肺栓塞

肺栓塞

肺栓塞百科

肺栓塞(pulmonaryembolism)是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支,阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態.常見的栓子是血栓,其餘為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷.由於肺組織受支氣管動脈和肺動脈雙重血供,而且肺組織和肺泡間也可直接進行氣體交換,所以大多數肺栓塞不一定引起肺梗塞.

肺栓塞

肺栓塞病因

血栓形成(20%):

血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合並癥.栓子通常來源於下肢和骨盆的深靜脈,通過循環到肺動脈引起栓塞.但很少來源於上肢、頭和頸部靜脈.血流淤滯,血液凝固性增高和靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素.因此,創傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機制亢進等,容易誘發靜脈血栓形成.早期血栓松脆,加上纖溶系統的作用,故在血栓形成的最初數天發生肺栓塞的危險性最高.

心臟病(20%):

心臟病為我國肺栓塞的最常見原因,占40%.幾遍及各類心臟病,合並房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內膜炎者發病率較高.以右心腔血栓最多見,少數亦源於靜脈系統.細菌性栓子除見於亞急性細菌性心內膜炎外,亦可由於起搏器感染引起.前者感染性栓子主要來自三尖瓣,偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經缺損分流進入右心而到達肺動脈.

腫瘤(15%):

腫瘤在我國為第二位原因,占35%,遠較國外6%為高.以肺癌、消化系統腫瘤、絨癌、白血病等較常見.惡性腫瘤並發肺栓塞僅約1/3為瘤栓,其餘均為血栓.據推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系統的物質如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等,故腫瘤患者肺栓塞發生率高,甚至可以是其首現癥狀.

分娩(10%):

妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數倍於年齡配對的非孕婦,產後和剖腹產術後發生率最高.妊娠時腹腔內壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢,改變血液流變學特性,加重靜脈血栓形成.此外伴凝血因子和血小板增加,血漿素原-血漿素蛋白溶解系統活性降低.但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比並無絕對差異.羊水栓塞也是分娩期的嚴重並發癥.

其他(10%):

其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞.沒有明顯的促發因素時,還應考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加.

病理變化

大多數急性肺栓塞可累及多支肺動脈,栓塞的部位為右肺多於左肺,下葉多於上葉,但少見栓塞在右或左肺動脈主幹或騎跨在肺動脈分叉處.血栓栓子機化差時,通過心臟途徑表面即逐漸為內皮樣細胞被覆,2～3周後牢固貼於動脈壁,血管重建.早期栓子退縮,血流再通的沖刷作用,覆蓋於栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過程,都可以產生新栓子進一步栓塞小的血管分支.栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小,阻塞范圍,支氣管動脈供給血流的能力及阻塞區通氣適當與否決定.肺梗塞的組織學特征為肺泡內出血和肺泡壁壞死,但很少發現炎癥,原來沒有肺部感染或栓子為非感染性時,極少產生空洞.梗塞區肺表面活性物質喪失可導致肺不張,胸膜表面常見滲出,1/3為血性.若能存活,梗塞區最後形成瘢痕.

肺栓塞後引起生理死腔增加,通氣效率降低,但由於急性肺栓塞可刺激通氣,增加呼吸頻率和每分鐘通氣量,通常抵消瞭生理死腔的增加,保持PaCO2:不升高甚至降低.肺泡過度通氣與低氧血癥無關,甚至不能由吸氧消除.其機理尚不清楚,推測與血管栓塞區域肺實質的反射有關.雖然PaCO2通常降低,但神經肌肉疾患,胸膜劇烈疼痛和肺栓塞嚴重患者不能相應增加通氣代償增加的生理死腔時,可出現CO2瀦留.急性肺栓塞時常見PaO2降低,通氣/血流比值失調可能是其主要機制,局部支氣管收縮,肺不張和肺水腫為其解剖基礎.如果心輸出量不能與代謝需要保持一致,混合靜脈血氧分壓將降低,可進一步加重通氣/血流比值失調和低氧血癥.

肺栓塞

肺栓塞癥狀

癥狀:肺栓塞的臨床表現可從無癥狀到突然死亡.常見的癥狀為呼吸困難和胸痛,發生率均達80%以上.胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致,突然發生者常提示肺梗塞.膈胸膜受累可向肩或腹部放射.如有胸骨後疼痛,頗似心肌梗塞.慢性肺梗塞可有咯血.其它癥狀為焦慮,可能為疼痛或低氧血癥所致.暈厥常是肺梗塞的征兆.

體征:常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音,肺血管雜音,胸膜摩擦音或胸腔積液體征.循環系統體征有心動過速,P2亢進及休克或急慢性肺心病相應表現.約40%患者有低至中等度發熱,少數患者早期有高熱.

肺栓塞

肺栓塞檢查

1、常規實驗室檢查如胸片心電圖血液氣體分析血液生化試驗必要時可進行纖維支氣管鏡痰細菌培養等.

2、肺灌註顯象.

3、肺動脈造影及核磁共振成象法.

肺栓塞預防

雖然肺栓塞的栓子可來源於全身任何體靜脈系統和右心房,室,但最多還是來自下肢深靜脈,因此,肺栓塞的最重要預防是針對下肢血栓性靜脈炎和血栓形成,積極醫治腳部感染(包括腳癬)和防治靜脈曲張等,一旦發生急性血栓性靜脈炎,應臥床休息,下肢減少活動,同時應用抗生素和抗凝劑,手術和創傷後應減少臥床時間,鼓勵早日下床活動,如需長期臥床者應定期做下肢主動和被動活動,以減輕血液停滯,慢性心肺疾病患者除積極治療心肺基礎疾病外,亦應減少臥床,有血栓形成或栓塞證據時可行預防性抗凝治療,長途乘車,乘機者應適時活動下肢,以防血栓形成,疑有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎者可做下肢阻抗容積圖,血管超聲多普勒,放射性核素或常規靜脈造影等,以便及時診斷,早期治療,對於“原發性"(遺傳性)高凝狀態或有深靜脈血栓形成-肺栓塞傢族史者應及早檢查和發現凝血機制的缺陷,如ATⅢ,C蛋白,S蛋白及纖維蛋白溶酶原缺乏等,發病後應終生抗凝,積極安裝下腔靜脈濾器等.

預防肺栓塞關鍵在於預防原發病.