先天性食管閉鎖

先天性食管閉鎖治療

(一)治療

必須明確先天性食管閉鎖是危及生命的嚴重畸形,應早期手術治療.1670年,Durston首次描述瞭先天性食管閉鎖,當時人們隻註意食管發育異常的胚胎學和病理學,直至1869年Holmes才開始試驗性治療.由認識到首次矯治成功經歷瞭約250年,即1939年美國Ladd和Leven分別發表瞭2例經前胸皮管成型術重建食管的分期治療的成功報告.嗣後Haight(1941)為食管閉鎖患兒成功地完成瞭一期食管吻合術,從此為外科學治療這種先天性畸形確立瞭信心.

1.術前準備

凡疑及本癥者,應禁食、吸痰或黏液、給氧、保溫、保濕、糾正脫水,以及應用血液制品和抗生素等.一般情況的改善,有利於手術及其預後.病情嚴重的指征常有:低體重兒,伴嚴重畸形,合並嚴重肺炎、食管上下端間距離過大或食管下端異常細小、手術時發現食管組織異常脆弱或血運欠佳等.這時可行緩期或分期手術,存活率將有明顯提高.術前近期亟須解決的關鍵問題是肺炎,它是咽部積存物吸入和胃液反流入氣管支氣管樹的結果.術前患者應始終保持於垂直位即采用半坐位.Bar-Maor(1981)認為術前靜脈使用西咪替丁可降低反流胃液的酸度,並認為持續用至吻合口愈合為止.術前盡量不用人工呼吸機,因可造成氣體經瘺管進入胃腸道,發生腹脹、橫膈上升甚至胃穿孔.但有人主張用氣囊管堵塞瘺口以防止上述並發癥.另外,韓湘珍(1994)采用氣管插管加單次硬膜外麻醉,結果鎮痛可靠,肌松效果好,術中呼吸易管理,術後呼吸道分泌物少,便於術中操作和術後護理.Louhimol(1983)和Templeton(1985)則認為應用呼吸器及持續氣道內加壓通氣(CPAP)為主的綜合治療,肺部並發癥不再是食管閉鎖的主要死亡原因.董聲煥等(1985)於1979～1983年在北京兒童醫院對17例先天性食管閉鎖使用上述方法後,患兒病死率大幅度下降,僅為17.6%.因而本病治愈率的關鍵,已從過去呼吸問題轉移到外科手術和其他內科問題上瞭.

2.手術治療:通常采用右胸側後切口.切除第4或第5肋骨經肋床進胸或經第4肋間切口進胸.在胸膜外或切開胸膜在胸腔內切斷結紮奇靜脈.遊離下段食管,繞置以細帶便於牽拉時在氣管後壁顯露食管氣管瘺.在距氣管後壁約3mm處切斷瘺管,用5～0縫線3～4針間斷橫向縫合氣管後壁切口,再用鄰近胸膜覆蓋.保留短段瘺管組織可防止縫合食管氣管瘺時氣管腔產生狹窄.遊離下段食管時操作應輕柔,遊離的范圍亦不宜過長,以免影響下段食管的血液供應.上段食管血供較為豐富,宜充分遊離以獲得足夠長度與下段食管作吻合術並減少吻合口張力.術前於上段食管內放置一根導管,有助於識別和遊離上段食管.明確上、下段食管的長度足以施行對端吻合術後,切除下段食管盲端的頂尖部,顯露食管腔,在上段食管壁的下切端用鈍法將肌層向上方剝離6～8mm.然後將上段食管壁的粘膜層與下段食管壁的全層作對端吻合術.先在吻合口兩端各放置一針牽引縫線,再間斷縫合物合口的後壁和前壁,再將上段食管壁的肌層向下牽引縫合於下段食管壁上以覆蓋吻合口.

上段食管壁粘膜層與下段食管壁全層間斷縫合,再將上段食管壁肌層縫蓋吻合口亦可不剝離上段食管壁的肌層.用上、下段食管壁的全層作吻合術.吻合口前壁全部縫合之前將術前經鼻或口腔預置的細導管通過吻合口置放入胃內,用作術後減壓和喂食,亦可另作胃造瘺術供術後喂飼食物之用.在胸膜外或胸膜腔內放置引流管.待術後1周左右經食管X線檢查證實吻合口已愈合後再拔除引流管.此後即可經口進食.術後3周可開始作食管吻合口擴張術,使吻合口內徑達到F24以上.

體重不及2kg的早產兒,一般情況欠佳或並有其他器官嚴重先天性畸形的病例,需分期施行矯治術.第一期手術時切斷、縫合食管氣管瘺,另經腹部切口作胃造瘺術以供應營養.於上段食管內放入導管作持續負壓吸引或作頸段食管造瘺術,以防止發生吸入性肺炎.數周後,待體重增加到3kg左右再施行第二期手術對端吻合上、下段食管.

食管上、下段均為盲端,沒有食管氣管瘺的病人,食管長度往往不足以作對端吻合術.此型先天性食管閉鎖亦需分期手術.第一期手術將近段食管經頸部切口引出,切開近段食管盲端,此流唾液,防止溢流入呼吸道,另經腹部切口作胃造瘺術以供飼食.待兒童長大到3～4歲時再作第二期結腸代食管術.

3.其他治療

加強監護對提高療效至關重要.註意保溫、保濕、防止感染,合理應用抗生素和治療合並癥(如硬腫癥)等.嚴格呼吸管理是手術最終成敗的關鍵.細致入微的護理,定期血氣分析,恰當地使用呼吸治療方法(給氧、霧化、加溫濕化、呼吸機的應用等).北京兒童醫院在加強呼吸管理等綜合措施後患兒存活率達65%,而其前總治愈率僅為25%.全胃腸外營養(TPN)的推廣應用,提高瞭本癥的治愈率.靜脈輸液量應偏少,每天50～70ml/kg.

(二)預後

治愈的關鍵取決於嬰幼兒的一般情況、畸形的型別、食管兩端間的距間、有無其他嚴重畸形、有無肺部並發癥及手術前後是否處理得當等因素.

按先天性食管閉鎖發病率推算,我國每年約有5000多病例,但實際接受治療的可能不到5%,且還有繼續減少的趨勢.多數學者按Waterson分類統計食管閉鎖存活率,A組已高達95%～100%,B組為85%～95%,C組40%～80%.英國某醫院1975～1985年124例資料的存活率為76%,其中C1組、C2組分別是60%、52%.隨著對本病認識的提高,以及診斷、治療和護理技術的不斷改進,我國手術存活率逐漸增高,70年代為25%,80年代初個別先進水平升高到75%,近5年來最高水平達90%.

美國密西根大學胸科食管門診對22例食管閉鎖修復術後6～32年(平均15年)的追蹤,復習病史,鋇餐和食管功能試驗(包括測壓、酸反流試驗、酸清除試驗、酸灌註試驗),發現不同程度吻合口狹窄12例,食管運動功能異常11例,胃食管反流2例和食管裂孔疝1例.長期觀察結果表明,手術療效優良者5例(23%,完全無癥狀);良好者13例(59%,偶有吞咽困難,尤其是在進食肉類和面包時);一般者4例[18%,常有吞咽困難和(或)反復發作性呼吸道感染],將近1/3病人有典型的胃食管反流癥狀.

食管閉鎖修復術後的嬰兒,其特有的食管有效蠕動喪失,可持續至成年,再加胃食管反流,導致酸清除力異常,出現肺部並發癥、吻合口狹窄以及後期的反流性食管炎.所以,在嬰兒、兒童期應持續給予抗反流藥物治療,當這些患兒成人後,仍應長期隨診有無食管炎的征象.

先天性食管閉鎖飲食

飲食要少吃多餐,每天以四餐為好.不要暴飲暴食,保持低熱量、低脂肪、高蛋白、高維生素的飲食原則.少油膩,口味適當,容易消化.烹飪應力求清淡,最好采用清燉、蒸煮、煨湯等方法,盡量少用調味品.

先天性食管閉鎖並發癥

早期預防,早期診斷並精心治療是減少術後並發癥的先決條件,並發癥主要是吻合口瘺,狹窄,瘺復發,尤其應註意吻合口瘺的防治,因它是術後最常見和最危險的並發癥,常見的並發癥:

1.肺炎.

2.氣胸.

3.食管穿孔,常因食管吻合口感染破潰穿孔.

4.胸腔積液或化膿性胸膜炎,需行閉式引流.

5.食管吻合口及胃,腸瘺.

6.食管氣管瘺復發,術後有以下癥狀時應疑為瘺的復發:進食後咳嗽,窒息及發紺,唾液增多;吞咽困難合並腹脹,反復發作性肺炎,全身情況每況愈下,體重不增.

7.吻合口狹窄,預防方法可在術後早期(10～14天)開始擴張食管,或局部註射激素.

8.遠期合並癥,如氣管軟化,胃食管反流性疾病,支氣管炎及體力智力低下,胸部畸形和乳房不對稱等均與發育畸形有關,肺功能異常發生率較高,是繼發於反復發作的胃食管反流所致,Filler(1976)和Schuartz(1980)均采用主動脈固定術,即將主動脈弓水平部縫合固定於胸骨後,治療因本病術後發生氣管軟化,呼吸困難的患兒,迄今報告大部分病例獲得瞭成功.