上消化道出血

上消化道出血

上消化道出血百科

上消化道出血是指食管,胃、十二指腸、上段空腸(十二指腸懸韌帶以下約50cm一段),以及胰管和膽道病變引起的出血,其臨床表現以嘔血和黑糞為主,是常見的外科急癥.

上消化道出血

上消化道出血病因

上胃腸道疾病(25%):

(1)食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等.

(2)胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術後病變等.

(3)空腸疾病 空腸克隆病,胃腸吻合術後空腸潰瘍.

門靜脈高壓(22%):

(1)各種肝硬化失代償期.

(2)門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫.

(3)肝靜脈阻塞綜合征.

上胃腸道鄰近器官或組織的疾病(15%):

(1)膽道出血 膽管或膽囊結石、膽囊或膽管癌、術後膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道.

(2)胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌,急性胰腺炎並發膿腫潰破.

(3)動脈瘤破入食管、胃或十二指腸,主動脈瘤,肝或脾動脈瘤破裂.

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管.

全身性疾病(25%):

(1)血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙.

(2)尿毒癥.

(3)血管性疾病 動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等.

(4)結節性多動脈炎 系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎.

(5)應激性潰瘍敗血癥 創傷、燒傷或大手術後,休克,腎上腺糖皮質激素治療後,腦血管意外或其他顱腦病變,肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應激狀態.

(5)疾病因素:①食管自身病變食管腫瘤、食管瘢痕狹窄等,造成食物或較小食物存留.②縱隔病變縱隔腫瘤或膿腫形成占位病變,壓迫食管,造成食管狹窄,易存留食物或細小異物.③神經性病變咽反射消失或吞咽反射減退,易造成誤吞誤咽.

上消化道出血

上消化道出血癥狀

上消化道出血的病因眾多,故其臨床表現各不相同.

病史與體征

病史詢問和體格檢查仍然是主要的診斷步驟.

小量而緩慢的消化道出血,一般無明顯癥狀,或僅有輕度軟弱或頭昏,有的僅在作嘔出物或糞便的潛血試驗檢查才被發現,一般而言,上消化道出血以嘔血或黑糞為主,這還取決於出血的數量及其速度,如出血量大,速度快,嘔出的血液呈紫紅色或鮮紅色,嚴重的常伴有出血性休克征象,過快的腸蠕動致使出現暗紅色甚或鮮紅色的血便,易與下消化道出血相混淆,如血液貯留胃內,與胃酸接觸後轉變為酸性血紅蛋白,使嘔出的血液呈棕褐色或咖啡渣樣；如血液停留在腸內較長時間,血液中血紅蛋白的鐵與腸內硫化物經細菌作用結合成硫化鐵,致使糞便變黑如瀝青,又稱柏油樣便,出血量超過60ml即可引起黑糞.

急性大量出血或出血持續不止,則出現心悸,冷汗,煩躁,面色蒼白,皮膚濕涼,心率加快,血壓下降以及昏厥等循環衰竭現象,若短期內失血量超過總循環血量的1／3,可危及生命,在出血後數小時內,血紅蛋白,紅細胞數和紅細胞壓積可能變化不大,不能用以評估出血的嚴重性,出血後3～4小時到數日內,組織液進入循環血內以補償其血容量,即使出血已停止,可見血紅蛋白,紅細胞數和紅細胞壓積繼續下降,並見骨髓刺激征象,表現為晚幼紅細胞,嗜多染色性紅細胞和網織紅細胞增多.後者在出血後4～5天可達5～15%,如在出血後2周,網織紅細胞持續增多,提示有繼續出血,大出血後數小時白細胞數增高,約在3～4天後恢復正常,血尿素氮增高,可達40mg/dl,由於腸內血液蛋白消化產物的吸收以及休克後腎血流量和腎小球濾過率的降低所致,出血停止,血尿素氮在2～3日內降至正常,如病人無嘔吐或失水,腎功能良好,血尿素氮不斷增高則常提示有繼續出血.

上消化道出血

上消化道出血檢查

一、化驗檢查:

急性消化道出血時,重點化驗應包括血常規,血型,出凝血時間,大便或嘔吐物的匿血試驗(有條件可作放射性核素或免疫學匿血測定法),肝功能及血肌酐,尿素氮等,有條件應測血細胞壓積.

二、特殊檢查方法:

(一)下消化道出血時首先用硬式乙狀結腸鏡檢查:直腸炎,直腸癌以及肛周病變引起的出血經檢查能迅速得以明確,大量便血時作緊急纖維結腸鏡檢查往往不易成功,因為大量血液及血凝塊難以清除掉,影響操作及觀察,如果出血不多或慢性出血,則可以經腸道準備後做纖維結腸鏡檢查.

(二)選擇性動脈造影:當消化道出血經內鏡和X線檢查未能發現病變時,應做選擇性動脈造影,該項檢查對腸血管畸形,小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值,而且,尚可通過導管滴註血管收縮劑或註入人工栓子止血,據國外動物實驗結果,若造影劑外滲,能顯示出血部位,則出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),故最適宜於活動性出血時做檢查,陽性率可達50%～77%,一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍,禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等,一些有嚴重的動脈硬化的病人,插管亦十分困難,不易成功.

(三)X線鋇劑造影:盡管內鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優越,但並不能取而代之,因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見,而且由於某些內鏡醫師經驗不足,有時會遺漏病變,這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救,但在活動性出血後不宜過早進行鋇劑造影,否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血,一般主張在出血停止,病情穩定3天後謹慎操作,對某些診斷困難病例,可以用Miller-Abbot管達小腸,分段抽吸腸液,在帶血腸液部位註入鋇劑檢查,此法有時可以提高診斷陽性率,註意殘留鋇劑可幹擾選擇性動脈造影及內鏡的檢查.

(四)放射性核素掃描:經內鏡及X線檢查陰性的病例,可做放射性核素掃描,其方法是采用核素(例如99m锝)標記病人的紅細胞後,再從靜脈註入病人體內,當有活動性出血,而出血速度能達到0.1ml/min,核素便可以顯示出血部位,註射一次99m锝標記的紅細胞,可以監視病人消化道出血達24h,經驗證明,若該項檢查陰性,則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性.

上消化道出血預防

1．積極進行針對出血病因的治療.

2．註意生活習慣,飲食,情志,避免刺激因素.