卵巢腫瘤

卵巢腫瘤

卵巢腫瘤百科

卵巢腫瘤約占小兒惡性腫瘤的1%,罕見於5歲前,約20%發生於月經來潮前的女孩,2/3來源於生殖細胞,最多見的是成熟的畸胎瘤.

卵巢腫瘤

卵巢腫瘤病因

    機體因素(54%):

    卵巢瘤在月經初潮早、絕經晚、未產的婦女發病率高,而分娩次數多,哺乳和口服避孕藥的婦女發病危險減少.這種“不斷排卵"致癌學說,認為排卵造成卵巢上皮細胞的損傷,反復損傷和修復過程促發癌變.

    遺傳因素(36%):

    是近年來研究的較多的病因之一,多數病例由常染色體顯性遺傳.母親或姐妹中有一種或兩種癌患者,本人患卵巢惡性腫瘤的危險性是50%.

    發病機制

    1.發病機制

    “不斷排卵"致癌學說:卵巢瘤在月經初潮早,絕經晚,未產的婦女發病率高,而分娩次數多,哺乳和口服避孕藥的婦女發病危險減少,這種“不斷排卵"致癌學說,認為排卵造成卵巢上皮細胞的損傷,反復損傷和修復過程促發癌變.

    遺傳因素:是近年來研究的較多的病因之一,多數病例由常染色體顯性遺傳,近10年,分子基因學研究有長足進展,Narod等人找到瞭遺傳性乳腺-卵巢惡性腫瘤(HBOC)綜合征患者癌瘤易感的特異基因在染色體17上,現稱之為BRCA1,最近有人識別出另一個易感基因BRCA1在染色體13上,這兩種基因突變使大多數上皮性卵巢惡性腫瘤可以遺傳形成,遺傳性卵巢惡性腫瘤主要有三種類:

    (1)高危患者:一是傢族性卵巢惡性腫瘤綜合征,如母親或姐妹中有患卵巢惡性腫瘤者,本人屬高危患者.

    (2)50%危險性:是乳腺-卵巢惡性腫瘤綜合征,母親或姐妹中有一種或兩種癌患者,本人患卵巢惡性腫瘤的危險性是50%.

    (3)是癌傢族史者:患卵巢惡性腫瘤,子宮內膜癌,乳腺癌和結直腸癌的危險均可能增加.

    2.病理學

    (1)組織學分類(表1):

    (2)組織學分級:由Broder確定的組織學上未分化的細胞占0%～25%為G1;未分化細胞占25%～50%為G2;未分化細胞>50%為G3.

卵巢腫瘤

卵巢腫瘤癥狀

    一、癥狀

    1、臨床表現較小的腫塊一般不產生癥狀,偶有患側下腹沉墜或牽痛的感覺.可清楚觸及腹部腫塊,表面光滑,無壓痛,有囊性感.多數良性腫瘤以輸卵管形成一較長的柄蒂,因腫瘤與周圍組織多無粘連,故移動性較大,常可將腫塊自下腹一側推移至上腹部.

    惡性腫瘤生長迅速,腫塊多不規則,無移動性,可伴腹水,短期內出現全身癥狀如衰弱、發熱、食欲不振等.

    功能性卵巢腫瘤如粒層細胞瘤,因產生大量雌激素,可引起性早熟的癥狀.女性特征如體格、乳腺、外生殖器均發育迅速,並出現月經,但不排卵.骨骼發育可超越正常范圍.尿中雌激素增高,同時尿中促性腺激素亦升高,超出一般規律而達成人水平.

    中等大小、蒂部較長的卵巢腫塊(包括瀦留性卵巢囊腫)可發生瘤體和蒂部扭轉.一旦扭轉,可發生出血和壞死,臨床上表現為急腹癥,患兒可有腹痛,惡心或嘔吐,檢查時腫瘤部位腹肌緊張,壓痛明顯,患兒可有體溫升高和白細胞增多.腫瘤較大時,壓迫鄰近器官,可致排尿及排便困難.

    2、組織類型今僅簡述多見於小兒的卵巢腫瘤:

    (1)無性細胞瘤(dysgerminoma):亦稱生殖細胞癌,是兒童及青春期最常見的惡性生殖細胞瘤.在形態學及生物學上相當於睪丸生殖細胞癌及松果體區、前縱隔、腹膜後的性腺外生殖細胞癌.

    腹部腫塊的癥狀及體征發展相對迅速,除腫瘤扭轉外,不常有腹痛.75%病例診斷時屬Ⅰ期,可有局部擴散,區域淋巴結轉移及遠距離轉移到肺、肝或膈上淋巴結.無性細胞瘤是一大結節狀瘤,可達20cm直徑,多發生於右側,雙側同時發生者占5%～10%.14%～25%為混合型無性細胞瘤,即含其他生殖細胞瘤成分,如性腺母細胞瘤、不成熟畸胎瘤、內胚竇瘤、成熟畸胎瘤和絨癌.

    如腫瘤限局於卵巢,僅做患側卵巢及輸卵管切除,加或不加放療,存活率相似,可達80%以上.如為Ⅱ～Ⅳ期則須用綜合治療.

    根據FIGO(internationalfederationofgynaecologyandobstetrics)的卵巢腫瘤分期:

    Ⅰ期:腫瘤局限於卵巢.

    Ⅱ期:腫瘤侵犯單側或雙側卵巢,有盆腔擴散.

    Ⅲ期:腫瘤侵犯單側或雙側卵巢,並有腹腔內轉移,擴散到盆腔外和(或)腹膜後淋巴結.

    Ⅳ期:遠距離轉移.

(2)內胚竇瘤:幾乎代表瞭所有高度惡性的胚胎性上皮瘤,其特點是胚胎性細胞(embryonalcells),呈疏松網狀結構,類似於鼠胎盤內胚竇的特殊的血管周圍結構,以及細胞內外都存在有PAS反應陽性的玻璃樣小體(hyalinecorpuscle).這種腫瘤也曾稱為卵黃囊瘤(yolksactumor),而且含有許多類似卵黃囊空泡的小囊.

    本瘤惡性度高,迅速向淋巴道和腹腔組織擴散,故病程短.較常伴腹痛,診斷時多屬Ⅲ期,平均診斷時年齡為18～19歲.可查出血清AFP增高,須註意嬰兒(6個月)正常情況也可能AFP增高.

    手術加多種藥物聯合治療如VAC方案(長春新堿、放線菌素D、環磷酰胺)或PVB(順鉑、硫酸長春堿和博來黴素)能提高存活率達45%～72%.

    (3)胚胎癌(embryonalcarcinoma):約占卵巢惡性瘤的4%,平均診斷時年齡為14歲.除腹部腫塊外,半數患者有腹痛.腫瘤表面平滑,最大徑可達10～20cm.雖然鏡下像內胚竇瘤,但細胞不分化,核分裂象、出血和壞死更顯著,無Schiller-Duval小體.臨床上內分泌表現的發生率更高,包括妊娠反應陽性,HCG增高.診斷時60%屬Ⅰ期病變,偶為雙側病變.Ⅰ期病變僅做患側卵巢和輸卵管切除,存活率可達50%.放療效果不明顯,化療可參照內胚竇瘤.

    (4)畸胎瘤:是生殖細胞瘤中最常見的,可分為成熟型(99%)與不成熟型(1%).成熟型包括:①典型囊性及實性畸胎瘤,常包括3個胚層;②單胚層病變包含甲狀腺組織、類癌、神經外胚層瘤或甲狀腺類癌(thyroidcarcinoid).除神經外胚層病變外,小兒及青春期的這些腫瘤均屬良性,但有報告惡性變者.未成熟型占小兒惡性卵巢瘤的7.4%,診斷時平均年齡是11～14歲,半數發生於月經來潮前.除腹部腫塊外,常有腹痛,由於迅速生長及浸潤被膜,故手術時50%患者的腫瘤已超出卵巢.腫瘤可擴展到腹膜、區域淋巴結、肺和肝.如腫瘤破潰則預後惡劣.

    典型腫瘤有包膜,最大徑可達15～20cm,切面有囊性及實質部分.根據卵巢腫瘤神經上皮的含量又分為不同等級:

    0級:僅成熟組織.

    1級:主要是成熟組織,有些不成熟成分.一切片僅於1低倍視野見神經上皮.

    2級:中等量不成熟成分,一切片可見1～3低倍視野神經上皮.

    3級:多量不成熟成分,一切片可見4低倍視野神經上皮.

    綜上情況,即根據神經上皮量來判斷不成熟的等級,0級以上判為惡性.

    如病變在Ⅱ期Ⅱ級以下可僅做患側卵巢及輸卵管切除,否則須加化療,用VAC及順鉑以控制局部復發和轉移.

    (5)惡性混合性生殖細胞瘤(malignantmixedgermcelltumor):占小兒及青春期卵巢生殖細胞瘤的20%及惡性卵巢生殖細胞瘤的8%.平均診斷時年齡為16歲,40%是月經初潮前女孩.術前須測AFP和HCG,因腫瘤可含內胚竇瘤及胚胎癌成分.雙側病變可多達20%,故手術時須檢查對側卵巢.

    預後決定於組織結構,存活率約為50%,用化療如長春新堿、放線菌素D、環磷酰胺、和順鉑、硫酸長春堿、博來黴素可改善預後.

    (6)粒層-卵泡膜細胞瘤(granulosa-thecacelltumor):占小兒卵巢瘤的3%,平均診斷時年齡是8歲.60%病兒有性早熟,多為單側病變.惡性趨向低,做患側卵巢及輸卵管切除,放療、化療隻用於晚期和復發病例.

    (7)上皮性腫瘤:罕見於青春期前女孩,病理上又可分為漿液性,黏液性,子宮內膜異位(endometriosis)或透明細胞瘤,表現有不同程度的細胞形態可為良性或惡性邊緣直至惡性.

    根據病史、腫塊生長部位及移動性較大等特點,一般可診斷為卵巢腫瘤.但少數固定於盆腔中的腫塊也不能除外卵巢腫瘤.卵巢畸胎瘤在腹部平片上可顯示鈣化,骨骼和牙齒影.

    檢查下腹部腫塊,強調先囑患兒排尿或導尿,使膀胱排空,腹部檢查配合直腸指檢做雙合診檢查,以排除充盈的膀胱.同時推動腫塊,註意對子宮有無牽拉以確定與子宮的關系.

    超聲和CT檢查可協助定位和定性.胸部放射線檢查有無肺野及胸腔淋巴結轉移,腫瘤標記AFP、HCG和LDH的測定也很重要,用以決定治療計劃和監測腫瘤行為.

    繼臨床分期後做剖腹探查,切除腫瘤,並判斷其組織類型.

    北京兒童醫院1956～1980年經病理切片證實的4524例實體瘤中有卵巢腫瘤144例(3.2%),其中7歲以上91例(63.2%).

卵巢腫瘤

卵巢腫瘤檢查

    實驗室檢查

    1.腹水細胞學檢查下腹髂窩穿刺,如腹水少可經後穹隆穿刺,抽腹水查癌細胞.

    2.腫瘤標記物測定

    (1)CA125:對診斷卵巢上皮性癌有重要參考價值,特別是漿液性囊腺癌,其次是宮內膜樣癌,漿液性囊腺癌的檢測陽性率在80%以上,90%以上CA125水平隨病情緩解或惡化而消長,因此還可以作為治療後的監測,晚期卵巢癌陽性率高,但Ⅰ期卵巢惡性腫瘤陽性率僅50%,臨床上CA125≥35U/ml為陽性標準,CA125並非特異性,部分婦科非惡性疾病如急性盆腔炎,子宮內膜異位癥,盆腹腔結核,卵巢囊腫,子宮肌瘤及一些非婦科疾病的CA125值也時有升高.

    (2)AFP:對卵巢內胚竇瘤有特異性價值,含內胚竇瘤成分的混合瘤,無性細胞瘤和胚胎瘤,部分未成熟畸胎瘤也可升高,AFP可以作為生殖細胞瘤治療前後及隨訪的重要標記物,正常值<29?g/L.

    (3)HCG:原發性卵巢絨癌成分的生殖細胞瘤患者血中HCG異常升高,正常非妊娠婦女血清B亞單位的HCG值陰性或<3.1mg/ml.

    (4)CEA:有些卵巢惡性腫瘤晚期,特別是黏液性囊腺癌CEA異常升高,但並非卵巢腫瘤的特異性抗原.

    (5)LDH:部分卵巢惡性腫瘤血清中LDH升高,特別是無性細胞瘤常常升高.

    但並非卵巢腫瘤特異性指標.

    (6)性激素:粒層細胞瘤,卵泡膜瘤可產生較高水平雌激素;黃素化時,也可以分泌睪丸素,漿液性,黏液性或纖維上皮瘤有時也可以分泌一定量的雌激素.

3.流式細胞儀細胞DNA測定流式細胞術(Fcm)方法通過流式細胞儀分析DNA之方圖瞭解腫瘤DNA含量,卵巢惡性腫瘤DNA含量與腫瘤的組織學分類,分級,臨床分期,復發及生存率相關,Khoo對53例Ⅲ期卵巢惡性腫瘤進行Fcm檢查,發現其中30%腫瘤為DNA二倍體,那些二倍體腫瘤患者生存率(65%)明顯優於異二倍體(31%),Vergote探討290例Ⅰ期上皮性卵巢惡性腫瘤預後與DNA倍體的關系,發現二倍體腫瘤多為Ⅰ期G1,黏液性或宮內膜樣癌,而異二倍體腫瘤多為Ⅰc期G3,漿液性或透明細胞癌,低危組(二倍體腫瘤)無復發,而高危組(異二倍體腫瘤)中25%復發,Trope等認為DNA倍體分析是僅次於組織學分級的重要預後指標.

    影像學檢查

    1.超聲檢查是診斷卵巢腫瘤的重要手段,可以判斷腫瘤大小,部位,質地,與子宮的關系及有無腹水等,良惡性的判斷依經驗而定,可達80%～90%,但腫瘤在2cm以下者超聲診斷困難,陰道超聲檢查,特別是陰道彩色多普勒超聲檢查可以顯示腫瘤內血流變化,為鑒別良性與惡性提供參考.

    2.CT,及MRI檢查對判斷腫瘤大小,質地,與盆腔各臟器之間的關系,特別對盆腔和主動脈旁淋巴結增大有一定價值.

    3.淋巴管造影可顯示髂脈管和腹主動脈旁淋巴結及其轉移征象,提供術前估價及淋巴結清掃術準備.

    4.必要時選擇以下檢查

    胃鏡,結腸鏡:以鑒別原發性胃腸道原發癌的卵巢轉移癌.

    靜脈腎盂造影:瞭解腎臟的分泌和排泄功能,泌尿道壓迫和梗阻癥狀.

    放射免疫顯像:用放射性核素標記抗體為腫瘤陽性顯像劑,進行腫瘤定位診斷.

    腹腔鏡檢查:對臨床難以定性的盆腔腫塊,腹水患者腹腔鏡檢取活檢,取腹水做病理學和細胞學檢驗定性及初步臨床分期.

卵巢腫瘤預防

    ⑴大力開展宣傳,提倡高蛋白、高維生素A、C、E飲食,避免高膽固醇飲食.高危婦女避孕宜用口服避孕藥.

    ⑵30歲以上婦女每年進行一次婦科檢查,高危人群應從幼年開始普查,可做B超檢測,常規檢查胎兒甲種球蛋白.

    ⑶早期發現,早期處理.卵巢囊性腫物直徑大於6cm者應手術切除,並按常規送病理檢驗.因為良性腫物繼續生長下去也有惡變的可能.卵巢實性腫物不論大小應盡快手術,術中進行冰凍切片檢查,決定手術范圍.盆腔腫物診斷不清或保守治療無效者,應及早做腹腔鏡檢查或剖腹探查.凡乳腺癌、胃腸癌患者術後應常規婦科檢查,並定期隨訪,以早期發現轉移癌.