上消化道出血

上消化道出血治療

分手術治療和非手術治療兩大類.由於很多疾病和病變可以引起上消化道出血,每一個病種的手術治療和非手術治療的指征不盡相同,其中具體的治療措施也有所偏重,這裡不能詳細介紹每一個病種引起上消化道出血的治療方案,如胃潰瘍出血病例中甲氰咪呱的使用,食管胃底靜脈曲張的三腔管氣囊填塞療法等等.

(一)抗休克和支持療法

建立一條通暢的靜脈補液通道,及時補充血容量,輸入全血、血漿、右旋糖酐或平衡液,以維持重要臟器的有效灌註.定期復查紅細胞數、血紅蛋白、紅細胞壓積、血尿素氮等,糾正電解質紊亂和酸堿平衡,保證一定的尿量.

(二)止血劑和血管活性藥物

靜脈註射維生素K1或對羧基芐胺,在胃、十二指腸潰瘍出血可用白芨、三七、止血粉,也可通過胃管用冰生理鹽水灌洗,或取8～16mg去甲腎上腺素溶於100～200ml冰生理鹽水中註入胃腔內.垂體後葉素可用於治療食管胃底靜脈曲張破裂出血,常用劑量為20單位加入200ml葡萄糖液中,於20～30分鐘內靜脈內滴完,需要時可在3～4小時後重復使用.垂體後葉素可使內臟小動脈收縮,減少門靜脈血流而致門靜脈壓力降低,發揮止血作用.近年報道心得安有預防食管靜脈曲張再出血的作用.

(三)經內窺鏡局部病灶止血法

1、電凝止血

直接將單極電極壓在出血部位上,通過高頻電流產生的熱量使組織蛋白凝固而止血.對潰瘍病出血,使用300kHz高頻電流,持續2秒鐘,電凝5次左右,止血成功率為80～95%.電凝止血法對出血性胃炎、胃十二指腸潰瘍出血、賁門粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用,但對較大血管的出血效果不滿意,尚有1.8%穿孔的發生率.近年有使用多電極電凝的止血方法,並能減少並發癥的發生.

2、電灼止血

應用單極電極,靠近而不直接接觸出血組織,通過發出電火花,使蛋白質受熱凝固而止血.此法較電凝止血更為表淺,故更適用於粘膜出血.

3、激光光凝止血

激光照射止血病灶後,光子被組織吸收,轉為熱能,使蛋白質凝固,血管收縮閉塞而致出血停止,常用的激光有氬激光和石榴石激光兩種,氬激光止血安全且組織損傷小,激光照射對出血血管直徑大於1mm者不易止血.

4、微波組織凝固止血法

微波是波長很短的無線電波,波長介於超短波和紅外線之間.生物體細胞屬有機電解質,其中極性分子在微波場作用下引起極化,並隨著微波電場的交替變換而來回轉動,在轉動過程中與相鄰分子產生類似摩擦的熱耗損,使組織加熱到一定溫度而發生凝固.一般使用30～50w微波發生器,照射時間5～30秒,微波組織凝固區范圍直徑達3～5mm,凝固深度視電極插入的深度而定,一次照射後組織修復可在2～4周內完成,無穿孔等並發癥.對於較大創面的出血,需在其不同部位作多點凝固,方能達到止血目的.

佐藤在38例上消化道出血病例對比微波、激光和局部註射純酒精的止血效果,療效分別為100%、83%和86%.國內於1987年已開始這一治療,但受治的病例數和病種不多,尚待進一步總結臨床經驗.

5、熱探頭止血法

原型熱探頭是由一個中空的鋁圓筒構成,內有一個繞在陶制軸心上的加熱線圈,此線圈與外面的鋁圓筒彼此電絕緣,另有一個熱電偶裝在探頭的尖端,用來測量瞬時的實際溫度,通過自控系統調節熱量,使之達到所需的溫度.近年Olympus公司又生產多型的改良裝置.用探頭壓住出血的血管,連續供給熱探頭幾個脈沖的能量,每一脈沖給予15～20J能量,即可使出血部位及其周圍粘膜變白,止血成功.臨床上主要用於潰瘍病大出血的治療.Johnston比較YAG氬激光和熱探頭治療消化性潰瘍大出血的效果,激光治療35例,止血成功率69%;熱探頭治療19例,全部獲得止血,療效好,較安全.熱探頭止血法值得進一步研究,很有前途.

6、硬化劑治療

主要用於治療食管靜脈曲張破裂出血,在直視下於曲張靜脈的附近反復註入5%魚肝油酸鈉,每次2～3ml,總量15～25ml,取出內窺鏡後再用三腔管壓迫數小時,止血效果滿意.Paquet創用1%Aethoxylsclerol進行註射,每次3～10ml,出血停止後隔4～7天再重復註射,能使靜脈曲張消退,該藥可作血管內註射,安全有效.

(四)選擇性血管造影介入療法

在作選擇性腹腔動脈和腸系膜上動脈造影以診斷上消化道出血的病因的同時,可進行介入療法,必要時作胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈的超選擇性血管造影,針對造影劑外溢或病變部位經血管導管滴註垂葉後葉素、加壓素或去甲腎上腺素,使小動脈和毛細血管收縮,出血停止.對註入加壓素止血失敗者,胃腸壁血管畸形,以及上消化道惡性腫瘤出血而不能立即手術者,還可采用選擇性動脈栓塞.上述介入療法的具體操作可參閱第37章有關內容.

在某些食管靜脈曲張破裂出血病人,經加壓素註射和氣囊填塞不能止血,又不能耐受手術,可采用經皮經肝曲張靜脈栓塞術以控制出血.經皮作肝穿刺將導管通過門靜脈插入胃左靜脈或胃短靜脈,然後註入栓塞劑,止血率可達90%,但有一定數量的病例在一月後復發出血.

(五)手術療法

手術療法在上消化道出血的治療中仍占重要的地位,尤其是胃十二指腸潰瘍或腫瘤引起的出血,如經上述非手術療法不能控制止血,患者的病情穩定,手術治療的效果是令人滿意的.凡對出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例,經非手術治療未能奏效者,可改用手術治療,手術的目的是首先控制出血,然後根據病情許可對病變部位作徹底的手術治療.如經各種檢查仍未能明確診斷而出血仍不停止者,可考慮剖腹探查,找出病因,針對處理.

上消化道出血飲食

1)黃花菜:又名金針菜.本品熟食有清肝、涼血、止血作用.上消化道出血屬胃熱或肝火者,可食本品作為輔助治療.

2)蕹菜:又名空心菜、無心菜.本品食用(生食或熟食)能清胃腸之熱.適用范圍同上.

3)藕:鮮藕能涼血行瘀.胃熱或肝火所致的上消化道出血者,可飲鮮藕汁作為輔助治療.

4)木耳:又名黑木耳.有涼血止血之效.本品炒炭存性,研末沖服或入藥煎服有止血作用.適應癥同上.

(以上資料僅供參考,詳細情況詢問醫生)

上消化道出血並發癥

上消化道出血可出現失血性休克,繼發性腹膜炎,也可引起窒息等並發癥.