腹股溝疝

腹股溝疝治療

腹股溝直疝

直疝多采用手術療法.手術要點:加強腹內斜肌和腹橫筋膜的抵抗力,以鞏固腹股溝管的後壁.直疝修補方法,基本上與斜疝相似.常用Bassini法,如果在手術過程中,發現腹橫筋膜缺損很大,不能直接縫合時,可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘,以及尼龍佈等材料,作填充缺損成形術.

直疝屬繼發性疝.術前須考慮其發病原因(慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等),應予處理.若不能控制或另伴有嚴重內臟疾病者,則不宜手術,可使用疝帶治療.

腹股溝斜疝

(一)非手術治療

1.嬰兒在長大過程中,腹肌逐漸強壯,部分有自愈可能,一般主張在一周歲內的嬰兒,可暫不手術,先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內環,以防疝的突出.

2.對於年老體弱或伴其它嚴重疾病不宜手術者,可配用疝帶.方法是回納疝內容物後,將疝帶一端的軟壓墊對著疝環頂住,可阻止疝塊突出.疝帶可以白天佩帶,晚間除去.長期使用疝帶可使疝囊頸經常受到摩擦變得肥厚堅韌而增高疝嵌頓的發病率,並有促使疝囊與疝內容物粘連的可能.這是使用疝帶的缺點.

3.嵌頓性疝手法復位法:嵌頓性疝原則上應緊急手術,以防止腸管壞死.但在下列少數情況下:①如嵌頓時間較短(3～5小時內),局部壓痛不明顯,沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀,估計尚未形成絞窄.尤其是小兒,因其疝環周圍組織富於彈性,可以試行復位；②病史長的巨大疝,估計腹壁缺損較大,而疝環松弛者.復位方法:註射杜冷丁以鎮靜、止痛、松弛腹肌,讓病人取頭低腳高位,醫生用手托起陰囊,將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、擠壓式還納,左手還可輕輕按摩嵌頓的疝環處以協助回納.手法復位,切忌粗暴,以免擠破腸管.回納後,應反復嚴密觀察24小時,註意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現象,也須註意腸梗阻現象是否得到解除.手法復位成功,也僅是一種姑息性臨時措施,有一定的危險性,須嚴格控制應用,成功後建議病人盡早進行手術治療,以防復發.

(二)手術治療術前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內壓增加情況,應先予處理,否則,手術治療易復發.斜疝的手術方法很多,但可歸為高位結紮術、疝修補術和疝成形術三類.

1.高位結紮術:手術在內環處顯露斜疝囊頸,在囊頸根部以粗絲線作高位結紮或貫穿縫合術,隨即切去疝囊.此手術沒有修補腹股溝區的薄弱區,因此僅適用於嬰幼兒,因其在發育中腹肌逐漸強壯可使腹壁加強；但對成年人不能預防其復發.疝囊切除高位結紮術也適用於斜疝絞窄發生腸壞死局部有嚴重感染的病例.因當時不能進行疝的修補手術.

2.疝修補術:是治療腹股溝斜疝最常見的手術.修補在高位切斷、結紮疝囊頸後的基礎上進行的.修補應包括內環修補和腹股溝管壁修補兩個主要環節.內環修補隻適用於內環擴大、松弛的病例；它是在疝囊頸高位結紮後,把內環處腹橫筋膜間斷縫合數針或作一“8"字縫合,以加強因疝內容物經常通過而松弛、擴大瞭的內環.這是疝修補術中的一個重要步驟,可以減少手術後疝復發；但對於內環區缺損不明顯的病人,並無必要.而腹股溝管壁的加強或修補是絕大部分腹股疝手術的主要步驟.但迄今尚無一種術式適用各種情況,故而方法很多,通常有加強腹股溝前壁和後壁兩類手術.(各種術式依主張如何修補的創制者而命名的).

加強腹股溝前壁的方法有佛格遜(Ferguson)法.在切斷疝囊頸作高位結紮後,不遊離精索,將腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯合肌腱)在精索前面縫至腹股溝韌帶上,目的是消滅上述兩者間的空隙薄弱區.這是一種加強腹股溝管前壁的修補術.此法適用於腹橫腱膜弓無明顯缺損,腹股溝管後壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝.

加強腹股溝後壁的方法有三種:①巴西尼(Bassini)法、是切斷並高位結紮疝囊頸部後,將精索遊離提起,在精索後面將腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯合肌腱)縫至腹股溝韌帶上,以加強腹股溝管後壁.經此手術後,精索移位,處於腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間.此法應用最廣,適用於成人腹股溝斜疝,腹壁一般性薄弱者.②赫爾期坦(Halsted)法.此法也是加強腹股溝管後壁.不同之處,在於精索稱位於皮下,在其深面先和腹內斜肌,腹橫腱膜弓(或聯合肌腱)與腹股溝韌帶的對合縫合,再做腹外斜肌腱膜縫合.此法也適用於腹壁肌肉重度薄弱的斜疝,但由於精索移位較高,可能影響其發育,不適用於兒童與年青患者,適於老年人大斜疝.③麥克凡(McVay)法.此法與巴西尼氏法唯一區別處,是將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓(或聯合肌腱)縫於恥骨梳韌帶上,以達到加強腹股溝管後壁的目的.此法如同Bassini手術,將精索移位於腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間.此式適用於腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復發性斜疝.加強後壁的方法亦宜於不同情況的腹股溝直疝修補術.

3.疝成形術:適用於巨型斜疝、復發性疝、腹股溝管後壁嚴重缺損,腹橫腱膜弓完全萎縮,不能用於縫合修補的病例.手術步驟按Bassini法進行,在精索深面用同側腹直肌前鞘瓣,向外下方翻轉縫於腹股溝韌帶上；或用移植遊離的自體闊筋膜以修補腹股溝管後壁,也可用各種人工制品材料如尼龍佈、不銹鋼絲網、鉭絲網等.

(三)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則嵌頓性疝需要緊急手術,以防止疝內容物壞死並解除伴發的腸梗阻,絞窄性疝的內容物已壞死,更需手術.術前應做好必要的準備.如有脫水和電解質紊亂,應迅速補液或輸血.這些準備工作極為重要,可直接影響手術效果.手術的主要關鍵在於正確判斷疝內容物的生命力,然後根據病情確定處理方法.判斷嵌頓腸管的生命力應先擴張或切開疝環,在解除疝環壓迫前提下,根據腸管的色澤、彈性、蠕動能力以及相應腸系膜內是否有動脈搏動等情況加以判定.凡腸管呈紫黑色,失去光澤和彈性,刺激後無蠕動和相應腸系膜內無動脈搏動者,即屬已經壞死.如判定腸管尚未壞死,則可將其送回腹腔,按一般易復性疝處理.但如嵌頓的腸袢較多,應特別警惕逆行性嵌頓的可能.所以,不僅要檢查疝囊內腸袢的生命力,還應檢查位於腹腔內的中間腸袢是否壞死.

如果檢查後認為腸袢生命力可疑,可在其系膜根部註射0.25%普魯卡因60～80ml,再用溫熱等滲鹽水紗佈覆蓋該段腸管,或將該段腸管暫時送回腹腔,10～20分鐘後,再行觀察.如果腸壁轉為紅色,腸蠕動和腸系膜內動脈搏動恢復,則證明腸管尚具有生命力,可回納入腹腔.如腸管確已壞死,或經上述處理後病理改變未見好轉,或一時不能肯定腸管是否已失去生命力時,則應在病人全身情況允許的前提下,切除該段腸管並進行一期吻合.病人情況不允許腸切除吻合時,可將壞死或生命力可疑的腸管外置於腹外,並在其近側段切一小口,插入一肛管,以期解除梗阻；7～14日後,全身情況好轉,再施行腸切除吻合術.切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔,以圖僥幸.

少數嵌頓性或絞窄性疝,臨手術時因麻醉的作用而回納腹內,以致在術中切開疝囊時無腸袢可見.遇此情況,必須仔細探查腸管,以免遺漏壞死腸袢於腹腔內.必要時另作腹部切口探查之.

凡施行腸切除吻合術的病人,因手術區污染,在高位結紮疝囊後,一般不宜作疝修補術,以免因感染而致修補失敗.

絞窄的內容物如系大網膜,可予切除.

(四)修補術手術步驟(以常見的Bassini法為例)

1.麻醉:多選用局麻,也可用腰麻,小兒宜用乙醚全麻.局部麻醉方法:1%普魯卡因溶液,約100毫升左右,首先在髂前上棘內側約2橫指處做皮內小丘,隨即浸潤腹內斜肌和腹橫肌之間組織,用來阻滯髂腹下神經和髂腹股溝神經.再在恥骨結節外側,即相當於外環的內上側,做皮下小丘,註入普魯卡因溶液於恥骨骨膜附近及精索周圍組織以阻滯局部神經.然後,在兩註射點間,行菱形的浸潤麻醉(從皮膚、皮下組織、筋膜到肌層),必要時,再加沿切口作各層浸潤.

2.切口:在腹股溝韌帶上2厘米,切口起自腹股溝韌帶中點稍外斜行至恥骨結節上方(相當於外環處),切口與腹股溝韌帶平行,切開皮膚與皮下組織,顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜與外環.

3.以手指找到外環,用有齒鑷在外環處提起腹外斜肌腱膜,以彎血管鉗細心分開深層組織,推開在腱膜下面的髂腹股溝神經,沿著纖維方向用直剪刀將腱膜剪開.然後用鈍力將腱膜兩葉分離、推開,內側顯露腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜弓(或為聯合肌腱),外側顯露腹股溝韌帶的內面.

4.用牽開器將骼腹股溝神經和腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜弓(或聯合肌腱)一起拉開,充分顯露提睪肌,沿肌纖維分開提睪肌,看到疝囊.有時,為瞭幫助辨識,囑病人用力咳嗽,可使疝囊沖動而鼓動起來.術者用有齒鑷輕輕提起疝囊,第一助手在離0.5cm處提起疝囊另一點,在此二點間切開疝囊.將疝囊內的小腸、大網膜等內容物回納入腹腔,如有粘連,宜先分離.

5.以血管鉗夾位疝囊切口邊緣幾點,術前左手提起疝囊,左示指伸進疝囊內頂住囊壁,右手示指裹以鹽水紗佈,用鈍力將疝囊與其周圍組織和精索分離.精索動靜脈與輸精管位於疝囊外側,與疝囊粘連,宜細心推開,特別要註意不可損傷靜脈引起出血.大此處,不可盲目動力,以免切斷或誤傷輸精管.

6.遊離疝囊頸部一圈,然後在中間橫形切斷,分疝囊為近、遠兩部分.術前細心用鈍力或以剪刀分離近側囊壁,直至內環.然後將疝囊用血管鉗向四周牽開,再將探查疝囊內的內臟組織確已全部回納入腹腔後,用絲線在疝囊頸部(內環處)作荷包口或貫穿縫合.剪去多餘的疝囊壁,荷包口的遠端再以絲線貫穿縫合一次.將兩根縫合線分別以彎針從腹橫肌腱膜弓深面穿過腹橫肌、腹內斜肌兩肌淺面結紮,以期達到將疝囊殘端向高處移位,避免成為腹內壓直接壓住點的目的.如查得內環松弛寬大者,可將其附近腹橫筋膜縫合數針以修補加固.

7.遠側疝囊應根據粘連程度,可以全部、部分剝離,或者全部不剝離.但需檢查剝離的邊緣以及疝囊與精索的剝離面、予以妥善和嚴密的止血.

8.腹股溝管管壁修補(Bassini法):遊離並以紗佈條提起精索.在其深面用粗絲線將腹橫腱膜弓(或聯合肌腱)與腹股溝韌帶內側面作間斷縫合,自上而下縫合3～4～5針.最後一針應將腹橫腱膜弓(或聯合肌腱)縫於恥骨結切的骨膜上,以防止最內端殘留三角形空隙,術後易引起疝的復發.近內環一針與精索間的距離可通過一小指尖為宜,避免過緊,引起精索血液循環障礙.

9.將精索放置於新位,再次檢查無出血後,以粗絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜.分層縫合皮下及皮膚層.

其它的腹沒溝斜疝修補術1～7和9的步驟均相同,僅在第8項腹股溝管壁修補有異.如McVay法,在完成前7項後,將精索牽開,在恥骨上支的淺面切開腹橫筋膜,推開疏松組織,以顯示恥骨梳韌帶.術者左手示指沿恥骨梳韌帶由內向外側移動,直到觸到股靜脈,固定不動,以擋開股靜脈.此時將腹內斜肌、腹橫腱膜弓(或聯合肌腱)的遊離緣縫穿一針於恥骨梳韌帶上.然後,在第一針縫合和恥骨結節之間,再縫合2～3針.縫合完畢後,放回精索,在精索淺面縫合腹外斜肌腱膜.

腹股溝疝飲食

飲食要合理,禁忌辛辣刺激等食物.

腹股溝疝並發癥

疝氣首先影響患者的消化系統,從而出現下腹部墜脹、腹脹氣、腹痛、便秘、營養吸收功能差、易疲勞和體質下降等癥狀.

又由於腹股溝部與泌尿生殖系統相鄰,所以老年患者易出現尿頻、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病;小孩則可因疝氣的擠壓而影響睪丸的正常發育;而中青年患者則易導致性功能障礙.

還由於疝囊內的腸管或網膜易受到擠壓或碰撞引起炎性腫脹,致使疝氣回納困難,導致疝氣嵌頓,以及腸梗阻、腸壞死、腹部劇痛等危險情況.