老年人乳腺癌

老年人乳腺癌治療

一、西醫

1、治療

1.手術治療手術治療是乳腺癌的主要治療方法之一,適應證范圍較廣,病灶僅局限於局部或區域淋巴結者,首選治療方法是手術.臨床常用方法有:①乳腺癌根治術;②乳腺癌擴大根治術;③乳腺癌改良根治術;④單純乳房切除術;⑤小於全乳房切除的保守方法.

(1)乳腺癌根治術:

①適應證:符合國際臨床分期0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期而無以下禁忌證者.

A.全身禁忌證:

a.腫瘤已有遠處轉移者.

b.一般情況差,已有惡病質者.

c.重要臟器有嚴重疾病,不能耐受手術者.

d.年老體弱,不適合手術.

B.局部病灶禁忌證:

a.Ⅲ期患者有以下情況之一者:皮膚橘皮水腫,超過乳房面積一半以上;皮膚有衛星結節;腫瘤直接侵犯胸壁;胸骨旁淋巴結腫大,且證實為轉移;鎖骨上淋巴結腫大,病理證實為轉移.

b.有以下5種情況中任何2項以上者:腫瘤潰破;皮膚橘皮水腫,占全乳面積的1/3以上;腫瘤與胸大肌固定;腋淋巴結最大直徑超過2.5cm;淋巴結彼此粘連,或與皮膚或深部組織粘連.

(2)乳腺癌擴大根治術:是指在乳腺癌根治術的同時,切除胸骨旁(即乳內血管旁)的淋巴結.適用於原發癌位於乳腺的中央區或內側者,尤其臨床檢查腋淋巴結有轉移者.

(3)乳腺癌改良根治術:適用於乳腺癌Ⅰ期或Ⅱ早期的患者,與乳腺癌根治術的主要區別是保留瞭胸大肌或同時保留胸小肌,對腋窩淋巴結的消除與一般根治術同樣進行.術後是否需要輔助治療與一般根治術相似,主要視腋淋巴結的病理檢查有無轉移、腫瘤細胞的分化程度及激素受體測定等.有兩種方式:①保留胸大肌的改良根治術.②同時保留胸大肌、胸小肌的改良根治術.

(4)單純的乳房切除術:

適應證:①原位癌;②微小癌,濕疹樣乳腺癌病灶僅限於乳頭者;③年老、體弱、一般情況差、不適合於根治手術者,可采用單純乳房切除術,必要時行術後放射治療;④局部晚期病灶,作為綜合治療的一部分.

(5)小於全乳房切除的保守治療方法:腫瘤應小於4cm,與皮膚、胸肌等無粘連,腋部可以有腫大的淋巴結,但與胸壁及腋部血管神經束無粘連,同時乳房必須足夠大使切除後有滿意的外形.

2.乳腺癌的放射治療

(1)乳腺癌保守手術加放射治療:

①保守性手術加放射治療已被確認為一種治療早期乳腺癌的方法,這種方法的生存率與乳腺根治術的生存率相同,並且保留瞭乳房.

②保守手術加放射治療的適應證:

A.乳腺為單發病灶.

B.保守手術加放療的主要標準是乳房體積與腫塊大小之比.因為治療的目的是完整地切除原發腫瘤,保持乳房美觀,腫瘤4～5cm就不宜采取此種方法,因此腫瘤最大直徑≤3cm.

C.乳腺腫瘤位於乳暈區以外的部位.

D.腋窩無腫大淋巴結或有單個可活動的腫大淋巴結.

E.病人年齡在35歲以上,願意接受保留乳房的治療方法者.大多數學者主張對腋窩淋巴結做切除術,腋窩清掃的范圍以Ⅰ、Ⅱ組的淋巴結為宜,單獨Ⅲ組淋巴結轉移的發生率很低.

③放射治療劑量:乳腺切線野的照射劑量為4500～5000cGy/4～5周,1次/d,每次劑量180～200cGy.如果原發腫瘤已徹底切除,對原發病灶區再追加劑量1000cGy.如果原發病灶切除不徹底,需追加劑量1500～2000cGy.追加劑量時的照射區應以手術瘢痕外2cm.區域淋巴結引流區的劑量為4500～5000cGy/4～5周.腋窩做單獨放療時照射劑量為6500～7000cGy/6～7周.

(2)乳腺癌的術前放射治療:局部晚期乳腺癌的病例常采用術前放射治療加根治術的綜合治療.

①術前放射治療指證:

A.一般認為乳腺腫瘤5cm時,不論腋淋巴結受累與否均應進行術前放射治療.

B.原發灶較大,估計直接手術有困難者.

C.腫瘤生長迅速,短期內明顯增大者.

D.原發灶有明顯皮膚水腫,病灶與胸肌粘連,腋淋巴結較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者.

E.采用術前化療腫瘤縮小不明顯的病例.

②術前放射性技術,患者去枕平臥,上臂外展.乳腺切線照射野的范圍,上界一般在第2前肋水平.下界在乳房皺折下2cm,外切線野在腋中線或腋後線,內切野在體中線健側3～4cm.這樣內乳淋巴結也包括在照射范圍內.因為術前放射治療病例均為局部晚期病例,無論病變在哪一象限,腋下和內乳的淋巴引流都應重視.並包括在放射治療計劃中,認為內乳淋巴引流區應視為術前放射治療常規照射區.腋鎖聯合野,患者仰臥、去枕,上臂內收靠體,上界平甲狀軟骨的環甲溝,下界第2前肋,與胸壁切線野的上界共用一條線,內側體中線,外側肱骨的1/2處.X線模擬機下定位避開肱骨頭.

(3)乳腺癌的術後放射治療:

①術後放射治療的適應證:

A.腫瘤病灶≤5cm,位於乳腺外象限,而腋淋巴結陰性者,一般不做術後放療.

B.原發腫瘤位於乳腺外象限,而腋淋巴結3個以上或1/3以上陽性者,應照射同側鎖骨上區、腋頂部和內乳區.

C.原發腫瘤位於乳腺內象限,腋淋巴結陰性者,應單照內乳區.

D.原發腫瘤位於乳腺內象限,腋淋巴結陽性者,照射同側鎖骨上區、腋頂部和內乳區.

E.原發腫瘤位於乳腺中央區者,照射內乳區.

F.根治術後病例,胸壁不進行常規照射,但改良根治,術後胸壁遺留較厚,病灶5cm,需要照射胸壁.並包括同側鎖骨上區、同側腋窩及內乳區,目前常把內乳區包括在胸壁照射野中.

②照射劑量:術後放射治療的劑量以5000CGy/5周為宜.

③術後放射治療技術:腋鎖聯合野(包括腋窩、腋頂、鎖骨上區)的照射范圍,上界平環甲軟骨水平,下界第1前肋骨端水平,如照射胸壁時,其下界與胸壁切線野的上界共用一條線,為第2前肋水平.內界應充分包括位於胸鎖乳突肌鎖骨頭附著處深部的淋巴結,頭偏向健側時設在體中線健側1cm處,機架再向健側偏15°以保護氣管、食管及脊髓,外界在肩關節內側.由於腋窩淋巴結和鎖骨上淋巴結的深度不同,腋鎖聯合野照射到鎖骨上區腫瘤量5000cGy時,腋窩劑量還不足,需要從背部設一野補充腋窩劑量.該野的上界位於鎖骨下緣,內界胸廓內1cm,外界肱骨1/2處,下界平第8後肋.內乳野照射范圍:上界平切跡,下界平乳暈皺折處(必須包括)1～6肋間的內乳區淋巴結,內界為體中線,外界在體中線旁開5cm處,內乳野的深度按皮3cm計算,此種照射技術方法簡單,內乳區劑量可靠確實,肺受量小.體位采用仰臥,去枕、兩臂靠體垂照.

(4)局部晚期乳腺癌的放射治療:局部晚期乳腺癌例,一般指ⅢB期或Ⅳ期(鎖骨上有淋巴轉移)的乳腺癌.即乳腺和區域淋巴引流區有嚴重病變,但尚無遠地臟器轉移的病例.此類病人單靠手術治療,其局部復發率很高,並能促進病變擴散.對局部晚期乳腺癌,美國BJ肯尼迪認為,局部晚期乳腺癌患者有極高的局部和遠地轉移的危險,無論激素受體和絕經狀態如何,聯合化療、手術、放射治療都是積極的治療方法.他認為,首先應選用以多柔比星(阿黴素)為基礎的輔助化療,一般給予2～4個周期的治療後,可使一些在技術上不能手術的腫瘤轉變為可手術治療,對仍不能手術治療的患者,可給予姑息性放療,對適宜進行乳腺切除術的患者,手術後再給予幾個周期化療,可以減少遠地轉移的發生.最後,可采用放射治療減少局部復發.胸部晚期乳腺癌是需要化療、放療、手術三者,根據具體病例,綜合治療的病種,靠其中某一種治療方法是遠遠不夠的.

(5)乳腺癌遠地轉移的放射治療:

①骨轉移的放射治療:放射治療骨轉移疼痛快而有效.有延長生存期,提高生存質量的作用,骨轉移放療後,80%～90%病人可以獲得較持久的止痛效果,70%以上病人緩解期達3個月.生存期超過1年的患者中,50%～60%的病人可持續緩解或者直到死亡,僅有孤立的骨轉移時,常規劑量放療後,有的病人可2～3年以上長期緩解.骨轉移後的放射劑量使用較靈活,波動范圍1000～5000cGy/1～5周,也有單次劑量800或1000cGy,以病灶為中心外放1～2cm.如果椎體有轉移時,定位要包括患病椎體鄰近正常椎體的1/2.有的患者出現全身多發骨轉移,包括肋骨、肩胛骨、頸、胸椎骨等處骨轉移,此時可采用上或下半身照射技術,此種照射面積大,可導致骨髓抑制,因此一般都是一次給量800～1000cGy.

②放射治療乳腺癌腦轉移其有效率77～83%.定位方法是,如全腦照射,下界以眉弓結節至外耳孔至枕骨粗隆連線,前界、後界、上界均為體緣.孤立病灶的定位方法是,用頭顱CT、核磁片計算病灶上、下、前、後界的位置,外放1～1.5cm即可.

③乳腺癌肺轉移的治療主要依靠放射治療.病灶較少時,可分別單獨制定照射野,以病灶為中心,適當外放1cm左右,肺的吸收劑量達4500cGy/4～5周後,視病灶退縮情況而定,如果病灶基本情況消失,不需繼續加量,如果病灶退縮不明顯,可將腫瘤劑量加至6500～7000cGy.采用姑息劑量達到抑制病灶生長的目的即可,不必劑量過高.多采用雙側全肺照射,腫瘤吸收劑量2000cGy,單次劑量100cGy,經上述治療後,50%以上的病例均可獲得明顯緩解,X片提示病灶明顯縮小,密度變淡,停止放療後的一段時間內癥狀,體征可進一步改善.對各別殘留病灶較大者,可縮小照射野,繼續追加劑量至4000cGy.

3.化療在乳腺癌的全程治療中,化療占重要的地位.①術前化療方法,稱新的輔助化療.優點是:控制原發病灶,最大限度地使晚期腫瘤縮小,臨床期別降低,以便能夠手術切除或能夠放療;控制微小轉移病灶,控制縮小轉移灶是提高治愈率的關鍵.②惡性腫瘤經根治性的切除後,為瞭進一步消滅體內可能存在的微小轉移癌灶,采用輔助化療,亦稱保駕化療.③術後輔助化療的原則:盡早開始,一般在手術後2周內,無特殊情況,至遲不宜超過術後4周;用藥量要大,以早期殺凈殘存癌細胞,早日結束化療;用藥期限:0.5～1年最佳,個別病例可稍延長,但超過1年半以上認為有害無益;術後輔助化療應采用聯合化療方案.

(1)可切除性乳腺癌的輔助治療:

①CMF方案:環磷酰胺,100mg/(m2·d)口服,d1～14q28d×6;環磷酰胺,600mg/(m2·d)靜註,d1q28d×6;甲氨蝶呤,40mg/(m2·d)靜註,d1,8q28d×6;氟尿嘧啶,600mg/(m2·d)靜註,d1,8q28d×6.

評價:無論選擇口服還是靜脈給環磷酰胺的方法,這個方案對於可切除腫瘤的乳癌病人都是有效的並能很好地耐受.這是一個標準治療方案,必須使用全劑量.這就是所謂的CMF“1,8天方案"或“4周方案".若從東方民族體質上的考慮增強對骨髓的保護,可於第11天後加用莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF),連用7～10天.

②CMF方案:環磷酰胺,60mg/(m2·d)靜註,d1q21d×6;甲氨蝶呤,40mg/(m2·d)靜註,d1q21d×6;氟尿嘧啶,600mg/(m2·d)靜註,d1q21d×6.

評價:與“4周方案"不一樣的是這一“3周方案"從強度來看略低,但對1～3個淋巴結陽性的乳腺癌病人術後輔助化療的結果是相似的.Molitemi等的研究表明:手術後的病人經過12個周期即2個療程的CMF輔助化療後有89%的病人可以活過5年.有1～3個陽性淋巴結者,5年無復發生存率為75%.此後的一系列對比研究顯示6個月的化療與12個月或24個月的化療效果一樣,但毒性較低.

③FAC或CAF方案:氟尿嘧啶,500mg/(m2·d)靜註,d1,8q21～28d×6;多柔比星(阿黴素),50mg/m2靜註,d1q21～28d×6;環磷酰胺,500mg/m2靜註,d1q21～28d×6.

評價:此方案及其各類改良方案從1974年就開始使用瞭,因此它的效果和毒性已為大傢所熟知.雖然並未隨機對比研究來證明這一含有蒽環類的方案一定優於CMF方案,但從治療轉移性乳腺癌的各種資料來推測,.多柔比星(Doxorubicin)如果說不是惟一最好的也是最好的藥物之一.

期盼治愈是一個很現實的輔助治療的目的,而對轉移性腫瘤的治療隻能達姑息性的目的.因此,對輔助性治療方案要考慮用最強有力的藥物聯合進行是合乎邏輯的.把多柔比星(Doxorubicin)省下來留著復發時使用不是合理的、符合長遠戰略利益的作法,特別是對年青的、絕經期前的婦女更是如此.隻要多柔比星(Doxorubicin)的總累積劑量不超過300mg/m2,心臟毒性的發生率隻占1%或不到,即使沖擊性(bolus)給藥也無妨.

④A→CMF方案:多柔比星(阿黴素),75mg/(m2·d)靜註,d1q21d×4;環磷酰胺,600mg/(m2·d)靜註,d1q21d×6;甲氨蝶呤,40mg/(m2·d)靜註,d1q21d×6;氟尿嘧啶,600mg/(m2·d)靜註,d1q21d×6.

評價:這是一個療效好、耐受性好、被高度重視的方案.在一些腫瘤中心作為標準方案來使用,主要治療3個以上淋巴結陽性病人.但應指出的是:該方案不像其他標準方案那樣做過廣泛深入的研究.

(2)可切除性乳腺癌的新輔助治療

FAC或CAF方案:氟尿嘧啶,500mg/(m2·d)靜註,d1,8q21d×3;多柔比星(阿黴素),50mg/m2靜註,d1～2q21d×3;48h灌註;環磷酰胺,500mg/m2,d1q21d×3.

評價:在局部晚期乳腺癌,術前進行新輔助化療或誘導化療可給醫生和病人均帶來一定好處.使醫生可以觀察瘤床縮小的效果並估計患者遠期的預後.如果腫塊縮小明顯,不一定非做改良根治性乳腺切除術而可用能保留乳腺的腫塊切除加腋窩清掃術取而代之.由於含有多柔比星(Doxorubicin)的方案比其他方案有更高的有效率,因此,如果術前的目的是要最大限度地縮小瘤塊,FAC方案應該是一個很好的選擇.通常術前應給3～4個周期的治療並仔細觀察第3個周期後的腫瘤縮小情況.事實上,90%的局部晚期乳腺癌患者均會有客觀縮小.術後的病理結果,尤其是所剩瘤塊的大小和所累及的淋巴結數量可預測後果.4個或更多淋巴結陽性是不好的征兆,表明不可能長期無病生存.這類病人應考慮給予更強的新的治療方案.

(3)激素抗拒性轉移性乳腺癌的治療

①FAC或CAF方案:氟尿嘧啶,500mg/(m2·d)靜註,d1,8q21d×6cyclesormore;多柔比星(阿黴素)50mg/m2靜註,d1q21d×6cyclesormore:環磷酰胺,500mg/d,d1q21d×6cyclesormore.

評價:聯合化療對於激素治療失敗或受體陰性而從激素治療中受益機會很小(≤10%的病人,可以起到延長生命和改進生活質量的作用.FAC方案在這方面的作用首次報道是在1974年並一直作為一個標準方案在使用.此後,經改良變成多柔比星(Doxorubicin)的連續灌註以減少心臟毒性和惡心等胃腸反應.臨床確認450mg/m2為多柔比星(Doxorubicin)累積量的最高上界安全標準.可在多柔比星(Doxombicin)給藥前小壺給予多柔比星(Doxombicin)以減少充血性心力衰竭的發生.

②PA方案:紫杉醇,200mg/m2靜註,d1q21d;3h灌註;多柔比星(阿黴素)60mg/m2靜註,d1q21d.

評價:紫杉醇和多柔比星(Doxorubicin)在乳腺癌的治療中都是最強的藥物.Gianni等的研究表明兩藥合用的總有效率為94%,包括完全緩解率(CR)41%.中位隨訪1年後,完全緩解者的緩解期為8個月(2～18個月),部分緩解者(PR)的緩解期為11個月(1～15個月).

在1996年該方案尚未成為標準治療方案.因為PA方案可產生高達21%的心臟毒性反應.目前采取限制多柔比星(Doxorubicin)的總累積劑量不得超過360mg/m2和Dexrazoxane心臟保護劑的方法.由於PA方案非常有效,最終有可能成為標準治療方案,因此更深入廣泛的研究正在進行中.根據醫科院腫瘤醫院自己的經驗,東方民族的病人在使用這類聯合化療方案時,紫杉醇的劑量最好不要超過175mg/m2,甚至相當一部分病人還需用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)保護骨髓造血功能.多柔比星(阿黴素)也最好是連續靜脈輸註24h而代替一次性靜脈沖入給藥.

③NFL方案:

方案A:米托蒽醌,12mg/(m2·d)靜註,d1q21d;氟尿嘧啶,350mg/(m2·d)靜註,d1～3q21d;亞葉酸鈣(醛氫葉酸),300mg/d靜註,d1～3before;氟尿嘧啶(5-FU),q21d.

方案B:米托蒽醌,10mg/(m2·d)靜註,d1q21d;氟尿嘧啶,1000mg/(m2·d)靜註,d1～3q21d;24h灌註;亞葉酸鈣(醛氫葉酸),350mg/m2靜註,d1～3q21d.

評價:轉移性乳腺癌目前仍是不易被治愈的腫瘤,因此任何姑息性化療方案的有效性和毒性二因素的權衡都是應被考慮的重要因素.NFL方案是一個既有效,毒性又相對小的選擇.對於不願用多柔比星(Doxorubicin)的情況可以考慮.

意大利Bari腫瘤研究所從1993年5月以後連續收治瞭67位經病理證實的轉移性乳腺癌的病人.所用方案為NFL方案A,隻是Leucovorin劑量改成150mg/d.在可評價的66名病人中,ER受體陽性者11名,陰性者12名,不明者43名.主要轉移部位:內臟31名,骨16名,軟組織19名.1年前進行過輔助化療者30名,其中17名用過蒽環類藥物,進行過激素治療者25名.總的有效率(CR+PR)為53%(包括CR率27%).該方案毒性可耐受,脫發僅占15%,惡心嘔吐16%,Ⅲ、Ⅳ級白細胞下降30%,Ⅲ、Ⅳ級血小板下降7%,口腔炎和腹瀉10.5%.因此認為這個方案有較高的療效和較低的毒性,病人都比較樂於接受.

④EAP方案:多柔比星(阿黴素),20mg/(m2·d)靜註,d1,7q28d;依托泊苷(足葉乙甙),70mg/(m2·d)靜註,d4～6q28d;順鉑,50mg/(m2·d)靜註,d2,8q28d.

評價:1991年的SanAntonio第14屆乳腺癌專題討論會上曾報道此方案的總有效率為55%,包括CR22%和PR33%.由於所選的病人過去都是多程化療和內分泌治療過的,因此這一結果相當令人滿意.中國醫學科學院腫瘤醫院用此方案作為CMF失敗後的二線方案和晚期轉移性乳腺癌的一線方案也獲滿意的結果,RR達60%.

此方案的骨髓抑制較重,有些病人需調整劑量和使用集落刺激因子幫助.嚴重骨轉移者慎用.

蒽環類或紫杉醇耐藥的轉移性乳腺癌的搶救治療

⑤紫杉醇(泰素)單藥方案:紫杉醇(泰素),135～22520mg/m2靜註,3h灌註,d1q21d.

評價:對於轉移性的乳腺癌,很多二線、三線的治療方案也不樂觀,並不見得一定超過單藥姑息治療效果.對於以往接受過多柔比星(Doxorubicin)治療的某些病人,單藥紫杉醇(泰素)的治療也有效且能較好地耐受.

為瞭防止紫杉醇(泰素)可能產生的高過敏反應性,需用地塞米松、西咪替丁(甲氰咪呱)和苯海拉明等藥預處理(premedication).

⑥ETP方案:紫杉醇(泰素),175mg/m2靜註,d1q28d;順鉑,50mg/(m2·d)靜註,d2,3q28d;依托泊苷(足葉乙甙),70mg/(m2·d)靜註,d3～5q28d.

評價:中國醫學科學院腫瘤醫院用此方案觀察瞭9名對蒽環類耐藥和抗拒的晚期轉移性乳腺癌病人,有效率為78%,包括2名CR和5名PR.由於結果出乎意外的好,本方案值得作為一個搶救方案在進一步擴大病例的臨床Ⅲ期研究中觀察總結.本方案需註意骨髓的耐受能力,因病人往往是以前多程治療過的,需加用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)幫助.

⑦卡培他濱(Xeloda)單藥方案:氟嘧啶氨甲酸酯,25mg/(m2·d)靜註,d1～14;卡培他濱(Capecitabine),口服分2次服,q21d.

評價:最近腫瘤藥物咨詢委員會(ODAC)向FDA極力推薦新藥氟嘧啶氨甲酸酯作為轉移性乳腺癌紫杉醇(泰素)和多柔比星(阿黴素)耐藥以後的替代治療.

美國24個中心的163名病人進入該項研究,總有效率為20%,其中70%對紫杉醇(泰素)發生耐藥,另30%治療失敗;在此之前59%對蒽環類耐藥,另26%治療失敗.有效中位時間8.1個月,中位生存時間12.8個月.

法國的一項研究將卡培他濱(Capecitabine)與紫杉醇(泰素)進行瞭比較.44名多柔比星(阿黴素)治療失敗的病例被隨機分入二級.卡培他濱(Capecitabine)組有效率為36%,包括3名CR;紫杉醇(泰素)組有效率為21%,無1例CR.

卡培他濱(Capecitabine)毒副作用輕微,少數病人發生腹瀉(14%)和手足綜合征(10%),因此完全可以在傢裡進行治療.

(3)乳腺癌的內分泌治療

①他莫昔芬(三苯氧胺):他莫昔芬(三苯氧胺),10mg口服,3次/d,連續2年;或他莫昔芬(三苯氧胺),20mg口服,1次/d,連續2年.

評價:他莫昔芬(三苯氧胺)的細胞作用機制並未完全清楚.它的抗增殖作用可能是通過連接到雌激素受體(ERs)上而阻斷瞭雌激素的活性來實現的.作為輔助治療用於ER陽性的絕經期後的乳癌患者,不管淋巴結是否陽性,無病生存期和總生存期都能明顯延長.對於絕經期前的患者,可以延長無病生存期,能否延長總生存期尚待確定.對他莫昔芬(三苯氧胺)輔助治療的一個回顧性調查研究顯示,它能減少大約39%左右的對側原發乳腺癌的發生率.因此,他莫昔芬(三苯氧胺)可能在乳腺癌的化學預防上起到相當的作用.可考慮在乳癌發病的高危組健康人中使用.最近,有些學者認為連續5年更好.

②AH方案:氨魯米特(氨基導眠能),250mg口服,4次/d,連用至無效;氨化可的松,100mg分次口服,連服2周;2周後,氫化可的松,40mg,分次口服.

評價:氨魯米特(氨基導眠能,AG)也是一個常用的對轉移性乳腺癌有效的藥物.特別是對骨轉移的患者更為常用.1994年美國東部腫瘤協作組(ECOG)曾做過一個對比研究將216名病人隨機分為他莫昔芬(三苯氧胺)組和氨魯米特(AG)組,每組108名.發現總有效率氨魯米特(AG)組為45%,他莫昔芬(三苯氧胺)組為27%.除掉其中一個研究所的特殊影響(60%比4%)外,其他研究所的總有效率比也是41%比34%.認為還應該進一步做多中心性的強化對比研究來進一步證實.此外,對他莫昔芬(三苯氧胺)治療無效的病例,仍有對氨魯米特(AG)治療36%的有效率.

③來曲唑方案:來曲唑,2.5mg/d口服;或0.5mg/d口服.

評價:來曲唑是一個強力的高度特異性的非甾體類芳香化酶抑制劑.以前的研究證實比醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)更有效.比氨魯米特(AG)也有更強的選擇性.

來曲唑國際研究組於1993～1995年2年時間中研究瞭555名以前經抗雌激素治療過的晚期乳腺癌婦女,將她們隨機分入來曲唑2.5mg/d、0.5mg/d和氨魯米特(AG)(250mg.2次/d加氫化可的松)3個組.發現有效率(CR+PR)分別為17.8%,16.7%和11.2%.有效時間的中位數分別為23.2個月,17.5個月和12.3個月.明顯傾向於來曲唑2.5mg/d這一組.認為這一劑量水平對於晚期已用過雌激素治療的絕經期後的婦女仍是一個很好的選擇.

(4)多西紫杉醇(Taxotere)在乳腺癌治療中的地位:

單藥多西紫杉醇(Taxotere)方案:泰素帝,100mg/m2靜註,d1q21d;1h灌註.

評價:多西紫杉醇(Taxotere)以100mg/m2,3周給1次的方式作為一線治療性藥物在142名晚期乳腺癌的有效率為61%,這一結果目前是所有單藥治療中最高的(范圍為26%～51%)至少可以與現有的標準聯合化療方案相比(50%～60%).

作為二線方案使用,在4個多中心研究所的162名病人中總有效率是43%,超過多柔比星(Doxorubicin)在940名病人中的有效率29%和紫杉醇(Paclitaxel)在225名病人中的29%.也是二線方案中單藥有效率最高的.

在蒽環類耐藥的病人中,多西紫杉醇(Taxotere)的有效率是41%,在蒽環類抗拒的病人中有效率是37%.這些都是目前在這一特定群體中單藥的最高有效率.

多西紫杉醇(Taxotere)對轉移性乳腺癌也很有效,特別對肝轉移者效果更好.Kerbrat等曾報道過75%(12/16)的有效率.但在肝功能嚴重損傷者要慎用.

目前,多西紫杉醇(Taxotere)與其他藥物如表柔比星(Epirubicin)、順鉑(Cisplatin)、長春瑞濱(Vinorelbine)、5-Huorouracil、Cyclophospha-mide等的聯合運用正在積極研究中.

值得指出的是多西紫杉醇(Taxotere)也有一些嚴重的毒副作用,如粒細胞減少、水液瀦留、過敏反應、皮膚指甲反應、脫發等,需預防性給藥和做出相應處理.建議對東方民族的病人,用量以60～75mg/m2為宜.必要時加用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF).

4.乳腺癌的介入治療目前對於乳癌的治療,多趨於綜合治療,其中包括放射治療、全身及導管化療和內分泌治療等.對於不能手術或手術後復發的乳癌患者,局部放療和化療則顯得相當重要.導管介入治療,包括化療藥物灌註和腫瘤血管栓塞,應逐步取代全身化療而成為乳癌第3位的治療手段.

適應證:①外科手術前的化療栓塞,減少術中出血並增加腫瘤切除的可能性,提高手術效果.②不宜手術切除的患者.③術後有復發的患者.

療效:多數病人經治療後,癌灶可有部分或大部分壞死、癌灶縮小變軟、疼痛緩解等,鄰近轉移性淋巴結可縮小,有利於二次手術切除.對於晚期或術後復發病例也可得到不同程度控制.

(1)乳腺癌肺轉移瘤的介入治療:肺內轉移瘤多數由身體其他部位惡性腫瘤血行轉移所致,在惡性腫瘤晚期相當多見,乳腺癌是發生在肺內轉移癌的常見原發腫瘤之一.肺部轉移性癌多是惡性腫瘤的晚期表現,如兩側肺內均可見到多發的轉移癌灶,手術也不能取得滿意效果.應采取化療為主的綜合治療,以期盡可能地控制癌的進程,延長患者生命.如果是肺內單個轉移癌灶,或多個癌灶局限於一側肺或一葉肺內,病人全身狀況允許,原發灶已有效控制,可行單側段或楔形切除,術後5年生存率30%左右.導管灌註化療,作為綜合治療手段之一,可明顯減少全身化療的不良反應,尤其對於外野中內帶的轉移灶,效果更好.

(2)乳腺癌肝轉移瘤的介入治療:

介入治療主要包括:①經肝動脈灌註化療(IA);②經肝動脈栓塞(TAE);③經肝動脈化療栓塞(TACE);④經皮無水乙醇註射(PEI);⑤肝癌的雙介入治療(DIT).TACE是TAI與TAE的結合使用,也包括TACE加門靜脈介入治療(TAPV)和TACE加PEI治療.

適應證:①不能手術或不願手術的原發或轉移性肝癌.②作為手術的前期治療,可使部分病人瘤體縮小,血供減少或消失,有利於手術切腫瘤並減少術中擴散機會.③手術後復發或切除不徹底者.

5.乳腺癌的內分泌治療主要運用於絕經前激素受體呈陽性的乳腺癌病人,及不適宜手術治療或放射治療的晚期乳腺癌病人,和急速發展的炎性乳腺癌、復發性的乳腺癌或出現轉移灶的乳腺癌,特別是激素受體陽性的病人,更應考慮內分泌治療.具有以下4個特點:①根據測定腫瘤細胞的ER和PR的水平來預測內分泌治療之療效.②顯效較慢,一般應至少觀察1個月.若病情得到緩解,其緩解期可以維持1年以上.③內分泌治療中藥物的急性毒性和長期毒性較低.④隻要內分泌療法等諸多療法中其中的1種療法有效,則對其他的療法有效的可能性很大.內分泌治療主要包括內分泌器官切除和內分泌類藥物治療兩種.目的主要是以緩解臨床癥狀為主並延長生命提高病人的生存質量,雙側卵巢去勢為絕經前晚期乳腺癌治療的常用方法.是通過卵巢切除術或卵巢的放射治療等方法來實現消滅絕經前婦女卵巢產生雌激素功能的目的,臨床上可分為治療性卵巢去勢和預防性卵巢去勢.臨床上預防性卵巢去勢多用於絕經前(特別是臨近絕經的45～50歲)淋巴結廣泛轉移伴激素受體陽性者.年輕病例和絕經後病例不適合行預防性卵巢去勢.也有學者認為預防性去勢無益.

卵巢去勢的方法有手術去勢和放射去勢兩種,可根據病人的具體情況來選擇.卵巢切除術適用於全身情況較好,急需內分泌治療生效的病人.該治療方法具有生效快、療效肯定和永遠根絕卵巢功能的特點.

(1)己烯雌酚(女性素):己烯雌酚(女性素)的作用機制可能是通過改變機體內分泌境而限制癌細胞生長.生理劑量的己烯雌酚(女性素)可以使細胞質內的雌激素受體含量增加,而藥用劑量的己烯雌酚(女性素)可使雌激素受體由細胞質轉向細胞核內,使細胞質內的雌激素受體不能得到補充,而抑制DNA的合成.絕經後的病人用己烯雌酚(女性素)後其有效率30%左右.絕經後5年內的病例有效率約10%左右,而70歲以上者有效率可達50%,對皮膚,軟組織轉移者有效率約35%～45%,肺轉移者有效率25%～35%,骨轉移者有效率小於10%,肝及中樞神經系統轉移者基本無效.對生長慢的腫瘤療效比生長快的療效好.手術到復發間隔時間短者效果好,雌激素受體測定陽性者有效率可達60%～70%,而陰性者有效率小於5%,骨轉移者常不用己烯雌酚(女性素)治療.用藥的劑量應掌握在較高的劑量,己烯雌酚,3次/d,每次5mg.如果每日劑量低於15mg,則無效.

(2)男性素:乳腺癌應用男性素的治療的效率為20%～30%,停經後的婦女應用男性素的療效較停經前的婦女好.有骨轉移者不論絕經前後,男性素為首選的藥物,80%的病人疼痛減輕或消失.內臟有轉移的病例療效差.雌激素受體測定陽性者采用男性素的療效(46%)比受體陰性的療效(7%)好.常用的男性素制劑有丙酸睪酮、氟甲睪酮(氟羥甲基睪丸素)、二甲睪酮、去氫睪酮內酯.常用劑量如下:丙酸睪酮,20～30mg/d,口服.二甲睪酮,200mg/d,口服.氟甲睪酮(氟羥甲基睪丸素),20～30mg/d,口服.去氫睪酮內酯,1～2g/d口服.

(3)黃體素:黃體素主要治療晚期或復發性乳腺癌,有效率平均10%～20%,其作用機制可能是大劑量的黃體酮有拮抗雌激素的作用,並使腫瘤消退.采用黃體素制劑治療晚期或復發性乳腺癌的療效的影響因素是,絕經後的比絕經前的效果好.手術至復發的時間愈長,效果愈好.皮膚、淋巴結轉移的效果比內臟轉移的效果好.受體測定後陽性病例的效果比陰性的效果好.黃體素制劑有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羥孕酮(甲孕酮)、達那唑.使用劑量如下:醋酸甲地孕酮(甲地孕酮),每次20mg,4次/d,口服.甲羥孕酮(甲孕酮),500～1000mg/d,肌註或口服,連續使用30天,以後每月15天,或隔天使用.達那唑,100～200mg/d,口服.

2、預後

影響預後的因素很多,但最明確、影響預後最大的是分期.Ⅰ期患者10年以上生存率可超過80%,而Ⅳ期者不到15%.因此,就目前水平來說,要提高乳腺癌治愈率的關鍵是早期發現、早期診斷、早期正確治療.為瞭做到早期發現,進行乳腺癌有關知識的宣傳,教育婦女自行檢查乳腺是一種切實可行的有效措施.

老年人乳腺癌飲食

預防乳腺癌的膳食選擇建議:

①低脂肪膳食:谷物及全谷食品,新鮮水果和蔬菜,低脂牛奶、幹酪或酸牛奶,傢禽、魚、瘦肉、雞蛋(每天1個左右),豆類(幹菜豆和豌豆).

②努力保持良好的身體狀況和正常體重.減少過多的熱量攝入,減少糖、甜食和脂肪的攝入量,減少酒精、啤酒和葡萄酒的飲用量,細嚼慢咽,適當運動.

③膳食中增加纖維量.選擇含纖維較高的食物如水果、蔬菜、全麥面及谷類食物、豌豆、幹菜豆、土豆及種子等,皆為良好纖維來源.

④低脂、低飽和脂肪酸和低膽固醇膳食.少吃動物內臟和蛋黃等.少吃黃油、酥油、奶油、人造奶油、椰子油以及含有這些成分的食物.避免油炸食品,盡量烘、烤、燒、煮或燉食物.

⑤飲酒有節制.每天最多飲1次含酒精的飲料(混合飲料、葡萄酒或啤酒).

⑥減少糖的攝入量.包括蜂蜜和糖漿、含糖食品、軟飲料、冷飲等.新鮮水果不限.

⑦減少鈉的攝入量.品嘗食物的天然味道那是最甘美的,不要食用預先加鹽的食物,如午餐肉、醃制食品、調味番茄醬、芥菜、調味品、醬油、油炸馬鈴薯、咸味堅果仁及椒鹽卷餅等.要清楚食物中的鈉或谷氨酸鈉(味精)的含量,用新鮮調料和草本五香調味品,多吃酸性食品如檸檬汁、酸橘汁,用醋做調味品.

⑧減少用木炭烤的食物量.

⑨傢常白菜防乳腺癌:科學傢研究發現中國、日本婦女乳腺癌發病率比西方婦女低得多,其原因之一就是她們常吃白菜(大白菜、鄭心菜等).白菜中含一種化合物叫吲哚-3-甲醇,能幫助分解同乳腺癌相關的雌激素,婦女每天吃一磅白菜就能吸收500mg這種化合物,從而使體內一種重要的酶數量增多,這種酶能幫助分解雌激素,因而能防治乳腺癌.

⑩常食海魚可防癌:海洋裡的魚很少得癌癥,如鯊魚可能是一種終生不患癌癥的海洋動物,有人給鯊魚註入大量的強致癌物質--黃曲黴毒素,也不會使鯊魚誘發癌癥.是因為鯊魚體內含有大量的維生素A,同時還能分泌強烈的抑癌物質.將魚皮中含有的白細胞素植入患癌的老鼠體內,可使老鼠的癌瘤消失;據分析,這是因為白細胞素激發老鼠的淋巴細胞殺死瞭癌細胞,因此多吃海魚可以防癌治癌.

老年人乳腺癌並發癥

一、並發病癥

經血液循環轉移至遠處臟器,可出現相應體征,如胸腔積液、肺呼吸音減弱、肝大、腹部包塊、黃疸、骨轉移灶壓痛、截癱、偏癱、神經反射生理反射減弱或消失、病理反射引出等等.