小兒休克

小兒休克治療

就診科室:其他科室急診科

治療方式:藥物治療支持性治療

治療周期:15天

治愈率:84%

常用藥品:呋塞米片氯化鈉註射液

治療費用:根據不同醫院,收費標準不一致,市三甲醫院約(2000--8000元)

(一)治療

1.感染性休克

感染性休克病情變化急驟,應及時施以綜合治療措施,包括復蘇搶救、糾正代謝紊亂和臟器功能支持、可能的病因治療等,以達到糾正異常血流動力學狀態、清除感染源的目的.

(1)擴充血容量:是感染性休克治療最基本和最有效的措施,以盡可能保證組織和器官的有效灌註,改善微循環,阻止休克的進展.首批快速擴容以15～20ml/kg計,在1h內快速輸入,常選用2∶1溶液、低分子右旋糖酐,也可輸血漿或5%白蛋白15ml/kg.繼之予繼續輸液,在快速擴容後6～8h內,以2∶1等張含鈉液,按30～50ml/kg繼續靜脈滴註,並在休克糾正後的24h內,按50～80ml/kg維持,10%葡萄糖與等張含鈉溶液之比為3∶1～4∶1.有條件應以CVP指導擴容,註意避免危急狀態下高血糖癥的加劇.

(2)血管活性藥物:

①多巴胺(dopamine):具α、β和多巴胺受體興奮作用,使心肌收縮力加強,血壓升高,心輸出量增加,改善臟器灌註,常用劑量2～2μg/(kg·min).

②多巴酚丁胺(dobutamine):能增強心肌收縮力,提高心輸出量,與擴容相結合可改善組織氧利用,通常不升高血壓.常用劑量2～20μg/(kg·min).

③腎上腺素(epinephrine):有加強心肌收縮力和升高血壓作用,兼具抑制炎癥介質釋放作用,減輕炎癥反應,主要用於嚴重低血壓時.但因會增加代謝率,提高乳酸水平,在感染性休克時不作首選.常用劑量0.1μg/(kg·min).

④莨菪類藥物:能解除血管平滑肌痙攣,降低外周阻力,改善微循環.常用山莨菪堿(654-2),一般每次0.3～0.5mg/kg;重者可增至0.5～2mg/kg,靜脈註射,每10～15分鐘1次,至面色紅潤、肢暖、血壓回升、尿量恢復後減少劑量及延長用藥間隔.阿托品每次0.03～0.06mg/kg,用法同上.註意血容量的補充.

⑤納洛酮(naloxone):為內啡肽拮抗劑,能逆轉低血壓,改善意識狀態,其臨床療效有待進一步評價.劑量為0.1mg/kg靜脈註射,15～30min後可重復,也可於首劑後以0.1mg/(kg·h)連續靜脈滴註.

(3)糾正酸中毒:休克時因組織缺血缺氧,多發生代謝性酸中毒,但治療關鍵是改善組織器官的有效灌註.有成人研究資料顯示,危重病人用碳酸氫鈉糾正酸中毒並不改善血流動力學狀況或增加心血管系統對兒茶酚胺的反應性.碳酸氫鈉的使用須結合臨床情況慎重考慮.對病情重、已有器官受累或年齡較小的嬰兒,宜選用1.4%碳酸氫鈉等滲溶液.不主張大劑量快速靜脈滴註.新生兒復蘇搶救僅在pH低於7.1和肺灌註和功能足以排出CO2時使用碳酸氫鈉.

(4)腎上腺皮質激素:皮質激素在感染性休克治療中的作用及是否常規應用仍有爭議.近期在兒科的一項前瞻性觀察研究結果發現,半數以上感染性休克患兒存在腎上腺功能不全.據此,可考慮對感染性休克患兒測定血漿腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素水平,若激素水平低下,則予小劑量氫化可的松(25～50mg)以0.18mg/(kg·h)的速度持續滴註.對臨床表現較為嚴重的感染性休克,可使用氫化可的松,一般主張早期、足量、短程的原則.

(5)控制感染:盡早使用抗生素是全身性感染和感染性休克的重要治療措施.病原菌未明確前,宜選用2種以上廣譜抗生素聯合應用,以兼顧革蘭陰性和革蘭陽性細菌,一旦病原菌明確,則選用敏感抗生素.當腎功能不全時,要慎用有腎毒性的抗生素,如必須使用,應減少劑量,調整給藥間隔時間.鑒於抗生素殺滅細菌,菌體破壞刺激炎癥介質釋放,可能加重病情,有學者主張使用激素或非激素類抗炎藥物,以減輕這類炎癥反應.

(6)體外膜肺(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO):嚴重感染性休克合並MOF時,心、肺功能較差.當常規療法效果不佳時,可使用ECMO,能改善組織氧供,降低病死率.

(7)血液濾過(hemofiltration):通過體外循環裝置中的細菌篩和碳吸附作用,清除細菌、毒素和大量炎癥介質,改善循環並減輕器官損害.

(8)免疫療法(immunotherapy):近年來,已先後有抗內毒素抗體、抗白介素抗體、抗腫瘤壞死因子抗體等問世,但臨床應用效果有待進一步研究.

(9)重要臟器功能維護:

①肺:積極供氧,糾正低氧血癥,必要時予持續正壓給氧、呼氣末正壓呼吸、氣管插管機械通氣.危重者,可予以肺表面活性物質.

②心臟:由於心肌損害及心肌抑制因子等作用,影響心肌收縮力,易引起心力衰竭,常用洋地黃類藥物控制.

③腦:發生腦水腫時,顱內壓增高,可選用20%甘露醇,劑量為0.5～1g/kg,也可與甘油果糖交替使用.

(10)營養支持:是危重患者康復的重要條件,常用靜脈營養.除用葡萄糖溶液供應熱卡外,尚有:

①氨基酸註射液,新生兒2～2.5g/kg,嬰兒2.5～3.0g/kg,年長兒1.5～2.5g/kg;

②脂肪乳劑,第1天5～10ml/kg,以後每天增加5ml/kg,最大量新生兒40ml/(kg·d),年長兒20ml/(kg·d).

2.過敏性休克

立即去除可能引起過敏的原因;靜脈滴註腎上腺素0.01～0.03mg/kg,必要時1～2h後重復;靜脈滴註或推註腎上腺皮質激素:地塞米松0.1～0.25mg/kg或氫化可的松8～10mg/kg加於10%葡萄糖20～40ml中;保持呼吸道通暢;餘同感染性休克.

3.低血容量性休克

若系大量失血所致,如肺咯血、消化道出血、外傷等,應及時止血,予神經垂體素、西咪替丁(甲氰咪胍)、氨基己酸等,必要時外科手術治療.積極補充血容量,中度以上失血者(血紅蛋白降至70～100g/L),應予輸血.

4.心源性休克

積極治療原發疾病,餘基本原則同感染性休克,需註意:

(1)莨菪類藥物不宜首選,以免增加心肌氧耗.

(2)常合並心力衰竭,應予洋地黃制劑.

(3)依血流動力學特點,可使用硝酸甘油、酚妥拉明和硝普鈉等擴血管藥物.

(4)輸液量及速度應予控制,一般每天<50ml/kg.

5.神經源性休克

積極去除病因、止痛;立即皮下或肌內註射腎上腺素0.01～0.03mg/kg,必要時10～15min後重復使用;餘參見感染性休克.

(二)預後

休克是兒科領域常見的危急重癥,病死率高.能爭分奪秒正確搶救,阻斷休克病理過程的惡性循環,常可獲得救治的成功.

小兒休克飲食

飲食宜清淡.食物中註意糖、脂肪、蛋白質的比例,註意維生素等身體必需營養素的含量.忌不潔飲食:要特別註意飲食衛生,尤其是夏季,生吃瓜果要洗凈,不要吃變質食品.放在冰箱內的食物,一定要燒熟煮透後再吃,如發現變質,要堅決扔掉,禁止食用.忌過冷、熱、硬食物,如過涼、過熱的食物和飲料.

小兒休克並發癥

隨病情演變,可進一步出現MOF的征象,相繼波及肺,胃腸道,腦,腎,心臟及肝臟,表現為呼吸窘迫,嚴重低氧血癥和高碳酸血癥,腹脹,腸鳴音減弱,消化道出血,精神淡漠,昏迷,少尿或無尿,血尿素氮升高,血清肌酐升高,心功能衰竭,心肌同工酶升高,肝臟腫大,黃疸,血清膽紅素升高,白蛋白降低等,循環衰竭,代謝性酸中毒,晚期可有DIC表現.