雙胎妊娠

雙胎妊娠治療

西醫治療方法

一.妊娠期處理近20年來,由於對雙胎的認識上的深化,因此處理上有很多改進.圍生兒死亡率進一步下降.對雙胎的處理應重視以下幾個重要關鍵:

①盡早確診雙胎妊娠,瞭解是哪一種雙胎,為之創造最好的宮內環境;

②對母親及胎兒做好監護工作,及時發現並處理妊娠並發癥;

③盡量避免或推遲早產的發生;

④重視胎兒生長發育;

⑤根據孕婦的情況、胎兒的大小及胎位,選擇最合適的分娩方式.

具體處理如下:

1.妊娠期處理

(1)營養:補充鐵劑、避免過度勞累,30周以後多臥床休息.應保證足夠的熱量、蛋白質、礦物質、維生素和脂肪酸以適應兩個胎兒生長發育的需要.熱量除原定的每天10460J(2500cal),鐵每天從30mg加至60～100mg,葉酸自每天400μg增至1mg,以防止貧血,鈉鹽的限制不一定有利於孕婦.

(2)預防妊高征的發生:雙胎可使妊娠高血壓綜合征的發生率增加,特別是初產婦,如Hardardottir等報告多胎妊娠更易發生上腹疼痛、溶血及血小板減少,發生時間早、程度重,因此預防十分重要.對雙胎妊娠早期妊娠時應測定基礎血壓及平均動脈壓,以便在中、晚期妊娠對照.孕24周以後可以每天口服復方乙酰水楊酸(復方阿司匹林)50mg或熟大黃以預防其發生.

(3)產前密切監視胎兒的生長:妊娠應用B超系統地監測兩個胎兒的雙頂徑及腹周徑的增加速度,同時註意兩個胎兒的生長的不一致性.如兩個胎兒的腹周徑相差20mm或以上,則體重將相差20%或以上,如為同一性別,應考慮,TTTs的可能性,凡體重相差越大,圍生兒死亡率將成比例增加.另外尚有用多普勒測定雙胎臍靜脈及臍動脈血液流速的不同,以區別雙胎生長的不一致性.雙胎的羊水量也是應予以註意的.

(4)預防早產:應用β腎上腺素能受體興奮劑可延長雙胎妊娠時間並增加胎兒體重.宮頸功能不全者在用宮縮抑制劑的前提下可行宮頸環紮術.

(5)積極治療妊娠合並癥.

(6)積極治療胎兒宮內發育遲緩及雙胎輸血綜合征.

具體處理:

①臥床休息:臥床休息是預防早產的一個重要方法.但對它的認識有一個漸變過程.以瑞典的Pcterson等(1979)報告1973～1977年圍生兒死亡率在該院產前自孕28～36周休息組與不休息組比較,各為6‰及105‰,其結論是,休息組平均孕期為255天,早產及小於1500g的早產嬰發生率明顯降低,如妊娠已達38周(根據瑞典統計,該時期圍產兒死亡率最低)引產,剖宮產率為15%.近年來,由於經濟及醫療條件的改善,傢庭護士可按時做產前檢查.不少醫師認為除有高血壓、先兆早產等特殊情況外,可在傢中休息.也有醫師提出的折中方案是:孕24周開始少活動,孕30～35周住院以預防早產,36周後回傢休息待產.

②預防早產藥物的應用:

A.β型擬腎上腺能藥物的應用,不少學者如OConner等(1979),Cetrido等(1980)用雙盲法作β型腎上腺能藥物預防早產的研究,發現無論是利托君(羥芐羥麻黃堿)或其他藥物均不能顯示其延長孕期及增加胎兒體重的結果.Ashworth(1990)用沙丁胺醇(Salbutamol)的結果亦相同,因對此類藥物研究不多,故尚無定論.

B.孕激素:Johnson等(1975)報道已用己酸羥孕酮(hydroxyprogesterone-caproate)於孕16～20周開始每周肌註250mg可能對預防早產有效.C.地塞米松:皮質類激素有促進胎兒肺成熟的功能,目前使用較多的是地塞米松,為預防早產所致的新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS).雙胎妊娠已達孕26周以後可用地塞米松10mg每天連續靜脈註射3天,直至孕34周為止,可有效的減少早產兒中RDS的發生率.

③宮頸環紮術:如有前次早產史,B超證實宮頸內口關閉不全,可做宮頸環紮術以預防早產.但為預防早產而作此手術,Der等(1982)及Grant等(1991)都認為無助於改善圍生兒死亡率,有的學者還認為它可誘發早產、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎,其弊可能大於利,故不宜常規用之.(5)特殊問題的處理:

①雙胎中一個胎兒已死亡:雙胎中一個胎兒死亡是雙胎中的一個特殊現象.雙胎中一個胎兒已死亡可發生在妊娠早期,該種情況常在原來認為是單胎妊娠者在分娩後發生有紙樣兒,或在胎盤上發生有小的壓痕而察覺原來有另一個胎兒的存在,方診斷為雙胎.在中期妊娠亦可發生一胎死亡,若在單卵雙胎,特別是在單羊膜囊雙胎,則可見臍帶打結、纏繞而死亡,但甚為少見,所以常常是原因不明的.從理論上來說,胎兒死亡一段時間後血管內的血栓形成而發生所謂的雙胎血管栓塞綜合征(twinembolizationsyndrome)引起母體或另一個存活胎兒發生血栓形成或DIC的危險.但一個胎兒死亡後胎盤血管閉塞及胎盤表面大量纖維素的沉積,阻止凝血激酶向活胎和母體的釋放,所以這種危險很小(Benirrschki等,1986及Wenter等,1988).因此處理上完全不同於單胎妊娠胎兒死亡.但是發生DIC的可能仍然存在,應該定時做凝血功能的監測.在理論上單絨毛膜雙胎中出現一胎死亡對另一活胎的危險較大,但因缺少活胎的血液凝血功能變化的資料至今尚難確定其對另一活胎的影響.一胎死亡後對另一胎作保守治療是比較恰當的.

②雙胎中的兩個胎兒的死亡:該種情況極為罕見.其處理原則是盡快引產.

③雙胎輸血綜合征:如前述.

④胎膜早破(PROM):雙胎中發生PROM的處理原則與單胎相同,所不同的是雙胎妊娠異常胎先露發生率高,PROM發生早.Morcer等(1993)曾比較單胎和雙胎的PROM,發生破膜後至分娩的時間的中為數各為1.7天和1.1天.無論單胎或雙胎大約90%在1周內娩出.但前文已述Pharoah等對雙胎中一胎死亡後,存活胎兒將來發生腦癱及其他腦損害的幾率明顯增加,須進一步觀察.

2.分娩期處理

(1)分娩方式的選擇:雙胎的分娩處理,首先是對分娩方式的選擇,分娩方式的決定應根據孕婦的健康情況、過去的分娩史、目前孕周、胎兒大小、胎位以及孕婦有無並發癥和什麼並發癥而定.雙胎的分娩不同於單胎,雙胎妊娠的並發癥多,產程長,產後出血多,這些都是必須考慮的因素.其目的是產婦的安全,並力求降低圍生兒死亡率,而胎兒體重和胎位常是最重要的決定因素.

(2)剖宮產:目前,在雙胎分娩中選擇剖宮產為分娩方式的有增加的趨勢.Chervenak(1985)報告剖宮產率為35%,Parkland醫院1993年報告近50%,而1994年的材料則為53%.在手術指征中主要為非頭位,其次為子宮收縮乏力、妊高征、胎兒窘迫.剖宮產指征放寬剖宮產指征可降低雙胎兒圍生期死亡率,剖宮產圍生雙胎兒死亡率為0.89%~1.45%,而陰道分娩其病死率為6.23%.其指征為:

①妊高征及嚴重的胎盤功能減退;

②兩胎兒體重相差大於20%;

③胎兒及宮頸未成熟出現不能抑制的宮縮;

④胎位異常:雙胎妊娠可見以下幾種胎方位,如一頭一臀(26%),二頭位(40%),一臀一頭(10%),二個臀位(10%),一頭一橫(8%),一臀一橫(2%),其他異常胎位(4%),除前二者外其他胎方位建議以剖宮產為佳.

⑤其他剖宮產指征類似單胎.如胎兒的孕周在34周或體重在2000g以上,胎位是決定分娩方式的主要因素.如兩個均為頭位,或第一胎是頭位均可考慮經陰道分娩;若第一胎為臀位或其它胎位則以剖宮產為宜,因為當第一胎兒娩出後,第二胎兒若經陰道分娩,無論是內倒轉或臀位助產,新生兒死亡率均比頭位高6倍,近年對第二個胎兒為臀位時,第一個胎兒分娩後可利用B超找到胎兒的雙腳而有利於進行臀位牽引手術,其死亡率與剖宮產接近.但問題還在於實行手術的醫師若沒有內倒轉或臀位牽引的經驗,仍以剖宮產為宜.

雙胎妊娠飲食

護理

為減少早產兒及低體重兒的發生,盡早確診雙胎並按高危妊娠早期進行保健與護理.

建立瞭孕婦雙胎體價卡,對孕婦講解有關知識,讓孕婦瞭解雙胎可能出現的並發癥及其預防措施.

孕婦多食高蛋白易消化的食物,補充鐵劑及葉酸,並註意勞逸結合及合理臥床休息.Jcffrey 報道臥床休息可增加子宮胎盤血流量,增加胎兒體重,降低低體重兒及圍產兒死亡率.

對妊娠28～32周的孕婦設立傢庭病床,每1～2周隨訪1次,使由於交通不便不能就診的孕婦及心理疏忽的孕婦都能得到有效地監護,從而減少瞭高危妊娠並發癥的發生.

32周以後住院觀察,常規遵醫囑口服硫酸舒喘靈2.4mg,每日3次含服,使子宮平滑肌松弛,減低張力,改善子宮胎盤血循環.有先兆早產時即給抑制宮縮及促肺成熟.對於難免早產的雙胎妊娠,在促肺成熟的同時,做好產時的一切準備,第二產程常規行會陰側切,以減少軟產道的擠壓引起新生兒顱內出血.出生後立即從臍靜脈註入地塞米松5mg+5%葡萄糖液5ml,以防呼吸窘迫綜合征的發生,同時註意保暖以及能量的供給.

雙胎妊娠並發癥

孕婦並發癥

(1)早產:由於雙胎的子宮過度膨脹,早產的發生率增高是必然的,早在1958年Mckeown即報道瞭雙胎的平均孕期為260天,雙胎胎兒中,有一半體重＜2500g,早產部分是自然發生的,部分發生於胎膜早破以後,單卵雙胎的胎膜早破發生率高於雙卵雙胎,但原因不明,因雙胎中胎位不正發生率高,故破膜後臍帶脫垂的發生率亦高於單胎,早產是雙胎新生兒死亡率及新生兒患病率增高的主要原因,最近Pons(1998)報道842例雙胎的平均孕齡為36.2周,早產率達45.96%,圍生兒死亡率為39.2‰,其主要死亡原因仍為早產,與單胎相比,雙胎妊娠本身並未比單胎妊娠對胎兒帶來更大的危害,但是雙胎早產發生率遠較單胎為高,所以是主要的危險.

(2)貧血:如前文所述,雙胎妊娠發生貧血者約為40%,主要原因為鐵和葉酸的儲備不足以應付兩個胎兒的生長需要.

(3)妊高征:妊高征是雙胎的主要並發癥之一,其發生率較單胎妊娠高3～5倍,初產婦尤為多見,其在妊娠37周前發展成妊高征約為70%,而單胎妊娠僅為6%～8%,其發生時間亦早於單胎妊娠,且病情重,易發展成子癇,小於胎齡兒的發生率亦增加,另外,有ICP者亦易發生妊高征.

(4)羊水過多:在雙胎妊娠中,中期妊娠時與單胎妊娠一樣常可見羊水過多,但以後又逐漸減少,最終發展為羊水過多者約為12%,急性羊水過多在單卵雙胎中較多見,而且常出現於可以存活之前,因此對胎兒是極大的威脅.

(5)妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP):ICP是我國孕婦的妊娠期常見的並發癥之一,其發病原因與雌激素有關,妊娠期雌激素水平異常增高,雙胎妊娠因有兩個胎盤,雌激素水平增高更加明顯,其主要癥狀是瘙癢,肝酶升高或伴膽紅素升高,出現黃疸,對胎兒主要威脅是早產及胎兒宮內窒息,以致突然死亡,

(6)流產:雙胎的流產率高於單胎,早孕時經B超診斷為雙胎者約為20%於孕14周前自然流產,此為單胎妊娠的2～3倍,流產可能與胚胎畸形,胎盤發育異常,胎盤血液循環障礙,宮腔容積相對狹窄有關.

2.胎兒並發癥

(1)胎兒生長受限:胎兒生長受限及早產是造成雙胎的低體重兒的兩大原因,胎兒生長受限須依靠B超檢測診斷,往往從中期妊娠開始胎兒就有生長受限的趨勢,胎兒生長受限在雙胎妊娠中的發生率為12%～34%,其發生率及嚴重程度隨孕齡的增加而增加,而單卵雙胎較雙卵雙胎更為明顯,特別是伴發雙胎輸血綜合征者,兩個胎兒的體重差異更大;伴發妊高征者亦易發生胎兒生長受限,

(2)雙胎輸血綜合征(twin-twintransfusionsyndrome,TTTs):TTTs是雙胎妊娠中一種嚴重的並發癥,其發生率尚無精確數字,這可能與人們認識有關,根據各文獻的報道,發生率為4%～35%,TTTs的圍生兒死亡率極高,病理基礎及臨床表現:TTTs絕大多數都發生在雙羊膜囊單絨毛膜雙胎,其發病機制與兩個胎兒胎盤血管吻合方式密切相關,TTTs的病變主要在兩個胎盤的融合部位的絨毛小葉深部,雖然其血管吻合方式可以多種通過毛細血管的方式,並沒有直接的動靜脈吻合,但是其血液總是從一個胎兒流向另一個胎兒,在大多數的單卵雙胎中,這些胎盤小葉中兩個胎盤的動靜脈吻合,其血液流向的分佈是對等的,結果是在單位時間內從甲胎兒流向乙胎兒的血流量相當於乙胎兒流向甲胎兒的血流量,所以胎兒發育的速度也差不多,但當血管吻合的對流量不均等時,在單位時間內甲胎兒流向乙胎兒的血流量多於乙胎兒流向甲胎兒的血流量時,甲胎兒成為供血兒,乙胎兒成為受血兒,血液量的不平衡導致一系列的變化,TTTs的供血兒由於不斷的向受血兒輸送血液,就逐漸的處於低血容量,貧血,其個體小,體重輕,類似生長受限,同時因貧血,紅細胞減少,血細胞比容低,有可能有輕度水腫,當然供血兒因貧血也增加紅細胞的制造能力,但仍常因低血容量,尿少而發生羊水過少,受血兒個體大,其肝,腎,胰及腎上腺均增大,血球壓積明顯高於供血兒,可出現高血容量,高膽紅素血癥,高血容量使胎兒尿量增多以致羊水過多,最近,Nageotte等發現TTTs的受血兒體內心房肽激素(atriopeptin)較供血兒增多,心房肽激素是一種由心房特殊細胞分泌的肽激素,可促進腎臟排出水和電解質,這是導致羊水過多原因之一,在TTTs的發病因素中,臍帶帆狀附著也可能是發病原因之一,因帆狀附著的臍帶被固定於子宮壁上的一段較長而易於受壓,以致使一個胎兒血流減少而發生TTTs,雙胎中的無心畸形是一種少見畸形,亦常伴發TTTs,它常與單臍動脈共存,它常利用另一個胎兒的供血而不斷長大,因此受血兒常伴有水腫及羊水過多,而正常胎兒為供血兒,個體發育小而貧血,羊水過少,TTTs的診斷:產前診斷:B超是TTTs產前診斷的重要手段.

①單卵雙胎的診斷為先決條件,Barss認為符合單個胎盤,同性別胎兒,胎兒間有頭發樣細的縱隔,可確定為單絨毛膜雙胎有較高的診斷準確率,Nores等(1997)報告在TTTs病例中男女性別之比,女性占明顯的優勢,原因尚待定.

②胎兒體重的差異及胎兒表現:不少學者認為腹圍若差20mm,則體重相差20%,另外一個胎兒發育遲緩,又因羊水過少而少動,呈僵化狀態,亦為TTTs的一種特殊現象.

③羊水多少的差異:羊水過多及羊水過少的存在是診斷TTTs的重要條件之一,觀察胎兒膀胱是否充盈及估計胎兒的排尿量亦為診斷方法之一.

④臍帶的差異:B超中可見受血兒的臍帶粗於供血兒,有時受血兒的臍帶伴有單臍動脈.

⑤臟器的差異:Lachapalle(1997)在產後證實為TTTs的5例雙胎中,孕期B超發現其受血兒的心室壁均增厚,供血兒的左心室部縮短,其心排血量均明顯增加,說明心臟活動處於過度狀態,而以後者更有助於診斷,Robert等(1997)發現受血兒及供血兒肝臟長度均明顯大於作為對照組的雙絨毛膜雙胎胎兒,故有診斷價值.

⑥臍穿刺:有些學者認為在B超引導下穿刺臍血管取得血樣本對診斷TTTs有較大幫助,一可診斷單卵雙胎,二可測血紅蛋白水平的差異及胎兒的貧血狀態,但該法有一定損害性,故報告者不多.

產後診斷:

①胎盤:供血兒胎盤色澤蒼白,水腫,呈萎縮貌,因羊水過少,羊膜上有羊膜結節,受血兒則胎盤色澤紅而充血.

②血紅蛋白水平:一般TTTs的受血兒和供血兒血紅蛋白水平相差50g/L以上,甚至276g/L比78g/L,故目前以相差50g/L為診斷標準,但亦有相差不大於5g者.

③體重差異:新生兒體重差異的標準一般定為20%,但亦有認為以15%為宜者.

TTTs的預後及處理:未經處理的TTTs的預後不佳,TTTs出現越早,預後越差,如不治療,圍生兒死亡率幾乎是100%,如在28周以前診斷並進行處理,圍生兒死亡率仍在20%～45%,產前診斷TTTs後處理方法有以下幾種:

①羊水過多的行羊膜腔穿刺放液;

②選擇性滅胎;

③當受血兒出現持續性心力衰竭時予以強心劑及心包穿刺放液;

④用激光阻斷TTTs兩胎盤間血管吻合支處理TTTs兩胎盤間血管吻合支,該法是比較有前途的治本方法.

(3)呼吸窘迫綜合征(respiratorystresssyndrome,RDS):雖然與單胎相對照,同孕齡的雙胎妊娠的RDS並未增高,但因雙胎妊娠的早產發生率高,十分低及極低體重兒的發生率也必然升高,因此RDS是雙胎妊娠胎兒的重要並發癥,有早產可能,或有早產征兆時即應預防.

(4)胎兒畸形:雙胎畸形為單胎畸形的2倍,而單卵雙胎的畸形22倍於雙卵雙胎,根據Baldwin等(1990)復習並研究瞭14篇共112,384例雙胎,對雙胎畸形著重提出4點意見:其一,雙胎較單胎的畸形高出1.2～2倍;其二,在性別相同的或在單卵雙胎,單絨毛膜雙胎中的發生率較高;其三,在80%～90%的雙胎畸形中,其結構異常缺陷是不一致的,雖然在單合子雙胎的一致率符合,但與單合子或雙合子無關;其四,大多數畸形為心臟畸形,神經管缺陷,面裂,消化道畸形,前腹壁畸形包括泄殖腔及膀胱外翻,但有些畸形為雙胎所特有,如聯體雙胎,無心畸形,胎內胎等.

①聯體雙胎(conjoinedtwins):如在單卵雙胎受精卵分裂為兩個胚胎發生在受精的13天以後,胚盤上的兩個生發中心沒有完全分開,使兩個胚胎共享中間區域而沒有完全分開,導致聯體雙胎,發生率為1∶5萬～1∶10萬.

②無心畸形(acardius):無心畸形是一種沒有心臟為特征的畸形,近年來報告甚多在單卵雙胎中是比較罕見的一種,發生率為1∶3萬～1∶4萬,其原因不明,在這一種雙胎的胎盤中常可見正常胎兒與無心胎兒的胎盤間至少有一支動脈及一支靜脈-靜脈的交通支,因此無心畸形是依靠正常胎兒心臟的動力將血液反向灌註而獲得生存的,因反向血流的血氧及營養成分較低,在早孕時正常胎兒的心功能較強,而使另一胎兒心臟停止發育,終於畸形,無心畸形的臍帶常合並單臍動脈,由於正常胎兒要負擔兩個胎兒的血供,其負荷過重,如不及時處理,正常胎兒可發生慢性高血壓,心力衰竭而死亡.

③寄生胎:在囊胚期時內細胞塊分裂不對稱,發育差的內細胞塊與正常發育胚胎卵黃囊靜脈吻合,漸被包入體內,成為寄生胎,或稱胎內胎,寄生胎大部分位於正常胎兒的上腹部腹膜後部位,其表面有結締組織包裹胎體,胎體的發育不完整,有發育不全的脊柱,肋骨,骨盆及四肢,有時有部分的頭蓋骨及內臟的發育不全.

(5)雙胎中一胎正常一胎為葡萄胎:並不罕見,文獻中早有報到,但近年來雙胎發生率增多,類似報道也增多,作者認為完全性葡萄胎合並妊娠的危險使出血的可能性增加以及以後發展為持續性的滋養細胞疾病.

(6)雙胎中一胎染色體異常:單卵雙胎的染色體的不一致性是十分罕見的現象,但是確有如此的報到.

(7)胎位異常:與單胎相比,雙胎的異常胎位明顯增加,雙胎的兩個胎兒胎位的分佈中僅頭-頭是完全正常的,在各種有關雙胎的統計中僅占到38%～42%,而在第一胎的胎位為臀位者竟占18%～25%,尚有不少為橫位的,而在第一胎兒娩出後,第二胎的胎位異常仍占很高比例,因此如助產者缺乏經驗,就可能在此犯下錯誤.