腰椎椎管狹窄癥

腰椎椎管狹窄癥治療

(一)治療

本病輕型及早期病例以非手術療法為主,無效者則需行手術擴大椎管.

1.腰椎椎管狹窄癥的非手術療法

(1)傳統的非手術療法:主要強調:

①腹肌鍛煉:以增加脊柱的穩定性.

②腰部保護:包括腰圍外用、避免外傷及劇烈運動等.

③對癥處理:理療、藥物外敷等.

(2)藥物療法:目前尚無特效藥物,大多選用具有活血化淤功能的丹參類藥物,包括復方丹參註射液等,可酌情選用.

2.腰椎椎管狹窄癥的手術療法

(1)手術病例選擇:

①非手術療法無效者:此組病例大多系繼發性腰椎椎管狹窄癥患者.

②經常發作者:指凡發作頻繁、已影響工作及日常生活的病例.

③根性癥狀較明顯者:宜及早施術,以免繼發蛛網膜粘連.

(2)臨床上較為常用的術式及其選擇:

①因黃韌帶肥厚所致者:僅行黃韌帶切除術即可.

②一般骨性椎管狹窄者:對癥狀嚴重者,應行椎管擴大減壓術.

③側隱窩狹窄者:在確認受壓神經根後,取擴大開窗或半椎板入路,鑿去小關節突內半,再沿神經根向下切除相鄰椎板上緣,以擴大神經根管,直到神經根充分松解.術中不宜擠壓神經根.

④單純小關節變異、肥大者:應將向椎管內突出的骨質切除,術式與前者相似.

⑤合並椎間盤突(脫)出癥者:應於術中一並摘除.

⑥術中發現硬膜囊增厚、纖維變、搏動消失甚至變形者:可將硬膜切開,在蛛網膜外觀察.如有粘連物,或蛛網膜本身已肥厚時,則應將蛛網膜切開檢查,並行松解術.

⑦伴有椎節不穩定者:可行椎體間融合術(目前多選用Cage)或椎弓根固定術.如二者並用,一般病例可於術後2～3周下地活動.

(3)術式介紹:

①手術適應證:

A.發育性腰椎椎管狹窄癥:診斷明確,經非手術療法治療無效者.

B.繼發性腰椎椎管狹窄癥:在處理原發病的同時,將椎管擴大減壓.

C.其他:對合並腰椎間盤脫出癥的腰椎椎管狹窄癥患者及腰椎椎管內腫瘤患者等,可同時施術.

②麻醉及體位:以全身麻醉及局部麻醉為多用,或其他麻醉；俯臥位較方便,亦有習慣側臥位者.

③術式:

A.切口:一般位於腰4～骶1段,因此切口范圍多取該段正中縱形切口.

B.暴露椎板:按常規.

C.暴露椎管及後路減壓:與前述基本相似.但椎管狹窄癥(發育性)者的椎管不同於一般椎管,易出現某些情況,因此在操作時應註意以下特點:

a.黃韌帶:多較厚(嚴重者其垂直厚度可在0.6～0.8cm以上)及內陷,且其內壁多與硬膜囊相貼在一起,或有粘連.因此,在切開及切除時應小心,切勿過深而傷及硬膜囊或馬尾神經.

b.椎板:不僅椎板較厚(多超過4mm),且兩側椎板之間所構成的夾角較小.因此,不僅放置椎板咬骨鉗困難,且咬切時甚易滑動、變位而不易切除.因此,宜采用頭部較狹的長柄咬骨鉗,在操作時盡量與椎板保持垂直狀.對操作十分困難者,亦可選用長柄尖頭四關節鷹嘴咬骨鉗呈縱向切開椎板.

c.小關節:多呈增生或畸形狀,因此使管徑呈現明顯的節段性狹窄(或節段性加劇).對突至椎管內的小關節部分應將其切除,其餘部分則應盡量保留.即在擴大椎管的同時,盡力保持腰椎諸結構的完整性.

d.椎管:嚴重發育性狹窄者的管徑僅為正常人的1/2或2/5,不僅硬膜外脂肪消失,且硬膜囊可被束成細條狀,並於小關節處形成蜂腰狀外觀.為此,作者主張采取保留小關節完整的椎管擴大減壓術.不僅椎管應充分減壓,且註意根管亦獲得減壓.椎管的減壓范圍一般以腰4～5及腰5～骶1為多見.減壓後硬膜囊仍未出現搏動或是細導尿管無法再向深部插入達5cm者,表明椎管減壓范圍不足,應根據是否有臨床癥狀而決定需否再擴大減壓范圍.切記:以臨床為主.

e.硬膜囊:易與周圍組織形成粘連,如需牽拉時,應先行分離松解.如伴有蛛網膜下隙粘連時,則需行松解術.

f.椎管前壁:可能有隆突物,應酌情進行切除.對椎管十分狹小者,操作非常困難,術前及術中必須充分認識,切忌造成脊神經根或馬尾的誤傷.

④閉合切口:施術完畢,用冰鹽水反復沖洗術野,清除異物,而後依序縫合諸層.

(4)術後處理:術畢沖洗創口,徹底止血,裸露的硬膜囊及神經根可取薄片脂肪覆蓋,並置負壓引流管,以減少粘連.在恢復期中,除一般註意事項外,應加強腰背肌及腹肌鍛煉,並防止外傷.

①一般情況下勿需於椎板切除處行植骨融合術,因其可引起繼發性椎管狹窄癥,其後果較原發性者更為復雜,應避免.

②嚴重型且多節段狹窄者:有人試將幾節椎板自狹窄部整塊切下,將內板切除後再蓋上,從理論上講,此既可擴大椎管完成減壓,又可保留椎板及保護硬膜囊,並可減少瘢痕壓迫,但此種手術技術要求較高,需臨床實踐豐富者操作,否則反而形成壓迫.

③椎管狹窄癥患者:其椎板厚度可達1cm或更多,硬膜囊與椎板間無保留間隙,甚至有粘連,切除不易；不允許將椎板咬骨鉗插至椎板下方,此時操作務必小心,手術應絕對保證硬膜囊及神經不受損傷.

(二)預後

經治療後,一般預後良好.

腰椎椎管狹窄癥飲食

①腹肌鍛煉:以增加脊柱的穩定性.

②腰部保護:包括腰圍外用、避免外傷及劇烈運動等.

③對癥處理:理療、藥物外敷等.

腰椎椎管狹窄癥並發癥

大多合並腰椎間膨出或側陷窩狹窄癥.