過敏性紫癜腎炎

過敏性紫癜腎炎

過敏性紫癜腎炎百科

過敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)也稱為出血性毛細血管中毒癥,是一種毛細血管變態反應性出血性疾病,可能與血管的自體免疫損傷有關.臨床特點除紫癜外,常有皮疹及血管神經性水腫,關節炎、腹痛及腎炎等癥狀,臨床上將過敏性紫癜所引起的腎臟損害稱為過敏性紫癜腎炎.

過敏性紫癜腎炎

過敏性紫癜腎炎病因

(一)發病原因

上呼吸道感染(30%):

過敏性紫癜性腎炎是過敏性紫癜的繼發病變,而過敏性紫癜的病因尚未明確,可能與毒素和變態反應有關.部分病例起病前有感染,最常見的是上呼吸道感染(非特異性或鏈球菌感染).

藥物因素(30%):

藥物抗生素(如四環素、Vancomycine等),磺胺、異煙肼、水楊酸、巴比妥、奎寧、碘化物、鏈激酶、接種疫苗(麻疹疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗等),結核菌素試驗等均成為本病誘因.

其他因素(28%):

花粉或蟲咬、寒冷刺激.也有小部分患者無明顯誘因.大量資料表明本病系一免疫復合物疾病.

(二)發病機制

目前認為本病系一免疫復合物性疾病,各種原因引起的過敏性紫癜腎炎是一個包括免疫復合物的形成,循環和沉積於血管的過程,患者血清中可測得循環免疫復合物,主要為IgA,在感染後IgA升高更明顯,病變血管及腎小球可檢出IgA,C3顆粒狀沉著,因此,資料表明,IgA在過敏性紫癜腎炎發病機制中起重要作用,免疫病理技術證實,沉積的IgA無分泌片但有J鏈,提示是多聚IgA沉著,IgA於腎臟,腸系膜及皮膚的沉著率均高於其他器官組織,至於IgA在本病發病中確切機制尚不清,有人認為是抗原,也有認為是抗體,或是非特異性抗體,為某種抗原對機體刺激後產生相應抗體時同時產生,目前對IgA的作用有兩種看法,一種認為IgA可能是機體對不同抗原反應所產生的抗體,然後形成免疫復合物,沉積於腎小球系膜;另一種認為IgA為抗體,直接針對腎小球系膜結構或已固定於系膜的抗原而沉積於系膜中,近來也有人提出,IgA不是抗體,而是抗原,IgG是IgA的抗體,由於病變區常有C3及備解素,而不易發現C1q及C4等,認為可能通過激活補體旁路系統而造成組織的免疫損傷,其他免疫異常還有IgA分泌的B細胞增加,T調節細胞改變等,有的研究發現,過敏性紫癜腎炎患者腎組織中存在大量淋巴細胞及單核細胞浸潤,且臨床及病變多樣化,對治療反應不一,因而認為過敏性紫癜腎炎的發病機制並非單一因素,細胞介導的組織損傷在過敏性紫癜腎炎的發病中也起重要作用.

此外,血管內凝血機制也參與瞭發病過程,病人的原纖維蛋白降解產物(FDP)增高,腎小球毛細血管腔內發現血小板集聚和纖維蛋白沉積及血栓形成,提示有微血管內凝血而導致腎臟損傷.

近年的研究發現細胞因子在介導血管炎發生中起重要作用,IL-1可以通過自分泌或旁分泌的形成影響腎小球系膜細胞的功能,IL-1除瞭具有促進系膜細胞增殖,增加細胞因子(1L-6,IL-8,MCP-1,PDGF)和黏附分子(ICAM-1,VCAM-1)的釋放以及細胞外基質產生的作用外,還與腎小球新月體的形成有關.

國內的研究發現過敏性紫癜腎炎患者白細胞介素-1受體拮抗藥等位基因(IL-1 RN*2)攜帶率明顯高於正常人,這種由於遺傳特定背景所致的炎癥情況下,機體不能有效拮抗IL-1致炎作用,也可能是過敏性紫癜腎炎發病機制中非常重要的因素之一,此外,過敏性紫癜腎炎患者IL-1 RN*4等位基因的攜帶率也明顯高於正常人和IgA腎病患者,其臨床意義尚有待進一步闡明.

過敏性紫癜腎炎

過敏性紫癜腎炎癥狀

過敏性紫癜腎炎的癥狀:

斑丘疹抽搐蛋白尿低熱惡心與嘔吐反復嘔血腹部壓痛黑便皮膚紫癜頭痛

本病除腎外表現外,在病史,臨床表現,尤其是免疫病理改變與IgA腎病十分相似.

1.腎外表現

(1)皮膚紫癜:本病臨床診斷的主要依據之一是絕大多數患者以皮膚紫癜為首發癥狀,皮膚紫癜常發生在四肢遠端伸側,臀部及下腹部,多呈對稱性分佈,皮損大小不等,為出血性斑點,稍突出皮膚,可融合成片,有癢感,不痛,可有一次至多次復發,也可分批出現,1～2周後逐漸消退,也有4～6周延緩消退者,有時也可分批出現蕁麻疹及出血性斑丘疹,血管神經性水腫等癥狀.

(2)關節癥狀:1/2～2/3的患者有關節癥狀,多發生在較大關節,如膝,踝關節,其次為腕和手指關節,常表現為關節周圍觸痛和腫脹,但無紅,熱,不發生畸形.

(3)消化系統癥狀:約2/3患者有胃腸道癥狀,以腹部不定位絞痛為多見,體檢腹部有壓痛,一般無腹肌緊張或反跳痛,伴有惡心,嘔吐,常有胃腸道出血,腸段水腫,出血或僵硬,可形成腸套疊,腸穿孔,臨床表現為嘔血或黑便,也有合並胰腺炎的報道.

(4)其他表現:有上呼吸道感染史者可有頭痛,低熱,全身不適,偶爾發生鼻出血或咯血,神經系統受累表現為頭痛,行為異常及抽搐等,少數病人有心肌炎表現.

2.腎內表現

過敏性紫癜的腎臟受累率極高,本病即便尿液檢查正常的患者,作腎組織學檢查均發現腎小球炎癥病變,腎臟癥狀可見於疾病的任何時期,但以紫癜發生後4周內多見,也可出現稍晚,甚至在發病後數月至2年以上才出現,偶有少數患者,先有鏡下血尿,以後才出現皮疹等癥狀,腎臟受累的嚴重程度與皮膚,關節,胃腸道受累的程度無明顯相關性,腎臟受累的主要臨床表現如下:

(1)血尿:腎臟受累最常見臨床表現為肉眼血尿或鏡下血尿,可持續或間歇出現,兒童患者出現肉眼血尿者較成人多見,且在感染或紫癜發作後加劇,多數病例伴有不同程度蛋白尿,血尿絕大多數由腎炎引起,偶爾因輸尿管,膀胱或尿道黏膜表面出血所致.

(2)蛋白尿:大多數病例有不同程度的蛋白尿,蛋白尿大多為中等度,定量多低於2g/d,和血尿嚴重度不一定成比例,血清蛋白水平下降程度較蛋白尿明顯,其原因可能是蛋白除瞭經腎臟漏出外,還可以從其他部位如胃腸道,皮下組織等處漏出,部分病例可有腎病綜合征范圍內蛋白尿.

(3)高血壓:一般為輕度高血壓,明顯高血壓多預後不良.

(4)其他:少數病人有水腫,大多為輕度,水腫原因與蛋白尿,胃腸道蛋白丟失及毛細血管通透性變化有關,腎功能一般正常,少數出現血肌酐一過性升高.

3.臨床分型

根據過敏性紫癜腎炎的腎臟組織學改變,病情程度輕重懸殊,臨床表現一般分為5型:

(1)急性紫癜腎炎綜合征:本型臨床特點為血尿,蛋白尿,水腫及高血壓,起病急,類似急性腎炎,多數屬此型,組織學變化多屬局灶性增殖性腎炎或彌漫增殖性腎炎.

(2)輕型紫癜性腎炎:表現為無癥狀性血尿,蛋白尿,無水腫,高血壓或腎功能損害,此型發生率僅次於急性紫癜腎炎綜合征,預後好,病理上多屬輕微異常或局灶性節段性改變.

(3)慢性紫癜腎炎綜合征:本型起病緩慢,皮膚改變消退後腎炎癥狀持續存在,常伴不同程度腎功能損害,以成人為多見,預後較差,病理變化呈彌漫增殖性改變,可伴新月體形成或腎小球硬化.

(4)紫癜腎病綜合征:此型具備典型腎病綜合征表現,多數伴有腎功能減退,預後差,腎小球病變嚴重,呈彌漫性增殖性腎炎,常伴不同程度新月體形成.

(5)急進性紫癜性腎炎:病人起病急,早期即有少尿或無尿,腎功能進行性損害,呈急進性腎炎表現,病情急劇惡化,常在短時間內死於腎功能衰竭,此型少見,病理檢查有50%以上有新月體形成.

過敏性紫癜腎炎

過敏性紫癜腎炎檢查

過敏性紫癜腎炎檢查項目:

間接免疫熒光試驗尿常規血常規免疫學檢測尿液分析腎功能檢查

1.血常規檢查

血小板,出血時間,凝血時間,血塊回縮時間和凝血酶原時間正常,出血嚴重者可伴貧血.

2.免疫學檢查

血清IgA升高,IgG,IgM正常,多在起病後2周IgA開始升高,C3,C4,CH50多數正常或增加,白細胞介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子(TNF-a)升高.

3.腎功能

血尿素氮,肌酐可升高,肌酐清除率可下降.

4.尿檢查

可見血尿,蛋白尿和管型尿.

腎活檢檢查:過敏性紫癜腎炎主要的病變是腎小球系膜細胞增殖,常伴有不同程度的內皮細胞和上皮細胞增殖,上皮細胞增殖處常與球囊粘連,並形成小新月體,被累及的腎小球多在50%以下,盡管一些很輕的局灶性病變,也可有新月體形成,因此,多數學者認為新月體形成是其突出的病理表現.

其他檢查

1.光鏡

以腎小球系膜病變為主,由輕至重變化幅度很大,小球的主要病變為局灶節段性系膜增生伴不同程度的多種細胞增殖,小灶性壞死,滲出,毛細血管內血栓形成,腎小球玻璃樣變,毛細血管節段性雙軌改變等,常可伴有不同程度的新月體,急性期後腎小球可有局灶性節段性瘢痕形成而導致硬化,較嚴重的病例腎小管及間質出現病變,腎小管上皮細胞腫脹,空泡形成,壞死,萎縮,間質炎癥細胞浸潤或纖維化.

Zollinger總結349例過敏性紫癜腎炎病理改變,將其分為4個類型:

(1)局灶增生性腎炎,49%.

(2)輕微病變或系膜增生性腎炎型,37%.

(3)新月體性腎炎型,5%.

(4)系膜毛細血管性腎炎型,1%.

根據病變由輕度系膜增生至伴不同程度新月體形成,按國際兒童腎臟病研究會(ISKDC)的標準,結合我國過敏性紫癜腎炎的病理特點,可將過敏性紫癜腎炎的光鏡改變分為6級,Ⅰ級:微小病變;Ⅱ級:局灶性或彌漫性單純系膜增生;Ⅲ級:局灶性或彌漫性系膜增生,新月體形成<25%和(或)腎小球硬化;ⅳ級:同ⅲ,新月體形成和(或)腎小球硬化,比例在25%～50%;ⅴ級:同ⅲ,新月體和(或)腎小球硬化,比例在50%～75%;ⅵ級:同ⅲ,新月體和(或)腎小球硬化>75%,或膜增殖腎炎改變.

2.免疫熒光

免疫熒光主要為IgA沉積,陽性率90%～100%,大多分佈於系膜區,也可見於血管壁,少數可伴有IgG,IgM,C3,備解素及纖維蛋白的彌漫性顆粒狀或團塊狀沉積,在新月體或壞死區可見到纖維蛋白相關抗原沉積,有C4或C1q沉積者較少(13/104例,12.5%),Uab,IGH,R-GH病理以Ⅱ,Ⅲ級占多數,而NS,HT,RPGN型病理以Ⅳ～Ⅵ級為多,前三型臨床以單純IgA沉積為主,而後三型臨床以IgA,IgG,IgM同時沉積多見,Muda用聚焦激光掃描顯微鏡(CLSM)觀測免疫復合物主要成分為IgA,C3,空間構型外披IgA外層者腎組織損害輕,而免疫復合物裸露無IgA外披者腎損害重,故提示補體成分直接接觸細胞或系膜間質受體引起細胞分解,炎癥產生,皮膚活檢發現無論在皮疹部位或非皮疹部位,免疫熒光檢查均可見毛細血管壁有IgA沉積.

3.電鏡

可見系膜細胞增生,基質增加,有廣泛的系膜區及內皮細胞下不規則電子致密物沉積,應用免疫電鏡技術證實瞭電子致密物中的沉著物系IgA成分,偶見上皮細胞下電子致密物沉積伴基底膜斷裂和管腔中性白細胞浸潤.

過敏性紫癜腎炎預防

首先應避免接觸誘發本病的各種“不正之氣",避免魚,蝦,蟹,花粉,牛乳等可能誘發過敏的飲食,其次應註意防寒保暖,預防感冒,註意運動鍛煉,增強體質,提高機體抗病能力,患病後要臥床休息,避免煩勞過度,忌食煙酒,飲食宜富於營養,易於消化,多食新鮮蔬菜,水果,對於尿血患者,應忌食辛辣,香燥刺激物及海鮮和發物如公雞,海魚,牛肉,羊肉,鵝等,以免助熱化火加重病情,尿蛋白多者,應註意不過多食用高蛋白飲食,以防虛不受補.