妊娠期肝內膽汁淤積癥

妊娠期肝內膽汁淤積癥

妊娠期肝內膽汁淤積癥百科

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是發生在妊娠中晚期特有的妊娠並發癥,以皮膚瘙癢和膽酸高值為特征.主要危及胎兒.發病率0.8%-12%,有明顯的地域和種族差異,以智利和瑞典發病率高.

妊娠期肝內膽汁淤積癥

妊娠期肝內膽汁淤積癥病因

雌激素代謝異常(45%)

孕婦體內雌激素水平大幅增加,雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降,能量提供減少,導致膽酸代謝障礙;雌激素可使肝細胞膜中膽固醇與磷脂比例上升,流動性降低,影響對膽酸的通透性,使膽汁流出受阻;雌激素作用於肝細胞表面的雌激素受體,改變肝細胞蛋白質合成,導致膽汁回流增加.上述因素綜合作用可能導致ICP的發生.臨床研究認為,雌激素不是ICP致病的惟一因素,可能是雌激素代謝異常及肝臟對妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的.

遺傳因素(20%)

流行病學研究發現妊娠期肝內膽汁淤積癥有傢族遺傳史,且在母親或姐妹中有ICP病史的婦女中ICP發生率明顯增高,表明遺傳因素在ICP發生中起一定作用.

藥物(10%)

一些減少膽小管轉運膽汁的藥物,如腎移植後服用的硫唑嘌呤可引起ICP.

環境因素(10%)

ICP發病率與季節有關,冬季發生率高於夏季,

發病機制

1.雌激素與ICP的關系

(1)臨床依據:在臨床上有很多表現提示雌激素水平過高可能是誘發ICP的病因,現列舉如下:①ICP多發生在妊娠晚期,正值雌激素分泌的高峰期;②ICP在雙胎中發生率較單胎明顯增高,上海第六人民醫院報告雙胎的ICP發生率較單胎高6倍,可能與雙胎的胎盤的體積明顯大於單胎,所分泌的雌激素較單胎多有關;③應用含雌激素及孕激素的避孕藥的婦女中發生膽汁淤積癥的表現與ICP的癥狀十分相似;④應用避孕藥的婦女妊娠時發生ICP者,再次妊娠時復發率較一般為高.

(2)實驗室研究:很多學者用動物研究雌激素對膽汁分泌的影響,關於雌激素導致膽汁淤積可能通過以下途徑:①膽汁的滲透性增加;②肝竇間隙區鈉,鉀-三磷酸苷酶(Na -K -ATPase)活性下降使膽鹽轉運受到阻礙;③竇狀隙區域細胞膜的流動性下降,使膽鹽的通過發生障礙;④雌激素代謝產物:D環葡萄糖醛酸雌激素與膽酸的結構相似而成為膽酸載體的競爭性抑制物,妊娠期產生大量雌激素導致妊娠期某些婦女的膽汁淤積;⑤肝的雌激素受體以及蛋白合成:人們推測雌激素可以使有機陰離子及膽酸載體合成減少,還影響細胞內結合蛋白的有機陰離子的易位,分泌小泡至膽小管區域的運行等.

2.ICP與孕激素的關系

孕激素也是胎盤分泌的激素,盡管人類通常對孕激素有良好的耐受性,但是晚近的臨床的觀察及實驗發現孕激素與ICP的發病也存在關系,Bacq等(1998)研究13例ICP病人,其中10例發展成ICP前曾接受過孕激素(0.2～1.0g/d)治療,停止用藥後,部分患者又自然恢復正常,然而對孕酮引起肝內膽汁淤積的機制所知甚少,早期的研究認為孕期孕激素引起膽汁淤積的機制與雌激素相似,Meug等(1997)同時測定ICP患者和正常孕婦血和尿中膽汁酸和孕酮代謝產物,結果是ICP孕婦血中5β-孕烷-3α,20α-孕二醇的硫化產物增加,而葡萄糖醛酸結合的孕酮產物並未改變甚或減少,血中孕酮的代謝產物主要是從膽汁排除,約30%的孕酮硫酸化方式是與焦硫酸結合,並可能系經有機陰離子載體轉運,ICP患者血中孕酮焦硫酸鹽的增加可能反映膽管分泌功能受損,但葡萄糖醛酸並不改變,這說明ICP患者膽管分泌硫酸化甾類化合物有選擇性缺陷,丁西來等(2001)以孕鼠作動物實驗,用孕酮以每日150mg/kg劑量於妊娠第13天至孕20天肌註,結果除血清的肝酶,膽汁酸及膽紅素升高外,在電子顯微鏡下可見的超微結構中毛細血管擴張,其內有高電子密度物沉積,其結果給孕鼠以雌激素的血液生化表現,肝臟病理變化相似,從電鏡下觀察,其變化更近似於人類的ICP,因此,孕激素有可能也是ICP的原因,但其真正的作用機制尚待在分子生物學水平上做進一步研究.

3.ICP與抗心磷脂抗體的關系

抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody,ACA)是一種自身免疫性抗體,是自身免疫異常的重要表現,ACA的靶抗原是位於血管內皮細胞和血小板膜上的心磷脂,ACA作用於靶點,將損傷血管內皮細胞,使前列腺素I2(PGI2)的合成減少;同時又激活血小板,使血小板黏附,聚集並釋放血栓素A2(TXA2),而絨毛血管病變和胎盤血管內廣泛的血栓形成和梗死是ACA陽性患者妊娠結局不良的主要病理基礎,ICP患者循環ACA水平顯著升高,提示兩者間可能存在著某種聯系,從血液流變性減退,脂質代謝異常和血清層黏蛋白增高(與基底膜損傷)方面觀察,ICP與妊高征有某些相同變化,因此有些學者認為免疫功能異常和自身免疫失調可能也是兩種疾病共同的,與發病有關的病理生理變化之一,而肝細胞可能也受到ACA攻擊,以致肝血流遲緩,肝細胞功能障礙,發生肝內膽汁淤積,這些尚有待於進一步研究.

4.硒與ICP的關系

硒(selenium,Se)是一種微量元素,妊娠時為滿足孕婦體內需求,Se的攝入量增加,Se是谷胱甘肽過氧化酶的一種活性成分,其功能認為與維生素E相關,從流行病學觀察,ICP的發生率似乎有季節性的變化,Reyes等(2000)測定血中硒的濃度,與9年前比較,Se在非妊娠婦女中增加,自(0.85±0.13)μmol/L上升至(1.43±0.34)μmol/L,在妊娠晚期時降至(1.08±0.25) μmol/L,為研究其季節性關系,Reyes等試圖從Se,Zn及Cu在孕婦不同季節中血液水平的變化,結果是Se的血中水平在夏季時高達(1.34±0.19)μmol/L,而Zn及Cu則減少,Reyes等認為近年來ICP的發生率下降可能與Se的升高有關,而在夏季時的發生率降低與夏季的硒的血中水平有關,在國內,王竹晨等(2000)亦研究ICP患者血中硒,胎盤中硒的水平 以及其與谷胱甘肽過氧化酶的關系,ICP患者無論血中的硒及胎盤中硒水平均較正常者低,而谷胱甘肽過氧化酶的活性亦下降,呈一致性;正常妊娠時,抗氧化作用能預防雌激素的氧化損傷,而ICP患者當谷胱甘肽過氧化酶降低時,細胞抗氧化防禦能力下降,而雌激素的負荷增加,導致自由基形成,影響瞭肝的胞膜,降低瞭排泄膽汁的能力.

妊娠期肝內膽汁淤積癥

妊娠期肝內膽汁淤積癥癥狀

ICP是以妊娠中,晚期無皮膚損害的皮膚瘙癢為主要特點,少數在孕25周前發病,瘙癢常是最主要的主訴,通常瘙癢開始於手掌,腳掌及肢體遠端,之後向近端擴展,嚴重病例可累及面部,頸部及耳,但一般極少引起黏膜表面的瘙癢,這種瘙癢一般用搔抓不能緩解,臨床上處理較為困難,瘙癢可為持續性也可為間斷性,可為全身性也可為局限性,程度可輕可重,輕者不影響日常工作,中,重度瘙癢可影響患者睡眠,多數病人瘙癢在夜間加重,部分病人因為嚴重瘙癢影響睡眠而表現為極度疲勞或出現易怒,ICP患者瘙癢原因不明,有人認為是由於患者血中某種致癢物質沉積於外周皮膚神經末梢處,對之產生刺激所引起,有人通過研究認為這種致癢物質就是膽酸,因為大劑量膽酸可以誘發人類瘙癢,但目前尚未發現皮膚的瘙癢感受器處有膽酸成分存在,手術切除瘙癢處皮膚組織中也沒有發現膽酸存在,因而認為這種瘙癢並不是由於皮膚中存在膽酸對外周感覺神經末稍造成某種刺激所引起,也有人認為這是由於ICP患者體內有內源性阿片樣物質積聚所致,總之到目前為止ICP患者有瘙癢的原因還不是很清楚,ICP患者一般沒有皮疹,但可因搔抓而出現抓痕,應註意的是正常妊娠沒有肝病者大約有60%的孕婦可出現毛細血管擴張及手掌上有紅斑,另外,在所有的ICP患者中有17%～75%的病人表現為輕度黃疸,有時黃疸也可能是唯一的主訴,但多數黃疸是出現在瘙癢之後的l～4周,ICP是妊娠期黃疸的第2大原因,僅次於肝炎,黃疸的同時常伴有尿色加深及高膽紅素血癥,還有少數病人可有厭食,惡心及嘔吐,但體檢時肝區一般無壓痛,肝大小也在正常范圍,無急性肝病的證據,80%的病人癥狀出現於30孕周之後,少數病人癥狀出現於25孕周之前,瘙癢多在產後數天消退,多數患者瘙癢癥狀在產後2天內即消失,而黃疸一般消失較慢,但也多在數天內消失,個別患者在分娩後1個月才消失,但實驗室檢查結果完全恢復正常需在產後4～6周,但也有報道ICP患者產後2年癥狀仍不消失,不過這種情況非常罕見.

妊娠期肝內膽汁淤積癥

妊娠期肝內膽汁淤積癥檢查

1.SGPT和SGOT大多數ICP患者SGPT和SGOT均有輕度升高,吳味辛的134例中測定SGPT者111例,異常值81例,均值為121U;戴鐘英報告的250例中均作SGPT檢查,升高者216例(86.4%),均值為101.6U,其中超過200U者較少;Riszkowiski報告的43例中單純ICP29例,其SGPT及SGOT均值各為141U及69U,根據多數學者意見,SGPT較SGOT更為敏感.

2.膽紅素

在早期文獻中,ICP患者檢測血清膽紅素水平升高者較多,如Haemmerli(1966)報告29例ICP其血清膽紅素水平均有升高,但在新近的研究中膽紅素水平升高者並無如此之多,如吳味辛報告做總膽紅素水平測定10l例,升高者66例,均值為37.45μmol/L(2.19mg/dl)[18.47～218.88μmol/L(1.08～12.8mg/dl)],1min膽紅素測定89例,升高者59例,均值為16.93μmol/L(0.99mg/dl),戴鐘英報告的176例ICP中,血清總膽紅素升高者36例(20.5%),均值為18.90μmol/L(1.69mg/dl),最高者為85.5μmol/L(5.0mg/dl),1min膽紅素升高者28例(15.9%),均值為11.80μmol/L(0.69mg/dl).

3.膽汁酸

膽汁酸是膽汁中膽烷酸的總稱,人類的膽汁酸主要有兩種:膽酸(CA)及鵝脫氧膽酸(CDCA),在結腸中細菌可將膽酸轉變成脫氧膽酸(DCA),並可將鵝脫氧膽酸轉變成石膽酸,DCA及石膽酸都是次級膽酸,在肝細胞損傷或肝功能減退時,膽酸排泄不暢,因之在周圍血清中積累.

ICP患者的CA及CDCA一般於妊娠30～32周後逐步升高,至妊娠40周時,各增加20倍及10倍,CA均值為9.64μmol/L,CDCA為4.74μmol/L,DCA為1.07μmol/L,CA∶CDCA=2∶1,妊娠單純瘙癢而無肝功能損害,CA值僅輕度升高,少數患者可高於正常值的上限.

超聲波檢查:本病患者膽囊較正常孕婦增大約60%.

妊娠期肝內膽汁淤積癥預防

一、預防

由於ICP的主要後果是圍生兒發病率和死亡率升高,因而,產科處理的目的應是使胎兒順利足月分娩.若有胎兒窘迫且胎兒已成熟則應當機立斷終止妊娠,且以剖宮產為宜,因為經陰道分娩會增加胎兒缺氧程度.有報道ICP經積極主動的處理,可以明顯降低圍生兒死亡率.

二、護理

瞭解孕婦的胎動情況,正確留取血尿標本,瞭解雌三醇濃度,掌握胎盤變化情況.並及時協助孕婦完成胎兒監護,B超和生物物理五項指標等監測,及時瞭解胎兒、胎盤情況.同時特別註意患者膽酸濃度變化,一旦異常升高變化,及時迅速的配合醫師終止妊娠,防止胎死宮內.