肛周腫瘤治療
(一)治療
對於肛周腫瘤的治療有別於其他腫瘤,治療方案的選擇應依據腫瘤侵犯的范圍而定,治療目的是提高治愈率而盡可能不選擇破壞性手術方法,肛門邊緣的鱗狀細胞癌,如果不侵犯肛管就認為是皮膚癌,而累及肛管的肛周癌的治療見下述.
1.肛門邊緣區癌的治療
(1)治療策略
對於較小的腫瘤,不需采用破壞性手術方式即可切除;較大腫瘤主要采取放射治療,也可采用放療和化療手段.
(2)原位癌的治療
原位癌的標準治療是局部切除,對於個別病人也可考慮激光治療.
(3)進展期癌的治療
對於小腫瘤(T1N0)的標準治療是局部根治性切除,根治術切除范圍應為腫瘤邊緣外包括正常組織1cm的區域.
T2N0期腫瘤有可能發生腹股溝淋巴結轉移,放療區域除覆蓋腫瘤本身外,還應對雙側腹股溝區進行照射.
對部分T1～2N0期腫瘤可同時采用化療和放療,有研究表明,在局部放療失敗時聯合應用化療可使腫瘤縮小55%,對於進展期癌(T3～4或N1～3),其標準治療為放療,如果病人適合化療,應采取放化療聯合治療.
(4)復發癌的治療
對於復發癌治療方案的選擇必須根據先前的治療決定,可選擇再次手術治療,對於已經局部切除後再發者需要行腹聯合會陰切除治療,同時進行標準方案的化療和放療.
2.肛管癌治療
(1)治療策略
治療目的是盡量在不采取破壞性手術時能夠達到一定的治愈率,對於放療或放化療後的殘留病灶可采取補救性手術,對於局部復發者也可以采取補救性手術治療.
(2)原位肛管癌的治療
原位肛管癌的治療主要是局部手術切除,部分病人也可采用局部激光治療.
(3)局限性(T1～2N0)肛管癌的治療
對於直徑小於2cm的局限性肛管癌,其治療目標是達到治愈而又不采用破壞性手術,治療方式是手術切除或聯合放療,這兩種治療的局部效果和生存率相似,對於放射治療,可采用外照射或近程治療,局部治療效果良好,且括約肌的完好率可達70%～100%,3年生存率達70%～90%,長期治療的並發癥主要有肛門潰瘍,出血壞死,狹窄和肛瘺,發生率為10%～30%,有6%～12%的病人需行結腸造口術,這些並發癥主要與放射劑量較大有關,因此,放射治療的形式不應太單一化,也應有一定的治療間隔.
近期,英國腫瘤研究協作組(UnitedKingdomCoordinatingCommitteeonCancerResearch,UKCCCR)肛管癌研究小組認為,對於T1～2N0期肛管癌應采用化療聯合放療的方法,他們的治療結果顯示,聯合治療後的第4年尚有29%的病人局部未見復發;單一方式治療與聯合治療的復發率分別為50%和26%.
對於3～4cm的腫瘤,標準方案為化療和放療同時進行,聯合治療優於單一的放療,同時也可減少行破壞性手術的機會(13%～32%的病人可避免行結腸造口術);而且後期的並發癥也無明顯增加.
(4)進展期肛管癌的治療
進展期肛管癌(T1～2N1～3或T3～4任何N)的標準治療為化療同時聯合放療,對於部分治療失敗者應采取補救性的腹腔腹膜切除術(abdominoperinealresection,APR);對於出現梗阻者可在行結腸造口術後再行放化療;對於有出血的病人,應停止放療.
對於局部緩解率,聯合治療優於單一的放療(有效率為68%對50%),同時也可減少行破壞性手術的機會(避免行結腸造口術的病人為72%對40%);後期並發癥也無明顯增加(10%),聯合治療的長期療效也較理想,第一,可使大部分病人的肛門括約肌功能保存完好;第二,聯合治療也有很高的腫瘤緩解率(80%～90%),因此大部分病人可以避免行APR手術,但是3年生存率沒有差異(為60%～70%),在聯合放化療後是否繼續需要輔助化療,目前尚無明確結論.
對於有局部淋巴結受侵犯或提示預後較差的病人,建議可先將個別較大的淋巴結(如腹股溝淋巴結)切除,然後再行放化療,治療效果與無淋巴結受侵犯者相似,無明顯差異.
(5)HlV陽性肛管癌的治療
關於HIV陽性肛管癌的治療目前資料較少,治療方案的選擇可根據病人HIV感染情況,是否能夠耐受治療及臨床分期適時選用手術切除,放療或放化療.
(6)老年肛管癌的治療
對於年齡大於75歲的老年人,80%的病人可以耐受全劑量放療[和(或)聯合化療]的方案,急性和慢性並發癥與年輕病人相似,但是絲裂黴素(MMC)和5-FU的化療劑量應減量20%,而且放療時間間隔應隨時調整,與年輕病人相比,老年人聯合放化療的3級急性反應發生率是單一放療的2倍(60%對30%);而且急性疲勞衰竭發生率也明顯高於年輕病人,放療或放化療也要根據腫瘤分期和病人的一般狀態實施個體化方案,必要時應適當減少照射劑量(最大不超過55Gy)和化療劑量.
3.殘留肛管癌的治療
在放化療後,有6%～18%的大體或病理切片中還可見殘留病灶,對於這類病人,標準治療方案為APR手術(Miles手術)加永久性結腸造口術,對於這種治療方法的長期療效,目前僅有少數的觀察資料,而且還意見不一致,據報道,這種治療的局部有效率為0～80%,長期生存率為0～64%,對於何時進行病理活檢,何時進行這種手術效果較好目前尚沒有大樣本觀察資料,但是這種治療並發的盆腔和會陰部感染率可達30%,因此,對放化療後殘留病灶的治療仍有待進一步探索和評價.
4.肛管癌局部復發的治療
(1)病變局部復發
在放化療後的前2年內,肛管癌的局部復發率為10%～32%(中位復發時間為6～8個月),腫瘤的分期與治療方法的不同與腫瘤復發有關,對於這類病人,標準治療方案為APR手術(Miles手術)加永久性結腸造口術,約有60%的復發病人再次行手術治療後能夠治愈,在局部復發前的5年總體生存率為30%;APR術後有50%的病人可以達到長期緩解(盡管感染發生率較高),對於復發後已為進展期的病人,治療效果和預後較差,因此,早期發現是否有局部復發對於治療和預後十分重要.
(2)局部淋巴結復發
對於在治療後不久發生腹股溝淋巴結轉移(這種現象稱為異時或不同步轉移)的病人,可采取先將腫大的淋巴結切除,然後根據以前的照射劑量和范圍再次進行放療.
5.遠處轉移的治療
約有20%的肛管癌可發生遠處轉移,這類病人的預後較差,但這類腫瘤一般對化療相對敏感,對這部分病人的治療多采用單藥化療方案,但目前的資料較少,因此尚無公認的方案可以推薦.
多數學者認為,積極的治療應采用順鉑治療,順鉑聯合博來黴素,長春花堿或長春地辛也有一定療效,也可采用多柔比星和卡鉑單藥化療.
放療可以減輕某些轉移癥狀,如骨痛和頭痛,對於轉移癌(如肝和肺轉移瘤)的外科手術切除,目前尚缺乏可靠資料.
6.放射治療
(1)放射治療的適應證
根治性放射治療的適應證是直徑5cm以下的T1,T2期腫瘤,也有把直徑大於5cm的T3期和對鄰近臟器有浸潤的T4期腫瘤作為根治性放射治療對象.
對於發生腹股溝淋巴結轉移病人也適應做根治照射,但淋巴結轉移對局部控制不利.
(2)照射方法及分割照射
標準的放療應覆蓋直腸周圍和會陰部,如果有腹股溝和髂淋巴結轉移,亦應覆蓋這些部位,照射野上緣在骶髂關節的下端,左右為兩側腹股溝淋巴結,下緣多在包括會陰部的小骨盆.
常采用的放療方式有對向二野或三野,四野照射,有時也可直接會陰區照射,照射時應盡量避免小腸受到照射,前後對向二野照射以30～45Gy/1.8～2Gy照射後,再對腫瘤行四野照射,旋轉照射等9～20Gy/1.8～2Gy的追加照射,追加照射時大於45Gy照射小骨盆,結束4～6周後進行療效判定,也有於此後再追加照射的,但最好還是首次根治性放療時,盡量迅速照射完全療程,關於照射劑量和范圍,不同的研究采用的方法也有所差異,照射直腸和會陰區外的放射治療(externalbeamradiotherapy,EBRT)最小劑量一般為45～50Gy;一項回顧性分析顯示,當EBRT大於55Gy時,照射劑量與局部控制率呈劑量效應相關,對於那些沒有行聯合化療或僅行部分切除的Ⅲ期病人,EBRT照射劑量可增加19～25Gy,使總劑量達55～67Gy,照射劑量的補償方式可采取多種形式,如光量子四合野外照射,光量子或電子的直接會陰區照射,間歇性近程放射治療(interstitialbrachytherapy)等,192Ir(iridium)植入性近程治療僅適用於Ⅲ期的臨床個體化治療,長期照射治療的並發癥主要有肛門潰瘍,出血壞死,狹窄和肛瘺,發生率為10%～30%,有6%～12%的病人需行結腸造口術,這些並發癥主要與放射劑量較大有關,不建議對腹股溝區進行預防性的照射.
7.放射化學治療
(1)常用方案
聯合化療和放療的標準治療方案應為以氟尿嘧啶(5-FU)和絲裂黴素(MMC)為基本藥物,同時加用2個療程的放療,化療和放療應在第1天同時進行,這種聯合治療可有多種方案,但並無證據顯示哪一種更有優點,5-FUMMC組合是標準方案:每天5-FU1000mg/m2,持續靜脈滴註4天,MMC10mg/m2以1次靜脈註射為1療程,放療中每4周重復2次,5-FUCDDP(順鉑)方案:每天5-FU750mg/m2持續靜脈滴註4天,CDDP100mg/m21次靜點為1療程;或每天5-FU1000mg/m2,持續靜脈滴註4天,與CDDP25mg/m2連用4天為1療程,照射中重復2次,絲裂黴素聯合氟尿嘧啶加放療可以提高局部治療效果,表6是世界多中心隨機研究結果.
(2)副作用
化療常見副作用是白細胞計數減少,骨髓抑制等,放療多見會陰部放射性皮炎,或腹瀉等急性反應,放化療較單純放療副作用大,急性反應的發生率照射劑量30Gy時約30%,50Gy時增加到50%左右,急性反應中,骨髓抑制可引起敗血癥等嚴重感染,因此對肥胖病人增加化療劑量時需特別註意.
長期照射治療的並發癥主要有肛門潰瘍,出血壞死,狹窄和肛瘺,發生率為10%～30%;這些並發癥主要與放射劑量較大有關.
(二)預後
肛周腫瘤很容易侵犯肛門括約肌而引起癥狀,但在早期癥狀往往為非特異性,容易被病人和醫師忽視而導致延誤診斷,因此,多數病人(60%～70%)在明確診斷時病情已處於進展期;其中15%～20%的病人發現陰道,尿道,前列腺,膀胱,骶骨或髂骨已有侵犯,肛管癌,局部淋巴結容易受到侵犯,腫瘤可沿肛周淋巴管播散,遠端肛管癌易向腹股溝淋巴結轉移,近端肛管癌易向骨盆淋巴結轉移(如直腸旁和髂內淋巴結),最後到腹部淋巴結,其中兩側淋巴結受累及者約占25%,血行播散很少見(不足10%),主要遠處轉移部位是肝臟,肺部和皮膚.
多種因素能夠影響預後,如腫瘤組織學類型,病人的年齡,性別,腫瘤分期,有無轉移,腫瘤是否對化療或放療敏感等,這些可能都是影響預後的獨立因素,在評價預後時,鱗狀細胞癌與腫瘤分期無明顯相關性,而病理組織學分級則與預後相關,低分化者75%的病人具有5年生存期,而高分化者僅有24%,這種情況的確切原因目前尚不清楚,腺癌用放療預後差,甚至可能低於直腸癌,但如果采取放化療可改善預後,對於肛門邊緣的腺癌,影響預後的因素主要是有無淋巴結受侵犯.
肛周腫瘤飲食
1、淮杞西洋參燉海參
方藥及用法:發海參96克,西洋參10克(另包,隻燉15分鐘),豬脊骨250克,淮山65克,鹽、花生油適量.先將發海參切成小塊,與斬塊的豬脊骨放入大燉盅,放入淮山、水適量,水開後用文火燉1小時,然後放入西洋參片和杞子、生油和鹽再燉15分鐘即成.分數次喝湯,吃海參.
效能:防癌抗癌,補氣益血.
評價:海參性溫,含豐富的蛋白質、鈣、鐵,其所含的粘多糖,能有效提高機體的免疫功能,抑制腫瘤細胞的生長和阻止其轉移,其所含的海參素也有抗癌作用;西洋參微苦微甘,性涼,具有補氣養陰、清火生津的效能,尤適用於經“放療”、“化療”後出現疲乏、口渴、舌幹、頭暈的氣陰兩虛者;淮山味甘性平,益氣養陰,補脾腎;杞子味甘性平,養血益精,明目護肝,能減輕化療藥物對肝臟的損害;配上補髓的豬脊骨,起防癌抗癌,補氣益血之功效.
2、茄子鳳尾菇炒鵝血
方藥及用法:茄子125克(洗凈、留皮、切塊),鳳尾菇150克(洗凈、切段),鵝血96克.先將茄子與鳳尾菇用花生油、適量鹽在鍋中文火炒至七八成熟,然後放入鵝血快炒,上碟佐餐.每日1～2劑,可連用7～10天,或與其他防癌抗癌食療方交替食用.
效能:補血,防癌抗癌.
評價:茄子味甘性涼,富含維生素A、C、E,其中所含的龍葵堿,能抑制消化道腫瘤的形成,且通利大便,具有防癌抗癌的作用;鳳尾菇味甘性涼,蛋白質含量高達21.
肛周腫瘤並發癥
由大腸埃希桿菌或厭氧菌等引起的肛管直腸周圍膿腫易並發肛瘺,一旦出現有肛門附近有膿性分泌物流出的孔道,就需要警惕已合並本病.對於體質低下,以及長期使用免疫抑制劑患者,由於抗感染治療效果差,感染容易蔓延,甚至進入血液循環並發菌血癥,可以出現高熱表現,故臨床上應引起重視.
