腰椎椎管狹窄癥

腰椎椎管狹窄癥

腰椎椎管狹窄癥百科

椎管狹窄癥(vertebralcanalstenosis)從總體概念上來講是指因組成椎管的骨性或纖維性組織異常,引起椎管內的有效容量減小,以致位於管道中的神經組織受壓或刺激而產生功能障礙及一系列癥狀.

腰椎椎管狹窄癥

腰椎椎管狹窄癥病因

一、發病原因

1.先天性椎管狹窄 系先天發育過程中,腰椎弓根短而致椎管矢徑短小.此種情況臨床甚為少見.

2.退變性椎管狹窄 臨床最為多見,系腰椎退變的結果,隨年齡增長,退行變性包括:①腰椎間盤首先退變；②隨之而來的是椎體唇樣增生；③後方小關節也增生、肥大、內聚、突入椎管,上關節突肥大增生時,在下腰椎(腰4、腰5或腰3、腰4、腰5)由上關節突背面與椎體後緣間組成的側隱窩發生狹窄,該處為神經根所通過,從而可被壓迫；④椎板增厚；⑤黃韌帶增厚,甚至骨化,這些均占據椎管內一定空間,合起來成為退變性腰椎管狹窄(圖1).

腰椎管的矢狀徑,在各個體之間差異較大,如同頸椎管、胸椎管一樣,矢狀徑存在差異,在椎管矢狀徑較寬者,雖然有退行性各種改變,但因其椎管內空間較大,不產生椎管狹窄癥狀,而在椎管矢狀徑較小者,則退行性改變就可引起椎管狹窄癥狀,而相對狹窄的椎管,並不就是先天性椎管狹窄,是個體間的差異.

3.其他原因所致的椎管狹窄

(1)腰椎滑脫,該平面椎管矢狀徑減小.

(2)中央型腰間盤突出,占據腰椎管的空間,可產生椎管狹窄癥狀.此兩種情況均有明確診斷,臨床上並不稱其為腰椎管狹窄.

(3)繼發性,例如全椎板切除之後,形成的瘢痕,再使椎管狹窄,或椎板融合之後,椎板相對增厚,致局部椎管狹窄.此種情況均很少見.

(4)腰椎爆裂骨折,椎體向椎管內移位,急性期休息,無癥狀,起床活動後或活動增加後,可出現椎管狹窄癥狀.

二、發病機制

在臨床上主要表現為以下三大臨床特點,現將其病理生理學基礎一並闡述於後.

1.間歇性跛行

(1)臨床表現:即當患者步行數百米(嚴重病例僅數十步)後,出現一側或雙側腰酸、腿痛及下肢麻木、無力,以至跛行.但當稍許蹲下或坐下休息數分鐘後,又可繼續步行,因有間歇期,故名間歇性跛行.

(2)病理生理學基礎:上述臨床癥狀的出現,主要是由於下肢肌肉的舒縮使椎管內相應脊節的神經根部血管叢生理性充血,繼而靜脈淤血,使此處微循環受阻而出現缺血性神經根炎.當稍許蹲下或坐、臥後,由於消除瞭肌肉活動的刺激來源,淤血的血管叢恢復常態,從而也使椎管恢復瞭正常的寬度,因此癥狀也隨之減輕或消失.

2.主訴與客觀檢查的矛盾

(1)臨床表現:在本病的各期,均有許多主訴,尤其是當患者長距離步行或處於各種增加椎管內壓的被迫體位時,主訴更多,甚至可有典型的坐骨神經放射性疼痛表現,但在就診檢查時多無陽性所見,直腿抬高試驗常為陰性.

(2)病理生理學基礎:此主要是由於臨診前的短暫休息及恢復前屈體位而使椎管內容積增加,內壓也隨之恢復到原來的狀態.同時根管內靜脈叢淤血的迅速恢復亦有助於消除癥狀.這種主訴與體檢的不統一性,易誤為誇大主訴或詐病.但在本病後期,由於各種附加因素,如合並椎間盤脫出、骨質增生和椎管內粘連等,可構成椎管內的持續性占位病變而有陽性體征出現；但有動力性加劇這一特征.

3.腰部後伸受限及疼痛

(1)臨床表現:指腰椎向後仰伸時患者訴說局部疼痛,並可放射至雙側或單側下肢；但隻要改變體位,如使身體前屈或蹲下,以及開步行走或騎車上路,癥狀則立即消失.此種現象亦可稱為姿勢性跛行.

(2)病理生理學基礎:此組癥狀的發生主要是由於管腔內有效間隙減小或消失之故.因為,當腰椎由中立位改變到後伸位時,除使椎管後方的小關節囊及黃韌帶擠向椎管和神經根管外,椎管長度亦縮短2.2mm,椎間孔亦相應變狹,椎間盤突向椎管,神經根橫斷面亦隨之增粗,以致管腔內壓急驟增高.因此,患者後伸必然受限,並由此而出現各種癥狀.但將腰部恢復至伸直位或略向前屈時,則由於椎管又恢復到原來的寬度,癥狀也立即消除或緩解.因此,這類患者雖不能挺胸站立,卻可以彎腰步行,能騎車(即體位型者).但如同時合並腰椎間盤脫出癥時,則腰部不能繼續前屈甚至微屈時也出現腰痛與坐骨神經痛癥狀.

此種病理生理學特點除引起上述三大臨床表現外,在臨床上亦可出現其他表現,主要有:

①腰部癥狀:表現為腰痛、無力、易疲勞等一般性腰部癥狀,此主要是由於椎管內竇椎神經受刺激之故；但屈頸試驗呈陰性,此不同於腰椎間盤突出癥.

②下肢根性癥狀:多為雙側性,可與腰椎間盤突出癥時相似,特點是以步行時為甚,休息後即緩解或消失,因此直腿抬高試驗多為陰性.此組癥狀亦因椎管

和(或)根管狹窄之故.

③反射異常:跟腱反射易受影響而出現減弱,此主要是由於腰椎部位愈低則椎管愈狹窄之故,因此腰5骶1段易被波及而影響跟腱反射；而膝腱反射大多正常.

腰椎椎管狹窄癥

腰椎椎管狹窄癥癥狀

一、癥狀

1、一般概況發育性腰椎椎管狹窄癥雖多屬胎源性,但真正發病年齡大多在中年以後.而主要因退變所致者年齡要大於前者10～15歲左右,因此,多見於老年.本病男性多於女性,可能與男性勞動強度和腰部負荷較大有關.其發病隱漸,常在不知不覺中逐漸出現癥狀.

2、主要癥狀如前所述,本病主要癥狀為腰骶部疼痛及間歇性跛行.腰骶部疼痛常涉及兩側,站立、行走時加重,臥床、坐位時減輕.主訴腿痛者比椎間盤突出癥者明顯為少.癥狀產生原因除椎管狹窄外,大多因合並椎間盤膨出或側隱窩狹窄而致.

約70%～80%的患者有馬尾神經性間歇性跛行,其特點是安靜時無癥狀,短距離行走即出現腿痛、無力及麻木,站立或蹲坐少許時間癥狀又消失.病變嚴重者,挺胸、伸腰、站立時亦可出現癥狀.馬尾神經性間歇性跛行與閉塞性脈管炎的血管性間歇性跛行的不同處是後者下肢發涼,足背動脈搏動消失,而感覺、反射障礙較輕,且冷水誘發試驗陽性(無必要者不需測試).椎間盤突出癥的根性痛及間歇性跛行平時即有腿痛,且大多為單側性.

盡管患者主訴較多,但在早期安靜時體檢常無發現,腰椎後伸誘發疼痛較前屈多,直腿抬高試驗在單純性椎管狹窄者可為陰性,但在繼發性椎管狹窄癥者陽性率可高達80%以上.步行時小腿無力,並有麻木感.原發性者多無肌萎縮征,但繼發性病例,尤其是腰椎間盤突出癥者最為明顯.

歸納以上癥狀,即為前述的間歇性跛行、主訴多而陽性體征少以及伸腰受限三大臨床特征.

3、側隱窩型(根管)狹窄癥的臨床表現與椎管狹窄癥者相似,側隱窩狹窄的病例亦多於中年以後發病,男多於女.其癥狀亦隨年齡增長、退變加劇而加重.男性之所以多見,主要因男性側隱窩狹而深,神經周圍保留間隙小,增生較重而易出現癥狀.

患者多有較久的腰腿痛史.腿痛常較椎管狹窄及腰椎間盤突出癥者為重,亦可因勞累、外傷而發病或加重病情,神經根麻痛大多沿腰5或骶1神經根走行放射,神經根性間歇性跛行較前者更為明顯,行走數百步甚至數十步即可發病,蹲位或停止步行則緩解.

檢查時大多數病例無陽性體征,少數有脊柱生理彎曲消失或側凸,但不如前者及椎間盤突出癥者重,脊柱後伸可誘發或加重肢體的麻痛,但神經根已麻痹者可無.感覺障礙有無及其程度視狹窄輕重而不同,重者可出現受損神經支配區感覺、運動障礙,反射減弱或消失.

1、椎管狹窄癥的診斷本病的診斷主要根據前述的三大臨床癥狀特點,尤應註意長期的腰骶部痛、兩側性腿不適、馬尾神經性間歇性跛行、靜止時體檢多無陽性發現等,為本病特征.凡中年以上患者具有以上特征者,均應疑及本癥而需做進一步檢查,包括:

(1)X線平片:在發育性或混合性椎管狹窄者,主要表現為椎管矢狀徑小,椎板、關節突及椎弓根異常肥厚,兩側小關節移向中線,椎板間隙窄；退變者有明顯的骨增生.

在側位片上可測量椎管矢狀徑(見圖2),14mm以下者示椎管狹窄,14～16mm者為相對狹窄,在附加因素下可出現癥狀.也可用椎管與椎體的比值來判定是否狹窄.

(2)CT、CTM及MRI檢查:CT檢查可顯示椎管及根管斷面形態,但不易瞭解狹窄全貌；CTM除可瞭解骨性結構外,尚可明確硬膜囊受壓情況,目前應用較多.此外,MRI檢查更可顯示腰椎椎管的全貌,目前大多數骨科醫師已將其作為常規進行檢查.

(3)椎管造影:常在腰2、3椎間隙穿刺註藥造影,此時可出現尖形中斷、梳狀中斷及蜂腰狀改變,基本上可瞭解狹窄全貌(見圖3).由於本檢查屬侵入式,目前已少用.

2、側隱窩狹窄癥的診斷凡具有腰痛、腿痛、間歇性跛行及伴有根性癥狀者,均應疑有側隱窩狹窄癥,並做進一步檢查:

(1)X線平片:於X線平片上可有椎板間隙狹窄,小關節增生,椎弓根上切跡矢狀徑變短,大多小於5mm,在3mm以下者,即屬側隱窩狹窄癥.此外,上關節突冠狀部內緣內聚亦提示可能有側隱窩狹窄性改變.

(2)CT、CTM及MR檢查:CT檢查能顯示椎管的斷面形狀,因而能診斷有無側隱窩狹窄及有無神經根受壓；CTM檢查顯示得更為清楚.MR檢查可顯示三維影像,可同時確定椎間盤退變的程度、有無突出(或脫出)及其與硬膜囊、脊神經根之間的關系等.

(3)椎管造影:用非離子型碘造影劑omnipaque、isovist造影可見神經根顯影中斷,示有側隱窩狹窄或神經根受壓征,但此種檢查不易與椎間盤突出癥所致的壓迫相區別.

腰椎椎管狹窄癥

腰椎椎管狹窄癥檢查

一、檢查

1、椎管狹窄癥的輔助檢查

(1)X線平片:在發育性或混合性椎管狹窄者,主要表現為椎管矢狀徑小,椎板、關節突及椎弓根異常肥厚,兩側小關節移向中線,椎板間隙窄；退變者有明顯的骨增生.

在側位片上可測量椎管矢狀徑(圖2),14mm以下者示椎管狹窄,14～16mm者為相對狹窄,在附加因素下可出現癥狀.也可用椎管與椎體的比值來判定是否狹窄.

(2)CT、CTM及MRI檢查:CT檢查可顯示椎管及根管斷面形態,但不易瞭解狹窄全貌；CTM除可瞭解骨性結構外,尚可明確硬膜囊受壓情況,目前應用較多.此外,MRI檢查更可顯示腰椎椎管的全貌,目前大多數骨科醫師已將其作為常規進行檢查.

(3)椎管造影:常在腰2、3椎間隙穿刺註藥造影,此時可出現尖形中斷、梳狀中斷及蜂腰狀改變,基本上可瞭解狹窄全貌(圖3).由於本檢查屬侵入式,目前已少用.

2、側隱窩狹窄癥的輔助檢查

(1)X線平片:於X線平片上可有椎板間隙狹窄,小關節增生,椎弓根上切跡矢狀徑變短,大多小於5mm,在3mm以下者,即屬側隱窩狹窄癥.此外,上關節突冠狀部內緣內聚亦提示可能有側隱窩狹窄性改變.

(2)CT、CTM及MRI檢查:CT檢查能顯示椎管的斷面形狀,因而能診斷有無側隱窩狹窄及有無神經根受壓；CTM檢查顯示得更為清楚.MRI檢查可顯示三維影像,可同時確定椎間盤退變的程度、有無突出(或脫出)及其與硬膜囊、脊神經根之間的關系等.

(3)椎管造影:用非離子型碘造影劑omnipaque、isovist造影可見神經根顯影中斷,示有側隱窩狹窄或神經根受壓征,但此種檢查不易與椎間盤突出癥所致的壓迫相區別.

二、鑒別

1、腰椎間盤突出癥為最易混淆的疾患,其鑒別要點為:

(1)單純椎間盤突出時一般不具有三大特點.

(2)根性癥狀十分劇烈,且出現相應的體征改變.

(3)屈頸試驗及直腿抬高試驗多陽性,而椎管狹窄癥時則陰性.

(4)其他,必要時可行磁共振或脊髓造影等檢查.

但應註意,二者常可伴發.

2、坐骨神經盆腔出口狹窄癥本病的特點是:

(1)腰部多無癥狀,腰椎後伸范圍正常.

(2)壓痛點主要位於環跳穴處.

(3)有典型的坐骨神經幹性受累癥狀.

(4)如與腰椎椎管狹窄癥伴發,則出現該病的三大特點等.

3、馬尾部腫瘤早期難以鑒別,中、後期主要表現為:

(1)以持續性雙下肢及膀胱、直腸癥狀為特點.

(2)疼痛呈持續性加劇,尤以夜間為甚,非用強效止痛劑不可入眠.

(3)腰穿多顯示蛛網膜下隙梗阻、蛋白定量升高及潘氏試驗陽性等.

(4)其他,困難者可借助於其他特殊檢測手段,MR檢查有確診價值.

4、腰段繼發性粘連性蛛網膜炎本病與腰椎椎管狹窄癥具有一定的因果關系,椎管,尤其是根管長期受壓可繼發本病,並多從根袖處開始,逐漸發展至全蛛網膜下隙.因此,對一個長期患腰椎椎管狹窄癥的病例,如擬手術,則無需一定在術前與本病進行鑒別,可在術中根據硬膜囊狀態決定是否行蛛網膜下隙探查術.

5、其他此外,本病尚應與下腰椎不穩癥、增生性脊柱炎、腰椎其他先天性畸形、腰椎感染性疾患及慢性腰肌勞損等進行鑒別.

腰椎椎管狹窄癥預防

1.防治過度勞累:腰部的超負荷使用必然會造成腰部肌肉,韌帶和關節等的損傷而出現腰、腿痛.

2.防風寒潮濕侵襲:中醫認為:寒勝則痛,寒主凝滯、氣血不通、經脈不暢、不通則痛.

3.保持正確姿勢:由於日常的站、坐、臥、行等姿勢不科學,使腰部處於一種不正確的生理狀態,進而使大部分人群患瞭腰椎病.

4.保護良好的生活習慣:睡床的合適與否直接影響人的健康.在木板床上加一個5-10厘米的軟墊最合適.同時,還要把握飲食有節、房事有度.