肛周腫瘤

肛周腫瘤

肛周腫瘤百科

肛周腫瘤很容易侵犯肛門括約肌而引起癥狀,但在早期癥狀往往為非特異性,容易被病人和醫師忽視而導致延誤診斷.在同性戀和雙性戀人群,肛門腺癌的發病率有明顯增加,尤其是在感染免疫缺陷病毒(HIV)的人群.現已發現,肛門腫瘤的發病與性亂交方式明顯相關.

肛周腫瘤

肛周腫瘤病因

1.感染因素

HPV感染與生殖器尖銳濕疣的發生相關,HPV在體內可以有長達40年的潛伏期,因而可以增加鱗狀細胞癌的發病率,鱗狀細胞癌與生殖器尖銳濕疣病史明顯相關(相對危險系數男性為26.9,女性為32.5),而移行細胞癌與此無關,應用PCR檢測HPV-DNA(尤其是HPV-16)發現,80%以上的鱗狀細胞肛管癌組織內呈陽性,肛門上皮細胞癌在男性同性戀病人中陽性率也可達80%,在女性病人及男性同性戀病人,高致癌類型人HPV感染更常見(尤其是HPV-13和HPV-16),且多在肛管癌組織內呈陽性反應,而肛門周圍的皮膚癌卻很少呈陽性反應,由此可見,肛管癌正像子宮頸癌一樣,HPV參與瞭腫瘤的發生,在55%肛管癌病人的血清中可以檢測到HPV-16抗體,因此HPV-16抗體或許可以作為肛管癌的一項腫瘤標記物,在無生殖器濕疣的女性病人,肛門癌與Ⅰ型單純皰疹(相對危險系數4.1)和沙眼衣原體(chlamydia trachomatis)(相對危險系數2.3)相關;而在無生殖器濕疣的男性病人則與淋病(gonorrhoea)有關(相對危險系數17.2).

在HIV感染的病人,肛門鱗狀上皮內損害(anal squamous intraepithelial lesions,ASIL)和鱗狀細胞癌發生率亦較高,HIV感染後發生肛門癌的相對危險系數,在男性同性戀病人為84.1,而非同性戀病人為37.8;而在發生AIDS之前5年肛門癌相對危險系數則為13.9～27.4,另外發現,20%～45%的HIV陽性男性病人存在ASIL,而高度肛門鱗狀上皮,內損害則被認為是一種癌前病變,晚近研究顯示,不論是在同性戀或是雙性戀病人,HIV感染後有利於HPV感染並可促進HPV的致病作用,統計表明,93%的HIV陽性男性病人肛門區組織內可檢測到HPV DNA,而在HIV陰性者僅為61%,以上資料表明,HIV感染有利於有致癌特性HPV的復制,HIV能夠促進HPV相關性疾病(如ASIL和鱗狀細胞癌).

2.吸煙

據報道,吸煙對HPV的致病作用有協同作用,但也有相反的報道,近期的一項研究表明,在絕經前女性和初次月經較晚的女性中,肛周癌(perianal cancer)發生與吸煙有顯著相關性;而在男性和絕經後的女性病人則無相關性,據此推測,吸煙在肛周癌發病中的作用可能與抗雌激素作用有關.

3.相關疾病的影響

研究表明,一些良性肛門直腸性疾病與肛周癌的發生有關,如肛瘺,肛裂,肛周膿腫和痔,在這些良性疾病發生後的第1年,發生肛周癌的相對危險系數高(為12.0),隨後則明顯下降,也有人認為,這些疾病可能是肛周癌的並發癥,但病例對照研究顯示,這種可能性很小.

另外也有文獻報道健康搜索,炎癥性腸病與肛周癌有健康搜索一定的相關性;腎移植後免疫抑制可使HPV感染的機會增加100倍,因此也可增加 肛周癌的發生率.

(二)發病機制

1.生物學特點

鱗狀細胞癌起源於肛管上皮層,由於肛管上皮起源於胚胎外胚層,因此鱗狀細胞癌呈現較多的皮膚腺癌的特征,而呈現直腸腺癌的表現較少,具有強致癌類型的HPV(主要是HPV-13和HPV-16)能夠和肛管鱗狀細胞的DNA發生整合,因此在肛管癌的發生中起重要作用,在80%以上的肛管癌中可發現有整合的HPV-16.

目前,尚未發現遺傳易感體質,但在肛管癌發生中可檢測到有p53和c-myc表達的基因異常.

2.組織學類型

(1)組織類型:鱗狀細胞癌(也稱表皮樣癌)是最常見的組織類型,約占肛周腫瘤的80%,發生在肛門周圍的腫瘤多數為角化上皮且分化良好;而位於肛管部位的腫瘤則多為非角化上皮且分化差,起源於肛管上部齒狀線周圍的腫瘤多為混合性,可同時有腺癌和鱗狀細胞癌,也稱之為移行癌性,泄殖腔源性癌或基底細胞癌,這三種術語實際上是同一個概念,但基底細胞癌目前最為常用.

基底細胞癌占肛門表皮樣癌的40%,但按照不同的評價標準,這一比例可能有所差別,從臨床和預後的角度,這二種類型的差別沒有相關性,因此治療上是基本相同的.

在基底細胞癌中,小細胞癌惡性程度較高,這種類型與小細胞肺癌相似,很容易轉移擴散.

肛門腺癌很少見(文獻報道一般為5%～10%,最多為18%),文獻報道的病例均為來源於肛瘺和低位直腸腫瘤的膠樣癌.

(2)癌前狀態:在80%的肛管鱗狀細胞癌中,可見到重度不典型增生和原位癌,尤其是來源於肛周移行區的鱗狀細胞癌更為常見,肛門鱗狀上皮內損害是另一種癌前病變;Bowen樣丘疹病和Bowen’s病是常見的癌前疾病.

(3)ICD-O分類:國際腫瘤學疾病分類(international classification of diseases for oncology,ICD-O)如表1(括號內為相應代碼).

3.特殊類型

肛周區域的一些少見的組織亞型包括小細胞癌,淋巴瘤,惡性黑色素瘤和平滑肌肉瘤,惡性黑色素瘤占肛周癌的1%～4%,占所有惡性黑色素瘤的1%～2%,多數僅在顯微鏡下觀察到色素沉著,少數肉眼可見,肛門惡性黑色素瘤容易和血栓性痔核相混淆,因而易延誤診斷.

4.組織學分級

肛周癌的組織病理學分級如下:

G1:分化良好；

G2:中度分化；

G3:低分化；

G4:未分化.

肛周腫瘤

肛周腫瘤癥狀

一、癥狀

1、肛周癌的癥狀多為非特異性,常見便血,肛周瘙癢和不適感,癥狀常間斷出現故不易引起病人的警覺,70%～80%的肛周癌初始曾被診斷為良性疾病,Bowen’s病常伴有持續的肛周瘙癢,Paget’s病病人可以無癥狀,也可表現為肛周瘙癢和出血性紅斑,肛周癌常與Paget’s病,黏膜白斑,肛裂,肛瘺,痔等疾病相關,因此,常使肛周癌的診斷較為困難而發生誤診,由於這些原因導致不能及時早期診斷,就使得病情發展較快(60%～70%的病人腫塊直徑大於4cm),進而逐漸出現排便疼痛以及排便習慣的改變,這提示病變損害往往已較明顯,進展期可出現肛門失禁或直腸-陰道瘺的表現.

2、肛管癌多表現為肛管浸潤性潰瘍,潰瘍邊緣質地稍硬;在上段肛管,腫瘤有時可呈息肉樣,但周邊仍可見浸潤性改變.

3、發生在下段肛管的腫瘤往往進展快,癥狀明顯,肛門部可見明顯的腫塊,或者腫塊位於陰道後部,也常累及肛門口,遠端直腸和其他鄰近組織器官(如陰道,前列腺等),在15%～20%的病人中,腫瘤可累及骨盆直腸間隙,可表現為肛周膿腫或瘺.

4、肛周癌也可見腹股溝淋巴結腫大,有時為首發表現,此時病人可尚無任何癥狀,但是腹股溝淋巴結腫大常被誤診為炎性淋巴結腫大或者疝氣而延誤肛周癌的及時治療.

5、個別病例在診斷出為肛周癌時已發生肝轉移.

二、臨床分期

1.分期標準

(1)確定部位

肛周腫瘤主要包括肛管(analcanal)腫瘤和肛門邊緣(analmargin)周圍組織發生的腫瘤兩個臨床類型,但這兩個部位的界限及腫瘤有時難以區分,因此目前有關的資料報道可能不盡一致.

按照1987年國際抗癌聯盟與美國癌癥協會以(InternationalUnionAgainstCancer/AmericanJointCommitteeonCencer,IUAC/AJCC)的標準,肛門邊緣區域是指皮膚皺紋(thehair-bearingskin)與肛管黏膜(themucousmembraneoftheanalcanal)或稍遠端區的連接部.

肛管是指肛門直腸環(theanorectalring)到肛門邊緣(theanalverge)的區域,肛門邊緣因內括約肌的擠壓而使黏膜呈齒狀,它包括移行上皮和齒狀線,但是,肛門邊緣區的兩側部分卻無明確的定義,而且肛門移行部的長度也不完全一致,既可在齒狀線上,也可在齒狀線下.

(2)分期方法

對肛管癌的分期有多種方法,但尚無一種統一的分期方法,臨床分期主要依據術後腫瘤浸潤深度判定;超聲分期(1991年提出)主要依據超聲重建圖像,並根據腫瘤大小,體積和肛周淋巴結情況判定侵犯深度;IUAC/AJCC標準認為肛門邊緣區的腫瘤屬於皮膚癌.

(3)肛周皮膚癌的TNM分期.

(4)肛門邊緣區腫瘤分期.

(5)肛管癌TNM分期.

2.臨床分期的判斷

(1)臨床分期的依據

正確的臨床分期有賴於合理正確的各項檢查,肛門直腸指檢和直腸鏡檢查對瞭解肛周腫瘤的位置,大小等有重要價值,經陰道對周圍組織的觸診對瞭解病變是否有浸潤十分有幫助,尤其是對判斷直腸陰道側有無侵犯及有無淋巴結腫大具有重要價值,如果檢查時病人感覺疼痛明顯,可考慮在麻醉下進行;對於腫大的腹股溝淋巴結也可行細針穿刺活檢術;對於高度懷疑的病變,如果穿刺結果陰性,應行外科手術活檢.

(2)肛管癌臨床分期

超聲內鏡(EUS)能夠瞭解病變侵犯深度以及周圍淋巴結情況,依據外科手術判斷腫瘤浸潤深度往往受組織水腫和炎癥程度的影響,可能會有一定誤差,而EUS對於判斷分期比較準確,且可測量出淋巴結的大小,如果淋巴結大於1cm可認為是轉移的表現,另外,對腫大的淋巴結也可進行EUS下細針穿刺活檢.

盡管EUS多用於分期研究,但為瞭使分期更加準確,有時需要依據其他檢查,如經陰道的超聲檢查對於判斷直腸陰道壁是否受侵犯有重要意義.

腹部和盆腔CT有助於瞭解肝臟,盆腔器官,髂內淋巴結等是否有轉移,MRI較CT更為準確,另外,胸部X線檢查有時也是必需的.

(3)再分期

在治療完成後建議再行臨床和經肛門的內鏡評估,這對於瞭解是否有復發等有重要價值,在經肛門行內鏡超聲檢查時,由於肛門纖維化可導致病人的耐受性較差,此時對於如何區分鑒別腫瘤復發和瘢痕往往比較困難.

在放療後,不主張直接進行活檢,因為肛周腫瘤往往消退緩慢(有時需要2個月),而且放療也容易產生放射損傷,如果進行活檢就有可能引起慢性肛瘺;對於手術後的殘留組織,應進行細致的臨床檢查,如果懷疑復發可考慮進行多部位活檢,如果病人疼痛明顯,這些檢查應在麻醉下進行.

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肛周腫瘤檢查