小兒腦膿腫

小兒腦膿腫

小兒腦膿腫百科

腦膿腫(brainabscess)是化膿性致病菌侵入腦組織內所形成壞死性膿腔,是中樞神經系統局灶性化膿感染的常見類型,在兒科雖然少見,但卻十分重要,因為診斷或治療不當會導致嚴重的不良後果,甚至死亡.近年來CT、MRI等診斷技術的進步大大提高瞭對這類局灶感染的認識,本病治療雖很困難,但經過及時而恰當的治療,仍可能獲得較好的預後.

小兒腦膿腫

小兒腦膿腫病因

化膿性感染(30%):

大多數微生物(如細菌,真菌或寄生蟲)均可引起中樞神經系統局灶性化膿性感染,引起腦膿腫的最常見的細菌是鏈球菌,葡萄球菌,腸道細菌和厭氧菌,多數腦膿腫為混合性感染,鏈球菌和革蘭陰性細菌,例如枸櫞酸桿菌,沙門菌,沙雷菌屬,變形桿菌,腸菌屬和脆弱類桿菌屬等,是引起新生兒腦膿腫的常見細菌,新生兒B組溶血性鏈球菌和枸櫞酸桿菌腦膜炎時伴發腦膿腫的可能性非常高,故對於治療不順利的病例一定要常規進行CT,MRI或B超檢查,以除外腦膿腫,在慢性中耳炎或粒細胞缺乏癥的患者,銅綠假單胞菌感染的發病率增加.

中性粒細胞缺陷(30%):

骨髓移植術後或HIV感染的患者,腦膿腫的發生率明顯增加,大多數由真菌引起,常見的真菌是念珠菌和曲黴菌；隱球菌通常引起腦膜炎,但也可引起腦膿腫,芽生菌,組織腦漿菌和球孢子菌等也偶可引起腦膿腫,其他可引起腦膿腫的致病微生物包括溶組織阿米巴,棘阿米巴,血吸蟲,並殖吸蟲和弓形體,各種蠕蟲蚴體,如糞性圓線蟲,旋毛蟲,豚囊蟲等也偶可移行至中樞神經系統引起腦膿腫.

腦膿腫病原體不同(30%):

額葉腦膿腫常見病原是微需氧葡萄球菌,厭氧菌和腸桿菌,頭顱創傷引起的腦膿腫常見的病原是金黃色葡萄球菌和鏈球菌,中耳乳突炎並發的顳葉腦膿腫,以及隱源性腦內小膿腫(直徑在1～1.5cm以下,常見於頂葉),常見病原包括厭氧菌,需氧鏈球菌和腸桿菌,先天性青紫型心臟病,心內膜炎,化膿性血栓性靜脈炎,敗血癥,骨髓炎等血行播散引起的腦膿腫大多沿大腦中動脈分佈,致病菌包括微需氧鏈球菌,厭氧菌,金黃色葡萄球菌等.

發病機制

1.腦膿腫形成機制 腦膿腫的形成按其機制分為兩大類:血源性感染(血行播散)和鄰近感染灶的蔓延.

(1)血行播散:是兒童腦膿腫的常見原因,心,肺,皮膚等部位的感染灶均可通過血循環波及腦部,青紫性先天性心臟病常伴血液濃縮,易發生血栓或膿栓,是小兒血源性腦膿腫的最常見誘因,尤以法洛四聯癥引起的多見,感染性心內膜炎患兒也易於發生血源性腦膿腫,慢性化膿性肺部疾病,如肺膿腫,膿胸,支氣管擴張癥也是重要的誘因,菌血癥的嚴重程度和持續時間是是否發生腦膿腫的重要因素,腦膿腫可作為外周化膿性感染(如骨髓炎,牙齒,皮膚,消化道等)引起的菌血癥或敗血癥的轉移灶出現,隱源性腦膿腫找不到原發感染灶,實際上也多屬於血源性.

(2)鄰近組織感染灶的直接蔓延:鄰近感染灶(常見如中耳,鼻竇,眼眶,頭面皮膚)的蔓延是腦膿腫的第2個常見誘因,中耳,乳突炎和鼻旁竇感染是鄰近蔓延的最常見感染部位,以耳源性腦膿腫尤為多見,大多數病例的鄰近感染蔓延是通過早已存在的解剖通道蔓延,但也可通過血栓性靜脈炎或骨髓炎擴散,細菌性腦膜炎患者在發生嚴重的組織損傷時也可能導致腦膿腫的形成,腦部手術或腦室內引流偶可並發腦膿腫,頭顱穿通傷,因骨碎片或異物進入腦部可引起局部感染.

2.分期 腦膿腫的發生大致可分為3期:

(1)急性腦炎期:感染波及腦部引起局灶性化膿性腦炎,局部腦組織出現水腫,壞死或軟化灶.

(2)化膿期:炎性壞死和軟化灶逐漸擴大,融合,形成較大的膿腫,膿腔外周形成不規則肉芽組織,伴大量中性粒細胞浸潤,膿腫周圍腦組織重度水腫.

(3)包膜形成期:病變逐漸限局形成包膜,一般在病程1～2周即可初步形成,3～8周形成較完整,在嬰幼兒由於對感染的限局能力差,膿腫常較大而缺乏完整的包膜,腦膿腫如破入腦室則形成化膿性腦室炎,引起病情突然惡化,高熱,昏迷,甚至死亡.

小兒腦膿腫

小兒腦膿腫癥狀

腦膿腫臨床癥狀受許多因素影響,膿腫的部位不同可出現不同的癥狀和體征,通常額葉或頂葉膿腫可長時間無癥狀,隻有在膿腫增大產生明顯占位效應或波及關鍵腦功能區(如感覺,運動皮質)時才會出現癥狀和體征,致病菌的致病力和宿主機體的免疫狀態也可影響腦膿腫臨床表現的急緩和輕重,腦膿腫的臨床表現主要包括感染中毒表現,顱內壓增高癥候和局灶體征,在急性腦炎期主要表現為感染中毒癥狀,常見高熱,頭痛,嘔吐,煩躁,易激惹和驚厥發作,如並發腦膜炎則癥狀尤著,並有典型腦膜刺激征,化膿期和包膜形成期主要表現為顱內壓增高癥候或局灶體征,體溫正常或有低熱,常見劇烈或持續性頭痛,噴射性嘔吐,意識障礙,血壓升高,心率增快,視盤水腫,頭圍增大或前囟膨隆,局灶性驚厥發作等,局灶體征與膿腫部位有密切關系,額葉膿腫常見情感異常,淡漠或性格改變,失語;額頂葉膿腫可有對側偏癱或感覺障礙,局灶性驚厥發作常見;小腦膿腫可見共濟失調,眼球震顫,眩暈,肌張力低下等.

腦內小膿腫,即直徑在1～1.5cm以下的腦膿腫,常見於頂葉,臨床表現大多輕微,多數病例以局灶性感覺或運動性癲癇發作起病,個別可有顱內壓增高表現,局灶性體征少見.

小兒腦膿腫

小兒腦膿腫檢查

實驗室檢查

1.血常規檢查血常規檢查對中樞神經系統局灶性化膿性感染的診斷通常無特殊意義,大約50%的腦膿腫患兒外周血白細胞輕度增多,伴發腦膜炎的患者白細胞明顯增高(>20×109/L),可有核左移(桿狀核超過7%).

2.血液檢查C反應蛋白對於鑒別顱內化膿性疾病(如腦膿腫)和非感染性疾病(如腫瘤)有一定的價值,C反應蛋白升高較白細胞增多或血沉加快對顱內膿腫的提示更敏感,但無特異性.

3.血培養血培養陽性率較低(約10%),但如陽性則對診斷有特異性意義.

4.腦脊液檢查穩定期腦膿腫腦脊液多無明顯異常,可有蛋白輕度升高,白細胞稍高或正常,糖輕度降低,壓力多數升高,在病程早期,特別是並發腦膜炎癥明顯者,腦脊液可有顯著異常.

腦脊液培養陽性率不高,在同時存在腦膜炎或腦膿腫破潰至蛛網膜下腔時培養的陽性率增高.

由於腦膿腫大多並發顱內壓增高,腰椎穿刺引起的並發癥明顯增加；因此不應將腰椎穿刺列為腦膿腫的常規檢查,如臨床懷疑腦膿腫,應首先行神經影像學檢查確診,在除外顱內壓增高之前,禁忌腰椎穿刺.

神經影像學檢查

CT和MRI是診斷腦膿腫的首選檢查,可使病變早期診斷,準確定位,並直接用於指導治療,隨著CT和MRI的應用,腦膿腫的死亡率下降瞭90%.

1.CT一般腦膿腫的典型CT表現是:

(1)膿腔呈圓形或類圓形低密度區.

(2)膿腫壁可呈等密度或稍高密度環狀影,增強掃描呈環狀強化,壁厚一般5～6mm.

(3)膿腫周圍腦組織水腫,呈廣泛低密度區,多表現為不規則指狀或樹葉狀.

(4)膿腫較大者見占位效應,膿腫直徑一般為2～5cm,值得註意的是盡管上述表現可高度懷疑腦膿腫,但其他病變(如腫瘤,肉芽腫,吸收中的血腫或梗死)也可有類似的CT表現,此外,CT異常一般在出現臨床癥狀後數天表現,病初CT正常並不能排除腦膿腫,對高度懷疑者應復查.

2.MRIMRI比CT更敏感,更特異,病變可更早被檢出,有些CT檢測不到的微小病灶MRI亦可清晰顯示,並可準確地鑒別腦脊液和膿液,可協助判斷膿腫破裂,因此MRI被認為是鑒別顱內化膿性感染的首選診斷性檢查,此外,MRI對隨診治療效果也能提供幫助,獲得腦膿腫治療是否有效的CT信息需1年時間,而MRI的變化在2個月內即可確定.

3.白細胞掃描(leukocytescan)Ⅰ標記白細胞掃描有助於鑒別腦膿腫和顱內腫瘤,顱內感染的炎癥反應較腫瘤更強烈,因此在腦膿腫周圍Ⅰ標記白細胞有明顯積聚,而腫瘤掃描多為陰性,此技術為無創性檢查,敏感性和精確率可達96%,缺點是標記白細胞需在24h才顯影,故隻適於一般情況良好的病人,不適於急癥,另外,當大量激素抗生素的應用影響炎癥細胞反應和腫瘤壞死引起炎癥反應時也可出現假陰或假陽性反應,目前,應用99mTcHMPAO標記的白細胞作單光子正電發射斷層掃描(SPECT)則使敏感性更高.

4.磁共振波譜分析(magneticresonancespectroscopy,MRS)腦膿腫的磁共振波譜與腫瘤的波譜不同,有利於鑒別腦膿腫和囊性腫瘤和腫瘤壞死,炎癥所致的細胞外蛋白分解或細菌代謝產物為乙酸鹽,丁二酸鹽和各種氨基酸表現為炎癥波譜；而腫瘤波譜多表現為膽堿,乳酸和脂質波,另外,腫瘤壞死在MRI彌散加權像上為低信號,表現高彌散系數；膿液在彌散加權像上呈高信號,彌散系數較低.

小兒腦膿腫預防

1.防治感染性疾病

菌血癥或膿毒血癥可經血行播散到顱內引發本癥,應積極預防和治療.尤其是發紺型先天性心臟病患兒,易形成血栓；其他先心病患兒易發生細菌性心內膜炎,均易形成膿性栓子而引發本癥.

2.防治局部感染

如鼻旁竇、中耳、乳突的化膿性炎癥,頭皮的感染等,可至局部感染健康搜索的擴散引發本癥,應積極治療.

3.防止外傷

尤其是防治頭部開放性外傷.