天花

天花

天花百科

天花是由天花病毒所致的一種烈性傳染病,傳染性強,病死率高.臨床表現為廣泛的皮疹成批出現,依序發展成斑疹、丘疹、皰疹、膿皰疹,伴以嚴重的病毒血癥;膿皰疹結痂、脫痂後,終身留下凹陷性瘢痕.天花是到目前為止,在世界范圍被人類消滅的第一個傳染病.

天花

天花病因

一、病因

天花,是世界上傳染性最強的疾病之一,是由天花病毒引起的烈性傳染病,這種病毒繁殖快,能在空氣中以驚人的速度傳播.天花病毒有高度傳染性,沒有患過天花或沒有接種過天花疫苗的人,不分男女老幼包括新生兒在內,均能感染天花.天花主要通過飛沫吸入或直接接觸而傳染.天花病毒有兩型,毒力強的引起正型天花,弱者引起類天花.

天花病毒外觀呈磚形,約200微米×300微米,抵抗力較強,能對抗幹燥和低溫,在痂皮、塵土和被服上,可生存數月至一年半之久.天花病毒有高度傳染性,沒有患過天花或沒有接種過天花疫苗的人,不分男女老幼包括新生兒在內,均能感染天花.天花主要通過飛沫吸入或直接接觸而傳染.

二、發病原因

痘病毒科(Poxviridae)是一群體形較大、結構較為復雜的DNA病毒.呈磚形或橢圓形,大小為(200nm～90nm)×(100nm～260nm),是體積最大的病毒之一,甚至在光學顯微鏡下勉強可見.

痘病毒在細胞的胞質內進行復制,形成嗜酸性包涵體.受染者發病後皮膚出現丘疹,然後轉化為水皰及膿皰.病毒多數能在雞胚絨毛尿囊膜上生長,產生肉眼可見的痘皰樣病損.

根據其抗原性及病毒生物學特征,痘病毒科可分為五組.可寄生於人類的有三組:第一組為天花組病毒,包括天花、類天花、牛痘苗、牛痘及猴痘;第二組為副牛痘組病毒,包括羊痘及副牛痘;第三組為傳染性軟疣病毒.天花、類天花、牛痘及猴痘病毒均歸屬於正痘病毒屬(Orthopoxvirus),由於共同抗原的存在,故可通過接種牛痘疫苗來預防天花、類天花及猴痘.它們在形態學上幾乎一致.

天花與類天花病毒所產生的痘皰較小,邊緣完整而突起.痘苗病毒所產生者則較大,邊緣不整齊.天花病毒致病力較強,但所致細胞病變較痘苗病毒稍慢.天花、類天花、痘苗病毒能在多種細胞組織培養中增生.天花病毒引起典型天花;而類天花病毒(alastrim virus)毒力較低,引起類天花,臨床病情較輕.

不過,天花病毒在體外生命力較強,耐幹燥及低溫,但不耐濕熱.在4℃時對20%乙醚及1%苯酚有耐受力,可存活數周以上;但在37℃僅能存活24h.0.2%甲醛溶液於室溫須經24h始能使天花病毒喪失傳染性.存在於患者的痂皮、塵土及衣被物品上的天花病毒可長期存活;在室溫中達數月或更久,在-10～15℃可存活4～5年;而在熱帶氣溫下,病毒感染性在3周內即逐漸消失.天花病毒對75%乙醇、1∶10000高錳酸鉀溶液及酸性環境甚為敏感.在pH3環境1h即被滅活.亦易於被蒸汽消毒法或紫外線照射殺死.

三、發病機制

通過呼吸道吸入是天花的主要傳播途徑.天花病毒吸附於易感者上呼吸道的上皮細胞表面並入侵,迅速到達局部淋巴結及扁桃體等淋巴組織,大量復制後入血,形成第一次短暫的病毒血癥.通過血流,感染全身單核巨噬細胞,並在其內繼續復制及釋放入血,導致第二次病毒血癥.通過血循環,病毒更廣泛地播散到全身皮膚、黏膜及內臟器官組織.此時患者發生高熱、全身不適.經過2～3天的前驅癥狀後,出現天花痘疹.

由於天花病毒不耐熱,故患者發熱後,病毒血癥僅維持短暫的時期.發熱的次日,患者血中一般難以再檢出病毒,病毒主要存在於皮膚等溫度較低的組織中.天花病毒入侵皮膚組織細胞後,先在真皮層增生,使真皮層毛細血管擴張,胞質出現空泡,核濃縮、消失,臨床上出現斑疹;隨後,病毒侵入表皮層細胞大量增生,使局部腫脹,皮層增厚,出現丘疹.此後細胞變性、壞死.細胞間有液體滲出,形成皰疹.破壞不全的細胞在皰疹中成為分隔,形成許多小房;由於深層細胞壁的牽引,使天花的皰疹中央部凹下成臍狀.顯微鏡下觀察,皰疹周圍上皮細胞的胞質內,可見周界清晰的包涵體,呈圓形,直徑1～4m.當大量炎癥細胞滲入水皰內,即成膿皰疹.膿皰疹內的液體吸收後,則形成硬痂.因破潰及搔抓,膿皰疹易發生繼發性細菌感染,使局部皮膚深層病損惡化,亦使全身的中毒性癥狀加重.膿皰疹期,肝脾可腫大.

若口腔、鼻咽部發生繼發感染,可導致頸淋巴結腫大.若膿皰隻侵及表皮層,脫痂後的瘢痕不甚明顯;倘若累及真皮層或有繼發感染,則形成遺留終身的凹陷性瘢痕.由於缺乏角質層,黏膜病損的破裂比皮膚破損更快,黏膜的病變很易形成深淺不同的潰瘍,而不形成皰疹.病毒易於從潰瘍處大量排出;所以,在患者早期的傳染性上,黏膜病損起著重要作用.呼吸道、消化管、泌尿道、陰道等處黏膜均可受累.由於潰瘍周圍顯著的炎癥反應,可導致嚴重的癥狀.倘若波及角膜,可引起角膜混濁、潰瘍,或繼發細菌性感染,致使患者失明.

天花

天花癥狀

癥狀

潛伏期一般為8～12天,突然發病,具有高熱,頭痛,嘔吐等全身癥狀,在發病第1～2天,在下肢部,大腿內側,腋下及腰部兩側可出現一過性麻疹樣或猩紅熱樣皮疹(前驅疹),在發病的第3～4天,體溫迅速下降,自覺癥狀減輕,同時出現離心性分佈的皮疹,即頭,面,四肢末端較軀幹多密,初為暗紅色斑疹,數小時後變為丘疹,在病期第6～7天,則變成水皰,中央凹陷,周圍有紅暈,此時口腔,咽喉及眼角,結膜等處也有發疹,病期第8～9天,水皰轉變為膿皰,此時體溫再度上升,中毒癥狀加重,在病期第11～12天,膿皰逐漸幹燥,結成黃綠色厚痂,自覺劇癢,體溫漸降,全身情況好轉,於病期2～4周後,開始脫痂,留有瘢痕.

上述正型天花(稱普通型)見於從未接種牛痘者,此外尚有輕型及重型天花,輕型者系感染一種毒力弱的類天花病毒或發生於曾接種牛痘但抗體已降低者,其全身癥狀輕,皮疹少,一般可不發展成水皰或膿皰,故病程短,愈後不留瘢痕,重型者,全身癥狀嚴重,皮疹為出血性或膿皰互相融合,並發癥多,並發癥:以皮膚,黏膜繼發細菌感染較為常見,重者可引起敗血癥,腦膜炎等,亦可並發喉炎,中耳炎,支氣管或肺炎,角膜渾濁潰瘍,導致失眠.

分期

典型天花的病程,可分為前驅期,發疹期及結痂期三個階段.

1.前驅期

持續3～4天,起病急,出現寒顫,高熱,乏力,畏光,頭痛,腰背部及四肢痛,腹痛;某些患者可有輕度上呼吸道炎癥狀,兒童患者可有嘔吐,高熱可持續2～5天,患者呈重病容,表情痛苦,結膜充血,有時流淚,肝,脾輕度腫大等,發熱第1～2天,在下腹部,腹股溝,大腿內側,腰腹部兩側及腋窩,可出現一過性“前驅疹",呈麻疹樣,猩紅熱疹樣,蕁麻疹樣或出血疹;由於數目不多,數小時後即隱退,故易被忽視.

2.出疹期

天花出疹的時間,部位及順序,均有一定的規律,在發病的第3～4天,體溫稍降;此時皮疹出現,自顏面部開始,迅速蔓延至頸部,前臂,上臂,手,胸,腹,最後為下肢及腳底,於1～2天內遍及全身,皮疹呈離心性分佈,以頭部,四肢等暴露部位為多,身體上部較下部為多,腋下及腰部皮疹稀少或無疹.

最初,皮疹為紅色斑疹,但很快變成直徑2～4mm,質地較堅實的丘疹,深藏皮內,在角質層較厚的手掌及足底,則形成堅硬的淡紅斑,在病期第6～7天,丘疹變成皰疹,繞以發硬的紅暈,皰疹周圍隆起,中心凹陷,稱為“痘臍",皰疹呈多房性,硬如碗豆,大小均勻,皰液混濁,此時體溫又逐漸上升,病情再度加重.

皮膚出疹的同時,口咽部,上呼吸道黏膜,結膜等處也有黏膜疹出現,氣管,食管,泌尿道,陰道等處黏膜亦可受累,由於黏膜為無角化的鱗狀上皮,在向皰疹轉化的過程中,黏膜疹的上皮層很快就破裂,往往看不到皰疹形成,黏膜病損破裂不僅形成炎癥小潰瘍,而且由於潰瘍周圍顯著的炎癥反應,可以導致嚴重的癥狀,產生流涎,聲音嘶啞,畏光,鼻塞,流淚,咽痛,吞咽困難,大小便激惹等臨床表現.

病期第8～9天,皰疹繼續充盈,皰液渾濁;約在24h內,皰液轉為黃色膿性,皰疹變成膿皰疹,皰疹周圍紅暈更顯著,皮膚發紅微腫,皮下組織疏松部如眼瞼等處出現水腫,在皮膚與皮下組織緊密的部位,如頭額,手掌等處水腫可引起局部明顯疼痛,此時體溫進一步上升,中毒癥狀繼續加重,若合並細菌感染,癥狀更重,可並發肺炎,休克而死亡.

3.結痂期

在病程10～12天,膿皰開始皺縮幹枯,周圍紅暈消失,皰疹逐漸幹燥,結成黃綠色厚痂,局部常出現難以忍受的瘙癢,此時體溫逐漸回降至正常,開始脫痂,全身情況好轉,於病期第2～4周後,痂殼脫落;若皮膚損害較深,則留下終身存在的凹陷瘢痕,天花皮疹自頭面部出現後,依序發展為斑疹,丘疹,皰疹,膿皰與結痂,自出疹至結痂,通常大約8天,同一時期,同一部位皮疹常為同一形態的改變,但皮疹有時可在某一階段停止進展,不一定轉成膿皰及結痂.

4.臨床類型

由於患者機體免疫狀態,天花病毒毒力及數量的不同,天花的臨床表現輕重不同,可劃分為普通型,輕型,重型.

(1)普通型(ordinarysmallpox):即呈現上述的典型癥狀,未種過痘的患者約90%表現為此型.

(2)輕型(variolaminor):包括以下類型.

①無疹天花(variolasineeruptione):又稱咽型天花,或一過性天花,常見於已對天花存在有部分免疫力的患者,例如曾經種過牛痘,但未按計劃復種者,表現為有短暫的發熱,頭痛,肌痛,腰痛,及前驅疹,但無典型天花皮疹,無疹型天花患者具有傳染性,臨床診斷困難,主要依據血清學檢查才能確診.

②變型天花(modifiedsmal1pox):病情輕,體溫不高,皮疹少,一般不形成膿皰,無瘢痕形成,病程短,約10天結痂.

③類天花(alastrim):為類天花病毒感染所致,由於毒力較弱,潛伏期可長達20天左右,病情輕,病程短,病死率不到1%,皮疹少,不留瘢痕,此型皰疹質軟易破,有時可呈單房,極易誤診為水痘.

(3)重型(variolamajor):病死率高,可達20%～50%,可分融合性和出血性兩類.

①融合性天花(confluentsmallpox):皮疹多,分佈廣泛,發展迅速,膿皰互相融合,膿皰周圍組織的炎癥反應使皮膚顯著腫脹,以面部,手背及足背為重,黏膜潰瘍,紅腫亦明顯,患者痛苦異常,伴嚴重的毒血癥癥狀,高熱,衰竭等.

②出血性天花(hemorrhagicsmallpox):又稱黑天花,多為凝血功能障礙所致,皮膚黏膜可有瘀點,瘀斑,內臟嚴重出血,易被誤診為出血性疾病,由於高熱,煩躁及虛脫等嚴重的感染中毒癥狀,多數患者皮疹未及發展至皰疹,即可能已經死亡.

天花

天花檢查

根據其皮疹的形態,分佈及發展過程等特點,結合流行學病情況,典型病例診斷不難,疑難病例的確診,有賴於病毒與血清免疫學的檢查.

1.血象前驅期白細胞總數略低,淋巴細胞相對增多,膿皰期白細胞總數及中性粒細胞增多.

2.病原體檢查(1)直接塗片檢查天花病毒包涵體:取皰疹液,或皰疹潰瘍底部拭子塗於玻片上,幹燥後用蘇木精-伊紅(H-E)染色,在光學顯微鏡下觀察上皮細胞的胞質,若系天花患者,可在其中查見天花病毒嗜酸性包涵體,但是,塗片陰性不能排除天花.

(2)電鏡檢查:自病變部取材,用電鏡觀察,天花病毒呈磚形,數小時內可確診.

(3)雞胚接種或細胞培養:取皰疹液,痂皮懸液,血或鼻咽部分泌物,接種於雞胚絨毛尿囊膜分離病毒;或接種猴腎細胞或羊膜細胞作培養,12h後即可見到多數微小包涵體,48h後包涵體顯著增大,有時可見核內包涵體.

3.血清學檢查可用補體結合試驗,紅細胞凝集抑制試驗,中和試驗檢測患者血清是否存在有特異性抗體,以幫助診斷,天花患者早在病程第4天,血清中即可出現天花病毒抗體,於病後第7天,絕大部分患者補體結合試驗呈陽性反應,第10～11天效價可達1∶640,而有種痘史的非天花患者,效價很少超過1∶40,但是,倘若有種痘史的可疑患者在病程後期血清抗體效價比早期增長4倍,則具診斷價值.

病理變化:表皮有網狀變性,氣球狀變性或凝固性壞死,因網狀變性比較明顯,故大多產生多房性水皰,早期受累的細胞質內可找到Guamieri小體,為圓形或卵圓形,呈嗜伊紅性及Feulgen陽性,周圍常繞以不著色的透明區,此外,在陳舊皮損內常見到核內嗜伊紅包涵體,真皮內除有輕度炎癥反應外,有時見出血.

天花預防

一、預防對天花病人要嚴格進行隔離,病人的衣、被、用具、排泄物、分泌物等要徹底消毒.對病人除瞭采取對癥療法和支持療法以外,重點是預防病人發生並發癥,口腔、鼻、咽、眼睛等要保持清潔.接種天花疫苗是預防天花的最有效辦法.

由於存在著天花病毒被作為生物恐怖武器的危險,雖然1980年業已宣佈消滅天花,但醫務工作者不應因此而放松警惕,尤其是在全世界已停止牛痘普種的情況下更是如此.萬一出現早期典型或非典型天花患者,應能及時認識並正確處理.

1、控制傳染源發現患者或可疑病例,必須立即嚴密隔離治療患者,嚴格消毒患者接觸過的一切衣物用具等,低值物品甚至可考慮焚燒處理.與此同時,采用電話向當地疾病控制中心緊急報告疫情,進行快速診斷和疫源地調查.

2、接觸者的處理迅速搜索全部接觸者進行登記,一律單獨隔離檢疫16天,並立即種痘.對於不能種痘者,給予高價抗天花免疫球蛋白肌註.若接觸者離開疫區到他處,應立即通知該地區對其實施種痘.

3、實行交通檢疫在交通要道實行交通檢疫,設立臨時檢查站、留驗所,以防止天花沿交通線傳播.

二、護理公元九世紀時歐洲天花流行甚為猖獗,在日耳曼軍隊入侵法國時,兵士感染天花,統率者竟下令采取殺死一切患者的殘忍手段.以防止其傳染,結果天花照樣流行,在印度則采取“天花女神"的迷信辦法,自然也無濟於事.

我國則不同,不僅早就註意天花的治療,而且積極采取預防措施.據清代醫學傢朱純嘏在《痘疹定論》中記載,宋真宗(公元998--1022年)或仁宗(公元1023--1063年)時期,四川峨眉山有一醫者能種痘,被人譽為神醫,後來被聘到開封府,為宰相王旦之子王素種痘獲得成功.後來王素活瞭六十七歲,這個傳說或有訛誤,但也不能排除宋代有產生人痘接種萌芽的可能性,到瞭明代,隨著對傳染性疾病的認識加深和治療痘疹經驗的豐富,便正式發明瞭人痘接種術.

清代醫傢俞茂鯤在《痘科金鏡賦集解》中說得很明確:“種痘法起於明隆慶年間(公元1567--1572年),寧國府太平縣,姓氏失考,得之異人丹徒之傢,由此蔓延天下,至今種花者,寧國人居多".乾隆時期,醫傢張琰在《種痘新書》中也說:“餘祖承聶久吾先生之教,種痘箕裘,已經數代".又說:“種痘者八九千人,其莫救者二三十耳".這些記載說明,自十六世紀以來,我國已逐步推廣人痘接種術,而且世代相傳,師承相授.

清初醫傢張璐在《醫通》中綜述瞭痘漿、旱苗、痘衣等多種預防接種方法.其具體方法是:用棉花醮取痘瘡漿液塞入接種兒童鼻孔中,或將痘痂研細,用銀管吹入兒鼻內;或將患痘兒的內衣脫下,著於健康兒身上,使之感染.總之,通過如上方法使之產生抗體來預防天花.

由上可知,我國至遲在十六世紀下半葉已發明人痘接種術,到十七世紀已普遍推廣.公元1682年時,康熙皇帝曾下令各地種痘.據康熙的《庭訓格言》寫道:“訓曰:國初人多畏出痘,至朕得種痘方,諸子女及爾等子女,皆以種痘得無恙.今邊外四十九旗及喀爾喀諸藩,俱命種痘;凡所種皆得善愈.嘗記初種時,年老人尚以為怪,聯堅意為之,遂全此千萬人之生者,豈偶然耶?"可見當時種痘術已在全國范圍內推行.

人痘接種法的發明,很快引起外國註意,俞正燮《癸巳存稿》載:“康熙時,(公元1688年)俄羅斯遣人至中國學痘醫".這是最早派留學生來中國學習種人痘的國傢.種痘法後經俄國又傳至土耳其和北歐.公元1717年,英國駐土耳其公使蒙塔古夫人在君士坦丁堡學得種痘法,三年後又為自己6歲的女兒在英國種瞭人痘.隨後歐洲各國和印度也試行接種人痘.十八世紀初,突尼斯也推行此法.公元1744年杭州人李仁山去日本九州長崎,把種痘法傳授給折隆元,乾隆十七年(公元1752年)《醫宗金鑒》傳到日本,種痘法在日本就廣為流傳瞭.其後此法又傳到朝鮮.十八世紀中葉,我國所發明的人痘接種術已傳遍歐亞各國.公元1796年,英國人貞納(E.Jenner)受我國人痘接種法的啟示,試種牛痘成功,這才逐漸取代瞭人痘接種法.

我國發明人痘接種,這是對人工特異性免疫法一項重大貢獻.十八世紀法國啟蒙思想傢、哲學傢伏爾泰曾在《哲學通訊》中寫載:“我聽說一百多年來,中國人一直就有這種習慣,這是被認為全世界最聰明最講禮貌的一個民族的偉大先例和榜樣".由此可見我國發明的人痘接種術(特異性人工免疫法)在當時世界影響之大.