麻痹性斜視

麻痹性斜視治療

1、治療

對原因不明者,可試用抗生素及皮質類固醇治療.支持療法:口服或肌註維生素B1,B12及ATP等,以助神經功能恢復.局部可行理療,如超聲波、音頻電療,以防麻痹肌萎縮.也可試行針刺療法.治療中一般都應持續遮蓋單眼,防止復視的困擾.遮蓋必須雙眼輪換進行,防止雙眼視功能惡化.病因已消除,或確知病變已不再恢復或進行者(一般是在病情穩定6～12個月以上),可行三棱鏡矯治或手術矯正.

1.非手術治療主要適用於後天性麻痹性斜視,包括藥物、針灸以及物理療法等.如為輕微麻痹,經上述非手術治療無效,患者又不適於手術治療,可考慮配戴三棱鏡,以矯正復視.為治療或預防“續發共同性"斜視,對小於10△的病例,用三棱鏡矯正可獲得好的效果,但對大於10△的偏斜,能否長期戴壓貼三棱鏡,尚不能肯定.

對早期的、較重的眼外肌麻痹患者,采取代償頭位仍不能消除復視,並有嚴重的眩暈、惡心甚至嘔吐影響正常生活者,可遮蓋一眼.以往多主張遮蓋麻痹眼(非麻痹眼視力低下者除外),目前則多主張遮蓋健眼,這樣起到兩方面的作用:一是可以鍛煉麻痹肌的功能,便於麻痹肌運動功能的恢復;二是可以延緩或避免直接對抗肌發生痙攣或攣縮.關於防止痙攣,有些學者建議:①在直接對抗肌註射麻痹劑或15%酒精,或肉毒桿菌毒素A;②在外直肌麻痹時,在健眼前加用底向外的三棱鏡,使痙攣的內直肌松弛;③在肌肉攣縮發生之前施行手術矯正.

2.手術治療主要用於先天性麻痹性斜視、陳舊性眼外肌麻痹及新近發生的眼外肌麻痹經非手術治療無效的病例,但應註意手術時機和手術原則.

(1)手術時機:對於先天性或陳舊性眼外肌麻痹則在下列情況下考慮手術:①診斷已確定;②已除外中樞神經系統疾患;③病情已穩定.尤其是年齡較小的先天性麻痹者,應早期手術矯正,有助於雙眼視覺的建立或恢復.

對於新近發生的眼外肌麻痹,經非手術療法治療無效,病情穩定4～6個月後才可考慮手術矯正.在等待手術期間,應註意隨訪觀察,瞭解眼球運動、復視程度和實用註視野(12°～15°)的變化,遮蓋一眼或戴用三棱鏡是否舒適等.

(2)手術原則:麻痹性斜視手術矯正的總原則是:①加強麻痹肌,主要適用於不全麻痹者;②減弱對抗肌,用於有對抗肌痙攣的病例;③減弱配偶肌,主要適用於有配偶肌功能過強的情況;④加強間接對抗肌.上述手術矯正方法,應根據病人的具體情況選擇應用,可選擇其中1項或幾項.

不同類型眼外肌麻痹的手術原則為:①垂直肌麻痹時,如繼發改變明顯,以減弱直接對抗肌或配偶肌的功能為主;②下斜肌麻痹時,可減弱健眼配偶肌(健眼上直肌)和(或)縮短健眼下直肌;③上斜肌麻痹時,先減弱同側下斜肌,術後如仍有上斜視,可行上斜肌折疊術或後徙健眼下直肌;④雙上轉或雙下轉肌麻痹時,做後徙直接對抗肌及利用直肌聯結法加強麻痹肌的效果較好;⑤水平直肌麻痹時,手術方法與一般水平共同性斜視相同,應先減弱直接對抗肌,再加強麻痹肌;⑥完全性直肌麻痹時,單純減弱直接拮抗肌無效者,可考慮同時做相鄰兩條直肌的部分移植或聯結手術.

2.手術時註意事項由於相當一部分麻痹性斜視患者具有獲得雙眼單視的可能,手術不能以外觀矯正眼位為滿足,因此術前檢查務求細致準確.要明確手術量的最高與最低限度,遠近距離的差異,爭取術後立即把兩眼物像納入融合范圍內.手術時應註意下列情況:

(1)保證正前方與正下方註視野的雙眼單視:因為這兩個註視野是人類日常生活和工作時使用最多的視野.在照顧到這兩個視野的同時亦能照顧其他方位時更好,若不能顧全,則不必勉強.如患者在正前方及前下方視野沒有明顯斜位,並能保持雙眼單視,可不進行手術.如果矯正效果大致相同,減弱手術應首先考慮上轉肌,加強手術應首先考慮下轉肌.

(2)照顧眼外肌平衡:對於眼外肌麻痹手術矯正時,盡量不要1次在某一眼或某一條肌肉上把手術量做到極限,以免影響兩眼共同運動時的協調.

(3)分次手術:無論先天性或後天麻痹性斜視,除水平肌不全麻痹外,多數學者主張分次手術.原則上每次手術以1條肌肉為宜,最多不超過2條.每次術後應觀察一段時間(一般為6～8周)後重新檢查眼位情況,根據眼位情況再決定下次手術如何做法.因為,不論是減弱對抗肌或加強麻痹肌,根據Hering法則,支配眼外肌的神經沖動量將有重新分配的過程,殘餘的斜視度數有可能變小或消失,這種現象在臨床隨訪觀察中時常見到.因此不能操之過急,想用1次手術解決全部問題,是不符合客觀實際的.

(4)避免過度矯正:輕度的矯正不足,患者常能很好適應.如果眼位過度矯正,復像倒置,將會引起明顯的幹擾,患者往往很難耐受.對於水平肌麻痹,比較容易矯正,但垂直肌肉的手術則很難做到恰好正位.尤其是下轉肌減弱時切忌過矯.

2、預後

麻痹性斜視可以手術矯治,但必須針對病因進行治療.

二、中醫

1.中醫療法:

本病的治療,目的在於法邪通絡,使氣血運行恢復正常.臨床上應給合身情況辨證施治,還可配合針灸,以提高療效.應當註意的是,本病病因復雜,有全身困素與局麻因素的不同,有實證虛證的不同,臨證要審病因,辨虛實,並宜及早從治.病初,病位尚淺,氣血未定,尚能挽回;久之氣血凝結,筋脈已固,再欲調治,既非易事,尤其是小兒患者.

1、辨證選方

1.衛外失固,風邪中絡:

治法:疏風通絡,扶正祛邪.

方藥:小續命湯加減.防風9g,防己9g,人參12g,僵蠶6g,蜈蚣9g,全蟲3g.若惡心、嘔吐,加竹茹、茯苓、藿梗、草蔻;頭暈目眩,加石決明、天麻、鈞藤、菊花.

2.肝血不足,風中脈絡:

治法:養血祛風.

方藥:養血當歸地黃湯(《濟生拔萃》)加減.當歸12g,川芎10g,熟地12g,赤芍12g,藁本10g,防風6g,白芷6g,細辛3g,若見外風引動內風,酌加菊花、白蒺藜、僵蠶、鉤藤祛風平肝.

3.脾虛濕盛,風痰阻絡:

治法:健脾化痰,祛風通絡.

方藥:六君子湯合正榮湯(《審視瑤函》)加減.人參12g,白術10g,甘草6g,雲苓12g,陳皮12g,半夏12g,生薑9g,大棗5枚,羌活12g,白附子6g,防風9g,秦艽9g,膽南星12g,僵蟲6g,木瓜12g,松節10g,或加當歸、地龍、赤芍等養血活血,通絡.

4.肝陽化風,夾痰上擾:

治法:平肝潛陽,化痰熄風.

方藥:天麻鈞藤飲(《雜病證治新義》)加減.天麻9g,鈞藤12g,夜交藤12g,茯神9g,黃芩9g,杜仲10g,牛膝12g,寄生10g,山梔12g,石決明12g,益母草9g.可酌加僵蟲、貝母、膽南星、全蟲等,以加強熄風化痰通絡之功.

5.氣虛血滯,脈絡瘀阻:

治法:益氣活血,化瘀通絡.

方藥:補陽還五湯(《醫林改錯》)加減.黃芪15g,赤芍12g,當歸15g,川芎12g,桃仁10g,紅花9g,地龍15g.若再加白附子、僵蟲、全蟲等,更可消除中風後,遺甾於絡中之痰,使氣血運行正常.

6.風火上攻,熱迫筋急:

治法:宜平肝熄風,化痰通絡.

方藥:牛黃抱龍丸(《太平惠民和劑局方》)加減.膽南星12g,茯苓12g,僵蟲6g,全蟲6g,天竺黃12g,牛黃0.3g,琥珀6g,明雄黃0.3g,朱砂0.3g,麝香0.06g.

7.陰虛邪戀,風痰滯絡:

治法:養陰法風,化痰通絡.

方藥:沙參麥冬飲(《溫病條辨》)加減.沙參15g,麥冬15g,玉竹15g,桑葉12g、甘草6g,天花粉15g,扁豆90g.加秦艽、僵蟲、絲爪絡、南星、貝母等.

8.顱腦外傷,筋脈受損:

治法:活血化瘀通絡.

方藥:桃紅四物湯(《醫宗金鑒》)合正榮湯(《審視瑤函》)加減.桃仁10g,紅花10g,當歸15g,川芎12g,赤芍12g,生地10g,羌活12g,白附子6g,防風6g,秦艽12g,膽南星12g,僵蠶6g,法半夏12g,木瓜12g,松節10g.

中藥

針灸根據病情,選太陽、睛明、瞳子髎、球後、攢竹、魚腰、陽白、四白、承位、合谷、外關、光明、足三裡、三陰交、行間、陽陵泉、內庭、太沖、風池、翳風等穴.采用眼周與遠端配穴法,每次選2～3穴,每日1次,輕中度刺激.亦可根據患者體質,在遠端加灸法.

麻痹性斜視飲食

滋腎柔肝湯

組成熟地20克,棗皮10克,山藥20克,茯苓10克,丹皮10克,澤瀉10克,杞子15克,菊花10克,當歸10克,白芍60克,甘草30克,何首烏30克.

用法水煎服,每日1劑,日服2次.

麻痹性斜視並發癥

可以並發顱腦及內分泌系統等疾病,後天性眼外肌麻痹性斜視可致復梘,眼性眩暈,影響正常工作和生活.

眼源性眩暈.非運動錯覺性眩暈,主要表現為不穩感,用眼過度時加重,閉眼休息後減輕.眩暈持續時間較短,睜眼看外界運動的物體時加重,閉眼後緩解或消失.常伴有視力模糊、視力減退或復視.視力、眼底、眼肌功能檢查常有異常,神經系統無異常表現.