傷寒

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傷寒百科

傷寒(typhoidfever)是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病,又稱為腸熱病(entericfever),英文名稱:typhoidfever;腸熱病;entericfever.以持續的菌血癥與毒血癥,單核吞噬細胞系統的增生性反應,以回腸下段淋巴組織為主的增生、腫脹、壞死與潰瘍形成為基本病理特征.典型的臨床表現包括持續高熱,全身中毒性癥狀與消化道癥狀、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、白細胞減少.腸出血、腸穿孔是可能發生的最主要的嚴重並發癥.

傷寒

傷寒病因

一、發病原因

病原菌是鮑特菌屬(Bordetella)中的百日咳鮑特菌(B.pertussis),常稱百日咳桿菌.已知鮑特菌屬有四種桿菌,除百日咳鮑特菌外還有副百日咳鮑特菌(B.parapertussis)、支氣管敗血鮑特菌(B.bronchiseptica)和鳥型鮑特菌(B.avium).鳥型鮑特菌一般不引起人類致病,僅引起鳥類感染.百日咳桿菌長約1.0～1.5mu;m,寬約0.3～0.5mu;m,有莢膜,不能運動,革蘭染色陰性,需氧,無芽孢,無鞭毛,用甲苯胺藍染色兩端著色較深.細菌培養需要大量(15%～25%)鮮血才能繁殖良好,故常以鮑-金(Border-Gengous)培養基(即血液、甘油、馬鈴薯)分離菌落.百日咳桿菌生長緩慢,在35～37℃潮濕的環境中3～7天後,一種細小的,不透明的菌落生長.初次菌落隆起而光滑,為光滑(S)型,又稱I相細菌,形態高低一致,有莢膜和較強的毒力及抗原性,致病力強.如將分離菌落在普通培養基中繼續培養,菌落由光滑型變為粗糙(R)型,稱Ⅳ相細菌,無莢膜,毒力及抗原性丟失,並失去致病力.Ⅱ相、Ⅲ相為中間過渡型.百日咳桿菌能產生許多毒性因子,已知有五種毒素:①百日咳外毒素(PT);是存在百日咳桿菌細胞壁中一種蛋白質,過去稱作為白細胞或淋巴細胞增多促進因子(leukocytosis or lymphocyte promoting factor,LPE),組胺致敏因子(histamin sensitizing factor,HSF)、胰島素分泌活性蛋白(insulin activating protein,IAP).百日咳外毒素由五種非共價鏈亞單位(S1～S5)所組成.亞單位(S2～S5)為無毒性單位,能與宿主細胞膜結合,通過具有酶活力的亞單位S1介導毒性作用.S1能通過腺苷二磷酸(ADP)-核糖轉移酶的活力,催化部分ADP-核糖從煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中分離出來,轉移至細胞膜抑制鳥苷三磷酸(CTP)結合即G蛋白合成,導致細胞變生.同時還能促使淋巴細胞增高,活化胰島細胞及增強免疫應答.②耐熱的內毒素(endotoxin,ET),100℃ 60min隻能部分破壞,180℃才能滅活.此毒素能引起機體發熱及痙咳.③不耐熱毒素(HLT)這種毒素加熱55℃ 30min後能破壞其毒性作用,此毒素抗體對百日咳桿菌感染無保護作用.④氣管細胞毒素(TCT):能損害宿主呼吸道纖毛上皮細胞,使之變性、壞死.⑤腺苷環化酶毒素(ACT):存在百日咳桿菌細胞表面的一種酶,此酶進入吞噬細胞後被調鈣蛋白所激活,催化cAMP的生成,幹擾吞噬作用,並抑制中性粒細胞的趨化和吞噬細胞殺菌能力,使其能持續感染.ACT也是一種溶血素,能起溶血作用.百日咳的重要抗原是百日咳菌的兩種血凝活性抗原.一種為絲狀血凝素(filamentous hemagglutinin,FHA),因來自菌體表面菌毛故又稱菌毛抗原.FHA在百日咳桿菌黏附於呼吸道上皮細胞的過程中起決定作用,為致病的主要原因.實驗發現,FHA免疫小鼠能對抗百日咳桿菌致死性攻擊,因此FHA為保護性抗原.另一種凝集原(aggluginogens,AGG)為百日咳桿菌外膜及菌毛中的一種蛋白質成分,主要含1、2、3三種血清型凝血因子.AGG-1具有種特異性;AGG-2、3具有型特異性.通過檢測凝集原的型別來瞭解當地流行情況.目前認為這兩種血凝素抗原相應抗體是保護性抗體.百日咳桿菌根據不耐熱凝集原抗原性不同分為七型凝集原,1型凝集原為所有百日咳桿菌均具備.7型凝集原為鮑特菌屬(包括副百日咳桿菌、支氣管敗血性桿菌)所共有.2～6型以不同的配合將百日咳桿菌分為不同血清型.測定血清型主要是研究流行時菌株的血清型和選擇特殊血清型菌株生產菌苗.此外,副百日咳桿菌與百日咳桿菌無交叉免疫,亦可引起流行.百日咳桿菌對外界理化因素抵抗力弱.55℃經30min即被破壞,幹燥數小時即可殺滅.對一般消毒劑敏感,對紫外線抵抗力弱.但在0～10℃存活較長.

二、發病機制

1.發病機制 百日咳發病機制不甚清楚,很可能是百日咳毒素對機體綜合作用的結果.當細菌隨空氣飛沫浸入易感者的呼吸道後,細菌的絲狀血凝素黏附於咽喉至細支氣管黏膜的纖毛上皮細胞表面;繼之,細菌在局部繁殖並產生多種毒素如百日咳外毒素、腺苷環化酶等引起上皮細胞纖毛麻痹和細胞變性,使其蛋白合成降低,上皮細胞壞死脫落,以及全身反應.由於上皮細胞的病變發生和纖毛麻痹使小支氣管中黏液及壞死上皮堆聚瀦留,分泌物排出受阻,不斷刺激呼吸道的周圍神經,傳入大腦皮質及延髓咳嗽中樞,反射性引起痙攣性咳嗽,由於長期刺激使咳嗽中樞形成興奮灶,以致非特異性刺激,如進食、咽部檢查、冷風、煙霧以及註射疼痛等,均可引起反射性的痙咳.恢復期間亦可因哭泣及其他感染,誘發百日咳樣痙咳.近來研究表明百日咳發生機制與百日咳桿菌毒素類物質損害宿主細胞免疫功能有關,CD4+T細胞和Th1細胞分泌的細胞因子所介導的免疫反應,在百日咳桿菌感染中起重要作用.

2.病理解剖 百日咳桿菌侵犯鼻咽、喉、氣管、支氣管黏膜,可見黏膜充血、上皮細胞的基底部有多核白細胞、單核細胞浸潤及部分細胞壞死.支氣管及肺泡周圍間質除炎癥浸潤外,可見上皮細胞胞質空泡形成,甚至核膜破裂溶解、壞死、脫落,但極少波及肺泡,若分泌物阻塞可引起肺不張、支氣管擴張.有繼發感染者,易發生支氣管肺炎,有時可有間質性肺炎.若發生百日咳腦病,鏡檢或肉眼可見腦組織充血水腫、點狀出血、皮質萎縮、神經細胞變性、腦水腫等改變.此時常可見到肝臟脂肪浸潤等變化.

傷寒

傷寒癥狀

一、癥狀:

根據接觸史及典型的痙咳期表現,如無典型痙咳者可結合典型血象改變,均可作出臨床診斷.病原學診斷有賴於細菌培養和特異的血清學檢查.對各年齡組不明原因的持續性咳嗽,特別有痙咳癥狀者,均需考慮本病的可能,作進一步的檢測.

潛伏期3～21天,平均7～10天,典型臨床經過分3期.

1.卡他期或稱痙咳前期起病時有咳嗽、打噴嚏、流涕、流淚,有低熱或中度發熱,類似感冒癥狀.3～4天後癥狀消失,熱退,但咳嗽逐漸加重,尤以夜間為重.此期傳染性最強,可持續7～10天,若及時治療,能有效地控制本病的發展.

2.痙咳期卡他期未能控制,患者出現陣發性痙攣性咳嗽,其特點是頻繁不間斷的短咳10餘聲,如呼氣狀態,最後深長呼氣,此時由於咳嗽而造成胸腔內負壓,加之吸氣時,聲帶仍處於緊張狀態,空氣氣流快速地通過狹窄的聲門而發出一種雞鳴樣高音調的吸氣聲,接著又是一連串陣咳.如此反復發作,一次比一次加劇,直至咳出大量黏稠痰液和嘔吐胃內容物而止.痙咳發作前有誘因,發作時常有喉癢、胸悶等不適預兆.患兒預感痙咳來臨時,表現恐懼,痙咳發作時表情是痛苦的.痙咳時由於胸腔內壓力增加,上腔靜脈回流受阻,頸靜脈怒張,眼瞼及顏面充血水腫,口唇發紺,眼結膜充血,如毛細血管破裂可引起球結膜下出血及鼻出血.有的患者舌向齒外伸,與門齒摩擦,常見有舌系帶潰瘍.有的患者因陣咳,腹壓增高使大小便失禁及出現疝癥.此期如無並發癥發生,一般持續2～6周,也有長達2個月或以上.嬰幼兒和新生兒百日咳癥狀比較特殊,無典型痙咳,由於聲門較小可因聲帶痙攣和黏稠分泌物的堵塞而發生呼吸暫停,因缺氧而出現發紺,甚至於抽搐,亦可因窒息而死亡.成人或年長兒童,百日咳癥狀輕,而且不典型,主要表現為幹咳,無陣發性痙咳,白細胞和淋巴細胞增加不明顯,大多被誤診為支氣管炎或上呼吸道感染.

3.恢復期陣發性痙咳次數逐漸減少至消失,持續2～3周好轉痊愈.若有並發肺炎,肺不張等常遷延不愈,可長達數周之久.

支氣管肺炎是常見的並發癥,多發生在痙咳期.還可並發百日咳腦病,患者意識障礙、驚厥,但腦脊液無變化.

二、診斷標準:

診斷依據根據當地流行情況,有無百日咳患者接觸史.若患兒曾有發熱,但熱退後咳嗽癥狀反而加重,特別在晚間咳嗽劇烈,且無明顯肺部陽性體征,應作為疑似診斷.若有明顯痙咳,外周血計數白細胞及淋巴細胞分類均明顯增高則根據這些特點可作出百日咳臨床診斷.加之細菌培養陽性或血清學免疫學、PCR檢查陽性可以確診百日咳.

傷寒

傷寒檢查

(一)常規檢查

包括血象,尿和糞的檢查,血象:白細胞總數常減低,約(3～5)×10^9/L,分類計數見中性粒細胞減少伴核左移,淋巴,單核細胞相對增多,嗜酸性粒細胞減少或消失,如分類計數嗜酸性粒細胞超過2%或絕對計數高於0.04×10^9/L,又無合並寄生蟲病(血吸蟲病,鉤蟲病等),則傷寒的診斷應十分慎重,進入恢復期後,白細胞總數逐漸回復正常,嗜酸性粒細胞又再度出現,當本病復發時,嗜酸性粒細胞再次減少或消失,對疾病進程有一定提示作用,紅細胞及血紅蛋白一般無大改變,嚴重患者病程較長,或並發腸出血時,可出現貧血表現,如疑有急性血管內溶血,溶血性尿毒癥綜合征或DIC等,應作相應的特殊檢查.

尿:高熱患者可有輕度蛋白尿,偶爾見到少許管型.

糞:在腸出血情況下,可有糞便潛血或血便.

(二)細菌學檢查

①血培養是確診的論據,病程早期即可陽性,第7～10病日陽性率可達90%,第三周降為30%～40%,第四周時常陰性;

②骨髓培養陽性率較血培養高,尤適合於已用抗菌素藥物治療,血培養陰性者;

③糞便培養,從潛伏期起便可獲陽性,第3～4周可高達80%,病後6周陽性率迅速下降,3%患者排菌可超過一年;

④尿培養:病程後期陽性率可達25%,但應避免糞便污染;

⑤玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養.

(三)免疫學檢查

1.肥達氏試驗傷寒血清凝集試驗即肥達反應陽性者對傷寒,副傷寒有輔助診斷價值,檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體(O)抗原,鞭毛(H)抗原,副傷寒甲,乙,丙鞭毛抗原共5種,目的在於用凝集法測定病人血清中各種抗體的凝集效價,病程第1周陽性反應不多,一般從第2周開始陽性率逐漸增高,至第4周可達90%,病愈後陽性反應可持續數月之久,有少數病人抗體很遲才升高,甚至整個病程抗體效價很低(14.4%)或陰性(7.8%～10%),故不能據此而排除本病.

Widal試驗已沿用近100年,60年代曾有人對其特異性提出異議,認為其結果存在著混亂模糊的情況,非傷寒發熱性疾病Widals試驗也呈陽性結果,如各種急性感染,腫瘤,結締組織病性疾病,慢性潰瘍性結腸炎,均可出現陽性結果,Perlnan等認為無菌的結腸細胞和腸桿菌可能有共同的抗原,結腸粘膜損害所產生的抗結腸抗體與沙門菌菌體抗原起交叉反應,因此對肥達氏反應結果的判定宜審慎,必須密切結合臨床資料,還應強調恢復期血清抗體效價的對比,有人提出應用流行菌株抗原與國際菌株相比,陽性率可提高,建議用當地流行菌株取代國際標準菌株,以提高流行區域傷寒診斷的陽性率.

2.其他免疫學檢查

(1)被動血凝試驗(PHA):用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細胞,使之與被檢血清反應,根據紅細胞凝集狀況判斷有無傷寒特異性抗體存在,國內外報道陽性率90%～98.35%,假陽性率5%左右,鮑行豪等曾報道LSP-PHA對傷寒血培養患者的檢出率為89.66%,早期病人90.02%,臨床確診者為82.5%,且主要檢測的是特異IgM抗體,故可用於早期診斷.

(2)對流免疫電泳(CIE):本方法可用於血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測,操作簡便,便於基層推廣,特異性較高;但敏感性較低,不同作者報道為24%～92%,主要受采集血清時間的影響,發病初期最易測出,故可用於傷寒的早期診斷.

(3)協同凝集試驗(COA):利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可與抗體IgG的Fc段結合的原理,先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌,然後與抗原發生反應,本試驗的陽性率在81%～92.5%,特異性為94%～98%,一般來說,其敏感性高於CIE,而特異性較CIE差.

(4)免疫熒光試驗(IFT):Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進行間接免疫熒光抗體檢測,140例血培養陽性的傷寒患者134例(95.7%)陽性;394例對照者僅4例(1%)假陽性,目前有關本法的報道尚少,傷寒疫苗預防接種和其它沙門氏菌感染是否會影響本試驗特異性,尚需進一步研究.

(5)酶聯免疫吸附試驗(ELISA):ELISA的基本原理是用酶促反應的放大作用來顯示初級免疫學反應,既可檢測抗原,又可檢測抗體,用ELISA法檢測傷寒患者Vi抗原,靈敏性達1ng/ml,高於CoA法9100ng/ml,並可檢測到1∶1024稀釋後尿液中的Vi抗原,國內,外用ELISA檢測過臨床標本中的Vi抗原,V9抗原,LPS,H抗原等,敏感性在62.5%～93.1%,因檢測抗原的不同而異,多數在80%以上,杭州鮑行豪等應用ELISA同時檢測IgM和IgG抗體,LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%,特異性為99.02%,LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%,在傷寒的血清免疫學診斷方法中,ELISA方法簡便,快速,敏感,特異性高,是公認較好的一種診斷方法.

(四)分子生物學診斷方法

1.DNA探針(DNAProbe)DNA探針是用DNA制備的診斷試劑,用於檢測或鑒定特定的細菌,方法是用一段已標記的特定的DNA片段(探針)與標本中已變性的細菌DNA雜交,通過測定是否發生雜交反應來達到檢測目的,由於此探針是以細菌專有的特異性基因片斷制備,故特異性很高,用DNA探針對培養所得的傷寒桿菌進行檢測,敏感性需標本中達1000個細菌才能檢出,DNAProbe的特異性高而敏感性低,一般用於菌種鑒定及分離.

2.聚合酶鏈反應(PCR)PCR方法是80年代中後期發展起來的一種分子生物學方法,它能在數小時內在體外將目標基因或DNA片段擴增到數百萬倍,檢出率較DNA探針高100～10000倍,國外JaeHS等用PCR方法擴增傷寒的鞭毛抗原編碼基因,敏感度能檢出10個傷寒菌,特異性為100%,PCR方法因其高度敏感,易出現產物污染,所以控制PCR方法的假陽性及假陰性,是提高準確度的關鍵.

傷寒預防

重點是加強飲食,飲水衛生和糞便管理,切斷傳播途徑,病人和帶菌者按腸道傳染病隔離,直至停藥後一周,每周作糞培養,連續兩次陰性為止,沿用已久的死菌疫苗保護作用不理想,口服減毒菌苗在試用中.

本病的預防應采取切斷傳播途徑為重點的綜合性預防措施,因地制宜.

1.控制傳染源:及早隔離,治療患者,隔離期應至臨床癥狀消失,體溫恢復正常後15天為止,亦可進行糞便培養檢查,1次/5～7天,連續2次均為陰性者可解除隔離,患者的大小便,便器,食具,衣物,生活用品均須作適當的消毒處理,慢性帶菌者的管理應嚴格執行,飲食,保育,供水等行業從業人員應定期檢查,及早發現帶菌者,慢性帶菌者應調離上述工作崗位,進行治療,定期接受監督管理,密切接觸者要進行醫學觀察23天,有發熱的可疑傷寒患者,應及早隔離治療.

2.切斷傳播途徑:為預防本病的關鍵性措施,做好衛生宣教,搞好糞便,水源和飲食衛生管理,消滅蒼蠅,養成良好的衛生習慣,飯前與便後洗手,不吃不潔食物,不飲用生水,生奶等,改善給水衛生,嚴格執行水的衛生監督,是控制傷寒流行的最重要環節,傷寒的水型流行在許多地區占最重要位置,給水衛生改善後,發病率可明顯下降.

3.保護易感者:傷寒預防接種對易感人群能夠起一定的保護作用,傷寒,副傷寒甲,乙三聯菌苗預防效果尚不夠理想,反應也較大,不作為常規免疫預防應用,在暴發流行區應急免疫問題上意見不一,對控制流行可能有一定作用,Ty21a株口服減毒活疫苗,1989年美國已批準應用,不良反應較少,有一定的保護作用.