髓內腫瘤治療
一、西醫
一、治療對髓內腫瘤手術時機的看法存在兩種觀點:一種認為,一旦診斷清楚,即使病人神經系統狀態還良好亦應立即手術;另一種認為,手術應在病人神經系統狀態進行性惡化時施行.天壇醫院的407例臨床手術結果表明:神經系統功能中度障礙時,主要表現明顯疼痛與感覺異常,受累肢體肌力3～4級,部分喪失自理能力,但無生命危險,手術後神經系統功能均顯著改善;而術前已出現嚴重脊髓功能障礙,甚至呼吸障礙,則手術後脊髓功能難以恢復.對於術前神經系統功能狀態良好,病灶相對較小者,術後可以出現神經系統功能惡化,甚至恢復不到術前狀態.因此,脊髓髓內腫瘤的手術時機,最好選擇在病人神經系統狀態中度障礙時,這樣會取得良好的效果.
就大多數脊髓髓內腫瘤而言,顯微手術切除腫瘤是惟一有效的辦法,因此,隻要手術時機允許,患者全身狀況無惡化,都應積極行手術治療.室管膜瘤、血管網狀細胞瘤分化良好的星形細胞瘤,術後原有神經功能障礙均能大為改善.星形細胞瘤與周圍無明顯界限時,不可能真正全切除,術後均要輔以常規的放射治療.髓內脂肪瘤屬於軟膜下腫瘤,通常緊貼或侵入脊髓組織中,手術隻能大部分切除,一般可較長時間控制腫瘤的生長和病情的惡化.至於髓內轉移腫瘤,手術切除對改善脊髓功能有一定的價值.
脊髓是很嬌嫩的組織,稍受擠壓或碰撞,即可造成永久性的障礙.因此,應在手術顯微鏡下進行手術,精確操作.牽拉腫瘤時要輕柔,分離時,最好將腫瘤向脊髓的對側輕輕牽拉.操作要準確,術野要清晰,手要穩,不能晃動及誤傷,要有耐心.巨大腫瘤的手術費時長,高度集中精力的操作,難免疲勞,要堅持一絲不茍.吸引器的力量不能過大,雙極電灼的功率不能過強,電灼時間不能過久,沖洗脊髓時,不能直接向脊髓噴射.
手術切除程度主要是由腫瘤和脊髓交界的界面情況決定的.如果良性腫瘤邊界清楚,則手術全切除應為追求目標,使用顯微神經外科技術將致殘率控制在最小范圍內已成為現實.單純的外科治療對血管網織細胞瘤、幾乎所有的室管膜瘤及某些邊界清楚的星形細胞瘤(毛細胞型星形細胞瘤和神經節細胞型膠質瘤)都可以獲得長期的控制,甚至治愈.是否全切除髓內腫瘤的最佳判斷標準是術中直接監測腫瘤與脊髓的界面.合理的充分的切開脊髓,暴露整個腫瘤,應避免通過微小的脊髓切口做活檢,因為小標本的診斷結果可靠性難以保證.惡性髓內腫瘤的手術作用是有限的.雖然髓內轉移瘤手術切除後可獲得顯著的癥狀緩解,但對原發性惡性脊髓內腫瘤手術的治療價值及其有限.此外,侵襲性手術治療惡性膠質瘤常常並發顯著的致殘率.在這種情況下,術中確信組織學的惡性結果時,應該結束進一步手術.
多數神經管源性腫瘤及囊腫與脊髓組織界面粘連難以分離,盡管系良性腫瘤,手術亦難以全切除.如果不能獲得清晰的分離界面,則不必追求手術全切除.皮樣及表皮樣囊腫的部分殘留,將存有復發的危險.對髓內脂肪瘤通常作縱形切開軟膜,作部分內減壓,起姑息性治療作用.良性髓內腫瘤的放射治療作用尚不確定.大部分文獻報告,由於缺乏足夠的病人數量及其對照組,和不充分的隨訪結果,因而對放療效果評價難以廣泛接受.總的說來,放射治療對低級別的室管膜瘤和星形細胞瘤能起到一定的控制作用.目前普遍認為髓內室管膜瘤手術全切除比次全切除或大部切除後輔以放療更能長期控制腫瘤復發或治愈.對手術全切除的髓內室管膜瘤而言,術後放射治療無任何價值.因此,放射治療對於處理良性髓內室管膜瘤的作用是及其有限的.室管膜瘤的放射治療應局限於侵襲性良性腫瘤不能全切除者、少見的惡性室管膜瘤及其沿腦脊液播散者.
髓內脂肪瘤全切除幾乎是不可能的,因該腫瘤組織與正常脊髓組織粘連非常緊,而血液供應十分豐富,剝離和切除都會損傷正常脊髓組織,勉強切除腫瘤會造成嚴重後果.顱內的脂肪瘤也是如此,也不能達到全切除.大部分切除即可達到有效內減壓並長期控制腫瘤生長和病情惡化的目的.
脊髓髓內血管網狀細胞瘤,需要全切除腫瘤,不論腫瘤大小均應完整切除,可避免術中出血影響視野造成脊髓損傷,細心按腫瘤與脊髓纖維水腫帶界面剝離,先結紮供血動脈,後阻斷引流靜脈,能夠順利進行,即不損傷正常脊髓使腫瘤完全切除,如分塊切除該腫瘤會造成不可估量的後果,腫瘤全切除,術後幾乎不存在局部復發,此腫瘤經常多發,手術前要詳細全面檢查,避免遺漏,如在相鄰部位可一次性手術切除,遠期療效滿意.
1、預後
脊髓內星形細胞瘤的治療由於其發生學及其生物學的多樣性難以評估.年齡似乎是最有效的預後評估因素.兒童星形細胞瘤常伴有特別的無痛性隱匿性行為,主要是由於其組織學相對呈良性的結果.Sandler及其同行曾報道診斷為髓內星形細胞瘤時的年齡小於21歲者,有60%的患者術後10年沒有復發;而年齡大於21歲者,隻有40%的病人在術後5年仍活著,沒有腫瘤復發證據.成人髓內星形細胞瘤通常顯示侵襲性.對於邊界不清的髓內星形細胞瘤,根治性全切除不作為手術的基本目標,治療目的主要為獲得較長時間的控制並保全神經功能,這樣的治療策略同樣適用於兒童患者及其低級別的星形細胞瘤.有較高比例的成人腫瘤系彌散性浸潤性,外科治療主要起到診斷作用.雖然放療對於低級別的膠質瘤的效果尚難以定論,但一直被廣泛應用於臨床中.由於放射治療使得未來手術復雜化,因此對於邊緣較清的腫瘤已行充分的手術切除,術後一般不主張進行放療,對病人進行臨床及其系列磁共振隨訪,根據臨床病情發展,在確定為腫瘤復發的時候,可以考慮再次手術.外科手術對於惡性星形細胞瘤的治療作用主要是明確診斷,根治性手術治療並不能延長生存期,常伴有更大的並發癥.可以根據患者要求及其病情施行放療.生存期較差,平均年齡為6個月～1年.
星形細胞瘤腫瘤切除程度與預後無明顯關系.而腫瘤惡性程度與手術後病情發展有直接關系,尤其髓內星形細胞瘤,生長活躍者,可在幾個月或更短時間內出現完全性癱瘓,腫瘤在鏡下無論全切與否均會有復發,全切率僅有35%～42%,手術後應常規放療,髓內良性星形細胞瘤手術療效是肯定的.
髓內室管膜瘤手術全切除可達90%～100%,手術後神經功能障礙得到滿意恢復.但大部分病人留有不同程度的感覺障礙,運動功能障礙無加重,全切除後極少復發,術後不需要放療,而不能全切除者復發是不可避免的,應常規行放療.
髓內腫瘤飲食
(1)忌咖啡、可可等興奮性飲料.
(2)忌辛辣刺激性食物.
(3)忌黴變、油煎、肥膩食物.
(4)忌煙、酒.
髓內腫瘤並發癥
一、並發病癥
髓內腫瘤如進行手術治療,可能出現以下並發癥:
1、硬脊膜外血腫椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜靜脈叢止血不徹底,術後可形成血腫,造成肢體癱瘓加重,多在術後72h內發生,即使在放置引流管的情況下也可發生血腫.如出現這種現象,應積極探查,清除血腫,徹底止血.
2、脊髓水腫常因手術操作損傷脊髓造成,臨床表現類似血腫,治療以脫水、激素為主,嚴重者可再次手術,開放硬脊膜.
3、腦脊液漏多因硬脊膜和肌肉層縫合不嚴密引起,如有引流,應提前拔除引流管.漏液少者換藥觀察,漏液不能停止或漏液多者,應在手術室縫合瘺口.
4、切口感染、裂開一般情況較差,切口愈合能力不良或腦脊液漏者易發生.術中應註意無菌操作.術後除抗生素治療外,應積極改善全身情況,特別註意蛋白質及多種維生素的補充.
