先天性膽道閉鎖

先天性膽道閉鎖治療

(一)治療

手術為膽道閉鎖的惟一治療方法.按Kasai提出的膽道閉鎖類型,可分為“可吻合”或“可治型”,此類型有相對正常或擴張的肝外膽道,通過膽腸吻合術即可恢復膽汁引流,效果良好.另一種類型為“不可吻合”或“不可治型”,對此類型膽道閉鎖的治療有兩種方式:肝門腸吻合(Kasai手術)或肝移植.自從1959年日本Kasai對首例膽道閉鎖行肝門空腸吻合術以來,經過近40年來的臨床實踐確實有一部分病兒得以長期生存,其中不乏生活質量接近正常兒童的病兒.文獻報道膽道閉鎖病兒肝門腸吻合術後40%～50%遠期效果良好,膽汁引流有效,其餘的50%～60%常出現各種晚期並發癥,其中大部分需在2歲以內行肝移植術.目前,隨肝移植技術的發展以及環孢黴素、藤黴素等新型免疫抑制藥的應用,膽道閉鎖已成為小兒肝移植的主要適應證.

如前所述,由於膽道閉鎖病兒可進行性發展形成肝硬化,超過3個月後已不可逆,故應確診後60天內完成手術,如膽道閉鎖與嬰肝綜合征無法鑒別,也可在6～8周內剖腹探查.術前準備:新生兒肝臟功能尚未發育成熟及腸道內缺乏正常的細菌群,腸道維生素K合成不足凝血酶原低,有自然出血傾向,術前應補充維生素K,同時補充葡萄糖及維生素B、C、D.如有貧血,應予輸血,血清蛋白低者給予血漿.術前給抗生素,並準備術中膽道造影.

1.Kasai手術方法

本術式由兩個基本部分組成:肝門部的解剖和肝門腸吻合膽道重建術.開腹後首先應再次探查或術中膽管造影以明確診斷.然後分離膽囊,沿膽囊管分離出殘留的肝管及膽總管的纖維條索,向肝門方向分離,纖維條索常在門靜脈分叉部位延續成似三角形的纖維團塊.於肝門區向上牽拉肝臟方葉,並用靜脈拉鉤向下牽拉門靜脈的分叉部位,充分顯露肝門區膽管纖維團塊,在門靜脈入肝的左右分叉部小心解剖肝門部纖維組織,結紮2～3支由門靜脈進入纖維塊的小靜脈後再切除纖維塊,其厚度達肝實質表面即可能見到漸溢出黃色膽汁的細小開放肝門膽管.決定肝門腸吻合術療效的主要因素是手術時肝門部有無這種殘留肝管.肝門解剖的范圍和水平也很重要,直接影響肝門部膽汁的排出.可切斷左門靜脈外側的靜脈韌帶,可使門靜脈遊離,更利於暴露及切除纖維塊.肝門部解剖操作過程可借助手術放大鏡進行,以便更精確地切除纖維塊.

膽管重建多采用空腸經結腸後上提至肝門完成吻合.一般在距離屈氏韌帶約15～20cm處切斷空腸.閉合遠端腸管,通過橫結腸系膜後提至肝門區.吻合口做在腸系膜對側腸壁上,長1～2cm,與肝門纖維團塊基底長度相適應.保留上提腸襻約為20cm.然後行空腸-空腸Y形吻合.

為防止反流所致的上行性膽管炎,Suruga對術式做瞭改進,將升支切斷作空腸皮膚外瘺,每天回收膽汁並再重新註入.Suruga手術優點是術後便於觀察膽汁排出量、顏色,檢測其中膽紅素含量,作細菌培養等.缺點是術後管理困難、增加瞭手術的次數、腹膜粘連嚴重,為日後行肝移植時帶來操作上的困難.手術類型示意圖.

術後治療包括護肝、利膽、防止膽管炎.利膽很重要,除口服去氫膽酸,地諾前列酮(前列腺素E2),肌註高血糖素(胰高血糖素)外,還可用中藥如茵桅黃靜脈滴註等.皮質激素在術後應適當應用,抗生素使用不少於1個月.

2.再手術問題

對Kasai術後無膽汁排出、排出量少或一度排出良好,以後又中斷等情況是否需要再手術,存在不同意見.有人認為再次腹部手術加重腹膜粘連,影響以後的肝移植手術以及肝移植的預後,故在肝移植開展廣泛的國傢,這種情況是施行肝移植的適應證.

3.術後並發癥及治療

(1)術後膽管炎:與成人膽道梗阻引起的膽管炎不同,它隻發生在肝門空腸吻合術後有膽汁排出的病兒,而不發生在解除梗阻後無膽汁排出的病例.膽道閉鎖術後膽管炎的特點是黃疸程度迅速加深甚至超過術前,但極少發生梗阻性化膿性膽管炎.此外膽管炎往往難以控制,術後膽管炎對預後有很重要的影響,是Kasai術後最常見和最難處理的並發癥.

引起膽管炎的主要原因是反流和肝內膽管發育異常.如果沒有升支造瘺,必定會出現食物反流以及隨之而來的腸內細菌上行感染,引發上行性膽管炎.升支造瘺可預防食物反流引起的膽管炎,但同時也因造瘺口與外界相通,依然具有發生膽管炎的條件.

根據術後發生膽管炎的時間可劃分為早期膽管炎和晚期膽管炎.早期膽管炎發生在術後1個月內,此時膽管上皮尚未與腸黏膜上皮愈合,發生炎癥後原開放的膽管極易閉塞.病兒反復發作膽管炎如不能控制,常因肝功能衰竭或敗血癥死亡.晚期膽管炎發生在手術1個月以後,病兒反復發作發熱、黃疸,最終引起肝硬化或肝功能衰竭.持續發展和不可逆轉性膽管炎為肝移植適應證.

(2)肝纖維化和門脈高壓癥:文獻報道患過膽管炎病兒的食管靜脈曲張發生率是未患過膽管炎病兒的7倍,反復發作的膽管炎可導致嚴重的肝臟損害,晚期可形成肝硬化及門靜脈高壓.研究還發現盡管Kasia術能夠獲得良好的膽汁引流,但病兒的肝功能仍能進行性減退,尤其在青春期.由於膽道閉鎖術後病兒肝纖維化是影響手術效果的重要因素,因此有人提出測定血清前膠原Ⅲ肽、Ⅳ型膠原以及血漿內皮素來反映和觀察肝纖維化的程度.門靜脈高壓癥的處理可采用內鏡下食管曲張靜脈註射硬化劑,由於預後不佳,根本治療方法還是肝移植術.

(3)肝內膽管擴張:長期存活的病兒肝內膽管可出現囊狀擴張,臨床表現為發熱、黃疸、糞便顏色發白,通過超聲波可作出診斷.單個孤立囊腔可通過超聲波下經皮囊腫穿刺置管引流或肝內囊腫空腸吻合術治療,多發性囊狀擴張需行肝移植治療.

(二)預後

Kasai1989年報道,如果在出生後60天之內采取正確的手術方式治療則術後效果優良,10年存活率大於70%.但美國兒科學會外科組報道的卻隻有25%、法國大組病例報道中則隻有24%.日本Okzaki最近報道的一組163例,10年存活率隻有13%,加上施行肝移植的病例存活率可達到29%.近年由於肝移植技術和圍術期管理的進步使得1歲以內肝移植的病兒也可獲得70%～80%的存活率,故肝移植已成為治療膽道閉鎖的有效方法.一些研究者提出肝移植為膽道閉鎖的首選治療方法,但另一些研究者則認為肝移植應作為Kasia術失敗後的選擇.目前對膽道閉鎖肝移植的標準,特別是對膽道閉鎖術後長期存活達到青春期病兒的肝移植標準尚不充分,需進一步研究.Inomata總結肝移植前後Kasai術治療膽道閉鎖的經驗後提出一個膽道閉鎖治療策略:Kasai術應為治療膽道閉鎖的首選,若失敗再行肝移植術；對於診斷為晚期而且已有肝硬化的病兒則首先應考慮做肝移植術.

先天性膽道閉鎖飲食

飲食宜清淡,要少吃脂肪高的食物,如油脂和肉蛋奶.淡水魚,雞肉等較少脂肪的食物可以酌情吃一些,也就是對脂肪類食品的控制不能過於嚴格.

先天性膽道閉鎖並發癥

膽道閉鎖首先引起肝臟改變,肝功能受損,晚期則因肝硬化,門靜脈高壓癥並發食管靜脈曲張,可發生破裂,出血,不少患兒有臍疝或腹股溝疝.

術後並發癥常威脅生命,最常見為術後膽管炎,發生率在50%,甚至高達100%,其發病機理最可能是上行性感染,但敗血癥很少見,在發作時肝組織培養亦很少得到細菌生長,有些學者認為這是肝門吻合的結果,阻塞瞭肝門淋巴外流,致使容易感染而發生肝內膽管炎,不幸的是每次發作加重肝臟損害,因而加速膽汁性肝硬化的進程,術後第1年較易發生,以後逐漸減少,每年4～5次至2～3次,應用氨基糖甙類抗生素10～14天,可退熱,膽流恢復,常在第1年內預防性聯用抗生素和利膽藥,另一重要並發癥是吻合部位的纖維組織增生,結果膽汁停止,再次手術恢復膽汁流通的希望是25%,此外,肝內纖維化繼續發展,結果是肝硬化,有些病例進展為門脈高壓,脾機能亢進和食管靜脈曲張.