前方,偶牽涉腿後側,易誤診為間盤脫出癥.

(2)活動受限

病變周圍軟組織受到炎癥刺激,發生疼痛、保護性攣縮,影響脊柱活動.頸椎與腰椎活動度大,容易查出,胸椎活動度較小,不易查出.脊柱主要有屈伸、側彎和旋轉三個方向活動.無特殊固定體位讓患者主動屈曲、伸展、側彎,如有受限,常常也能一目瞭然.小兒不合作,可使其仰臥,常可發現髖、膝屈曲;如被動伸直髖關節,可出現疼痛;讓患兒俯臥,一手握其雙足並將其提起,可見立即出現疼痛,並能看到腰部板狀.即俯臥背伸試驗陽性.

(3)異常姿勢

患者常有特定姿勢異常,部位不同,姿勢各異.頸椎結核患者常有斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托著下頜體位.胸腰椎、腰椎及腰骶椎結核患者站立或行走時呈挺胸凸腹的姿勢,坐時喜用手扶椅,以減輕體重對受累椎體的壓力.正常人可彎腰拾物,因病不能彎腰而是屈髖屈膝,一手扶膝另手去拾地上的東西,稱之拾物試驗陽性.

(4)脊椎畸形

主要為結核桿菌侵襲破壞造成椎體間形態結構改變所致,頸椎和腰椎可有生理前突消失,胸椎、胸腰段多以後凸畸形多見,多為角型後凸,用手觸摸,一觸即知.脊椎側彎不常見,也不嚴重.脊椎後凸畸形,彎腰受限為脊柱結核的特征表現.

(5)壓痛及叩擊痛

早期病變較深且較局限,故局部壓痛可不明顯,可采用縱向叩擊法檢查:患者坐直,醫生一手扶住患者胸前,一手握拳縱向叩擊患者頭頂,此時患者常有病損椎隱痛.當局部畸形出向後,用手按壓後凸棘突,即能引起明顯疼痛.

(6)寒性膿腫和竇道形成

常為患者就診的最早體征,就診時70%～80%脊柱結核並發有寒性膿腫,常有將膿腫誤認為腫瘤.位於深處的脊椎椎旁膿腫需通過X線攝片CT或MRI可顯示出.環樞椎病變可有咽後壁膿腫引起吞咽困難或呼吸障礙;中、下頸椎膿腫出現頸前或頸後三角;胸椎結核椎體側方呈現張力性梭形或柱狀膿腫,可沿肋間神經血管束流註至胸背部,偶可穿入肺臟、胸腔、罕見的穿破食道和胸主動脈;胸腰椎、腰椎的膿腫可沿一側或兩側髂腰肌筋膜或其實質間向下流註於腹膜後,偶穿入結腸等固定的臟器,向下不求上進至髂窩、腹股溝、臀部或腿部;骶椎膿液常匯集在骶骨前方或沿梨狀肌經坐骨大孔到股骨大轉子附近.膿腫可沿肌肉筋膜間隙或神經血管束流註至體表.經治療可自行吸收,或自行破潰形成竇道.竇道繼發感染時,病情將加重,治療困難,預後不佳,應盡量避免.

(7)脊髓受壓

結核性炎癥蔓延到椎管或椎體畸形壓迫脊髓,可出現脊髓受損癥狀,脊柱結核特別是頸胸椎結核圓錐以上患者應註意有無脊髓壓迫征,四肢神經功能障礙,以便早期發現脊髓壓迫並發癥.若炎癥控制不理想,直接累及蛛網膜下腔,引起結核性腦膜炎,預後極為不良.脊柱結核合並脊髓損傷是預後最差的一種類型.

3.多發群體:

脊柱結核約占所有骨關節結核患者的50%～75%,以前認為脊柱結核的發病年齡基本趨勢是年齡越高,發病越少,現在隨人民身體素質的提高和卡介苗的預防接種,發現脊柱結核發病人群也發生變化,主要發病為一些邊緣地區、老年營養及免疫功能較差人群,脊柱結核以10歲以下兒童最少,約占2%,10-29歲青年約占24%,30-49歲中年約占31%,50歲以上老年約占43%,其中男性略多於女性,平均年齡47±17.5歲,其中多發性身體負重較大的腰椎、胸椎、胸腰椎、腰骶椎和頸椎等.有兩處椎體病灶者3%～7%,而其間為無病的椎體所隔開,稱之跳躍型脊柱結核.

脊柱結核

脊柱結核檢查

一、X線攝片

X線攝片在病早期多為陰性,起病後6個月左右,椎體骨質50%受累時,常規X線攝片才能顯示出.X線攝片早期征象表現在椎旁陰影擴大、隨著出現椎體前下緣受累、和椎間變窄、椎體骨質稀疏,椎旁陰影擴大和死骨等.椎體骨質破壞區直徑<15mm者,側位攝片多不能顯示出,而體層攝片破壞區直徑在8mm左右就能查出.在椎體松質骨或膿腫中時可見大小死骨.

1、脊柱生理弧度的改變:頸椎和腰椎變直,胸椎後突增加.嚴重時,頸椎和腰椎也可向前屈曲.

2、椎體改變:早期改變輕微、局限,特別是邊緣型,常常僅見椎體某一邊角局限性毛玻璃樣改變,或密度不均,很易遺漏.當病變廣泛,死骨形成時,X線表現典型,呈大片密度不均影,常常是破壞和硬化並存,死骨因無血運,密度高,和周圍邊界清楚.椎體破壞壓縮時,椎體變窄,邊緣不齊.結核椎體空洞,多表現小而局限,邊緣硬化,常有死骨.

3、椎間隙改變:間隙變窄或消失,邊緣不齊、模糊.如為中心型椎體結核,早期椎間隙也可無變化.

4、椎體周圍軟組織:多以病變椎體為中心,頸椎可見椎前軟組織陰影增大,氣管被推向前方或偏於一側.胸椎可見不同類型的椎旁膿腫陰影.腰椎可見腰大肌陰影增大增深.說明膿液越多.如軟組織陰影不很大,但有明顯鈣化.說明病情已經穩定.

二、CT檢查

CT檢查能早期發現細微的骨骼改變以及膿腫的范圍,還可以顯示椎間盤、椎管的情況.對常規X線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值.結合臨床資料綜合分析,如椎旁擴大陰影中,有鈣化灶或小骨碎片時,有助於脊柱結核的診斷.CT有時還是無法鑒別脊柱結核和脊椎腫瘤.

三、MRI檢查

具有軟組織高分辨率的特點,用於顱腦和脊髓檢查優於CT,在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像.脊柱結核MRI表現病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對應處的正常信號相比,高於者為高信號,低於者為低信號.

1.椎體病變

T1加權像顯示病變處為低信號,或其中雜有短T1信號.椎體病變T2加權像顯示信號增強.圖像顯示有病變椎體除信號改變外,可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷後順列改變和擴大的椎旁影像等.

2.椎旁膿腫

脊柱結核椎旁膿腫在T1加權像顯示低信號,而T2加權像呈現較高信號.冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側腰大肌膿腫的輪廓與范圍.

3.椎間盤改變

脊柱結核X線攝片間盤變窄是早期征象之一.MRI的T1加權像呈現低信號變窄的間盤.正常的髓核內在T2加權像有橫行的細縫隙,當有炎癥時這細縫隙消失,能早期發現間盤炎癥改變.

MRI在早期脊柱結核的診斷較其他任何影像學檢查包括ECT在內更為敏感.臨床癥狀出現3～6個月,疑內脊柱結核患者,X線攝片無異常,MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織(膿腫),T1加權像為低信號,T2加權像為高信號.早期脊柱結核MRI影像可分為三型.①椎體炎癥;②椎體炎癥合並膿腫;③椎體炎癥、膿腫合並椎間盤炎.值得提出受累椎體處於炎癥期,而無軟組織和椎間盤信號改變者,不能與椎體腫瘤相鑒別,必要時應行活檢證實.

四、實驗室檢查

1.血常規

改變不明顯,可有淋巴細胞增高.如有合並感染,白細胞總數和中性白細胞增高,病程長者,紅細胞和血色素可降低.

2.血沉

血沉在活動期升高,多在30~50mm/h,如明顯升高,提示病情活動或有大量積膿.靜止及治愈期逐漸下降至正常,如再次升高說明有復發的可能,無特異性.

3.結核桿菌培養

一般取膿液、死骨、結核肉芽組織進行培養,陽性率約為50%左右,具有定性診斷價值.但培養時間長,陽性率不高.結核菌素試驗(PPD試驗),陽性反應是一種結核特異性變態反應,它對結核菌感染有肯定的診斷價值,PPD主要用於少年和兒童結核病診斷,對成人結核病診斷隻有參考價值,它的陽性反應僅表示有結核感染,並不一定患病,若試驗呈強陽性者,常提示人體內有活動性結核,PPD對嬰幼兒的診斷價值比成年人大,因為年齡越小,自然感染率越低,而年齡越大,結核菌自然感染機會越多,PPD陽性者也越多,因而診斷意義也就越小.

脊柱結核預防

預防:

1.積極控制身體其他部位的感染.

2.卡介苗接種:

卡介苗的接種對於預防細胞免疫不全的嬰兒及兒童發生血行性播散性肺結核──粟粒性結核及結核性腦膜炎具有明顯作用.嚴格執行卡介苗接種制度對於減少嬰兒、兒童發生肺結核及肺外結核病有肯定作用.

3.結核病人接觸者預防:

肺結核病人要遵醫囑全程規則地服藥,一般經正規治療2周後傳染性下降95%.結核病人接觸者可到結核病定診單位進行檢查,排除一下患病的可能.同時做好以下幾點預防措施:

做一次徹底的消毒.根據結核桿菌耐寒冷、耐幹熱、但不耐濕熱的特點,將患者使用過的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分鐘;對書籍、棉被、化纖衣物等不能用水煮的物品,可在陽光下曝曬4～6小時,或用紫外線燈消毒兩小時.此外,也可用來蘇水等消毒液消毒.對患者居住的房間,可用紫外線燈進行空氣消毒.

定時開窗通風、保持室內空氣新鮮.據統計,每十分鐘通風換氣一次,4～5次後可以吹掉空氣中99%的結核桿菌.

培養良好的衛生習慣,如實行分食制、洗漱用具專人專用、勤洗手、勤換衣、定期消毒等.

4.藥物預防:

結核菌素試驗強陽性者(++++)、與開放性結核病人接觸者、矽肺病人、腎病血液透析病人、糖尿病病人、長期服用腎上腺皮質激素病人,為瞭消滅較為活動的休眠結核菌,可用異煙肼口服(成人1mg/kg,兒童10mg/kg),連用1年,以減少結核病復發的機會.

藥物預防的目的:

藥物預防的目的,主要是對那些已經感染結核菌並有較高發病可能的人進行預防性服藥以減少結核病的發生.因為健康人受到結核菌感染後不一定發病,是否發病主要受到兩種因素的影響:即感染結核菌毒力的大小和身體抵抗力的強弱.結核菌毒力強而抵抗力低則容易發生結核病,反之則暫時不發病,而在身體抵抗力明顯下降時才可能發病,人體感染結核菌後一生中發生結核病的概率大約10%左右.