小兒膿胸

小兒膿胸治療

(一)治療

膿胸治療要求在下列三方面都取得肯定的結果才能奏效:

①排出膿液解除胸腔壓迫；

②控制感染；

③改善全身情況.

1.一般治療原則

(1)抗生素:患兒以高燒中毒癥狀為主,壓迫癥狀不明顯者,選用大量全身抗菌藥物或中藥治療.

(2)早期抽膿:膿多,壓迫癥狀為主,在浸潤擴散期,宜早期抽膿,最好在發病3天之內,使肺迅速張開,膿腔閉合.

(3)閉式引流:1周以上的膿胸,分泌物多,膿液增長迅速者宜閉式引流,一般引流2周即可.分泌物少,可用隔天間斷胸腔穿刺法至膿液減少隻餘氣體為主時,則不必再穿刺.

(4)慢性膿胸:以胸腔積氣為主而無張力時,無需局部治療,可等待自然吸收.如果燒不退,膿不減,或抽膿後迅速增多,需抽膿使進氣後照片,瞭解膿腔情況以後決定引流或開胸探查,清除異物(壞死組織膿塊等).

(5)支氣管胸膜瘺:平時多咳多痰,胸腔註亞甲藍後痰顯藍色,先行開放引流,一般情況好轉後行胸膜肺切除術.

(6)胸廓畸形:兒童絕大部分可在數年自愈.目前除結核性膿胸外,極少需胸膜剝脫手術.

2.急性膿胸出院停藥條件

(1)體溫平穩正常.

(2)白細胞基本正常.

(3)精神食欲良好.

(4)局部無膿或每天引流量不足20ml.以上4條具備後1周,可以停藥出院.有一條不足者,可以出院停藥觀察.有兩條不足者,應繼續治療.

3.穿刺療法

(1)穿刺療法原則:

①診斷性穿刺(細菌塗片、培養、穿刺液靜置24h觀察固體量及性質).

②3天內可采用每天穿刺抽膿使肺擴張.

③任何時間膿液增多或有張力時,均應先穿刺再考慮引流.

(2)穿刺技術:

①定位:

A.試探穿刺:打完麻藥時,須用局麻小針先刺入試抽,必要時再換大針頭穿刺.

B.X線片有膿氣液面,註意前後相當第幾肋間.

C.抽出大量膿液造成膿腔內負壓,然後再放入空氣,使成為膿氣胸以便照X線片.最好用三片照相法,立位正、側片,另加患側向上側臥位之前後片,以便瞭解胸腔實際大小,有無異物或分隔.

D.繼續抽膿,繼續放入空氣,直至膿液抽空為止(註意允許空氣自然充滿膿腔,膿液才可能抽空,但不可加壓註氣以免發生氣栓).

②局麻:下一肋的上緣進針,作胸壁各層浸潤.

③仰臥位:嬰幼兒最適用,固定於大字架上,取腋中線第六肋間刺入(為臥位最低處).

④穿刺針必須與胸壁固定:以固定片固定、皮塞固定或點滴夾固定後,再用黏膏固定等多種方法.穿刺針後接軟管(無彈性塑料管),軟管後接三通及空針,以免患兒躁動時牽扯針頭傷及肺.

⑤X線有膿但穿刺抽膿失敗的原因:

A.雖有液面並且看來很高,但實際膿腔已縮小,X線片陰影實為胸膜增厚,三片照相可證實.

B.膿很多但大部分為半固體(75%以上).

C.膿腔壁很硬,負壓較高,不放入空氣不能繼續抽膿.

D.定位錯誤或有分隔.

4.引流療法

(1)引流療法原則:

①插管引流:3天內反復穿刺,分泌物增長快、多、稠,宜在3～7天內插管水面下引流.每天定時沖洗至清液.引流1～2周,一般可以愈合,肺張開.兩周不愈者引流口將漏氣,水面下不能維持負壓,當考慮拔管.

②胸腔鏡引流:插管引流3天後肺不能擴張,宜早行胸腔鏡探查並清除纖維蛋白沉積,松解粘連.最後給正壓使肺膨脹,再繼續引流.

③切開探查式引流指征:慢性膿胸,長期膿液不減,高燒不退(有異物,壞死組織、膿塊及粘連成分隔者,宜切開胸腔清除異物,分離粘連,然後置管引流).

④開放引流指征:膿腔縮小而固定.但膿液量仍大,支氣管胸膜瘺形成.

(2)引流技術:

①插管:小兒與成人不同,臥位優於坐位,便於固定.引流部位多在第6肋間腋中線.

A.套管法(大孩子):用套管針自肋間刺入,然後插入引流管(14f以上).

B.肋間直接插管(小嬰兒肋間小):用彎止血鉗夾住14f引流管,直接插入膿腔.這兩種插管後均須連閉式引流裝置.

C.肋骨切除開放插管:適於慢性膿胸、支氣管胸膜瘺,切除一小段肋骨,切開膿腔,插入1、2條短皮管,保持開放,固定於皮膚切口上,厚敷料封閉.

②閉式引流法:

A.裝置:胸腔閉式引流裝置有兩種:一是一次性負壓引流袋,市場供應；一是負壓水封瓶,可以自制.最常用的方法是將引流管連於床旁的水封瓶,引流管接於水封瓶的流入玻璃管,該管的下端浸於水面之下2～3cm.接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm).以防小兒大哭負壓猛烈增高導致反流,因此小兒需臥高床.連接管不能打折,瓶內裝水高5cm.

B.觀察:

a.波動:有波動證明全部接管暢通,不漏氣.無波動為接管堵塞或膿腔已閉合或很小.容積已固定.

b.負壓:平時負壓為0.981kPa(10cmH2O)上下波動.無負壓為漏氣,需檢查是否有氣管瘺,插管傷口漏氣,或接管漏氣.

c.引流量:每天記錄瓶內水增加量.每天不超過20ml,則可拔管.

d.檢查裝置:管在水面下2～3cm,引流管及接管全部通暢,接管不折無彎高度為1m.

e.沖洗水要計量,註意胸膜瘺(沖管時患兒有嗆咳).f.拔管:1～2周,膿少,燒退,水下管無波動,即可拔管.拔管後用油紗堵住傷口.

C.膿腔內尚存在感染灶的處理:有些膿胸病例,經引流後基本已不再積留膿液,但因病程較長,膿性纖維蛋白滲出物已形成較厚的膿腔壁,妨礙肺葉擴張及空腔的閉合.如繼續引流,因引流管對胸膜腔的刺激,永遠有少量膿性分泌液繼續從引流管排出.拔管後腔內液體並不增多,膿腔厚壁以後將自行吸收消失.如果有的膿腔引流已2～3周以上,每天排膿仍多,可能是膿腔內尚存在感染灶,應作以下處理:

a.膿腔中積留有大量纖維凝塊,可以從引流管的創口用吸引器吸出,或用長彎鉗鉗出.亦可經胸腔鏡清除沉積破壞間隔.如取除有困難,可切除一段肋骨,擴大創口,直視下清除,再開放引流.b.較大的支氣管胸膜瘺,引流3周以上仍有大量漏氣,但全身情況則因積極支持已明顯好轉,可行手術將胸膜纖維板大部剝除,並將有瘺的小支氣管結紮,同時行必要的部分肺切除.

5.抗生素治療膿胸感染范圍廣泛,需要全身使用抗生素控制.抗生素則應根據藥物敏感試驗選用.嬰兒葡萄球菌膿胸應從靜脈滴入抗青黴素酶的青黴素,如果青黴素G仍屬敏感也可采用.青黴素對肺炎球菌和鏈球菌一般均有效.革蘭陰性桿菌可用氨芐西林(氨芐青黴素).近來頭孢菌素一類藥物很多被采用.由於葡萄球菌的感染過程消退時間較長,系統給藥應持續3～4周.為瞭防止膿胸復發,在體溫正常後應再給藥2～3周.

6.支持療法改善全身情況急性化膿性胸膜炎時,蛋白質滲出耗量很大,葡萄球菌感染對組織有廣泛壞死性破壞作用.其內、外毒素和酶又對人體產生多方面有害影響,所以患兒常很快出現營養不良,全身抵抗力低下,貧血明顯.特別是原有佝僂病基礎上,營養不良是導致病死率高的因素之一.治療的全過程都應註意加強營養,必要時配合靜脈高營養及腸道高營養的補充,以及必要時的輸血及多價抗體蛋白等,才能保證其他治療獲得良好效果.

(二)預後

早期得到適當治療者預後良好.金黃色葡萄球菌或混合性病菌引起者預後較差.如同時有嚴重肺炎、佝僂病或營養不良及其他嚴重並發癥時,預後也較差.

小兒膿胸飲食

最好還是根據醫生的建議飲食,不要隨意的亂吃一些食物,這樣對身體也不好,註意多吃清淡的食物.

小兒膿胸並發癥

膿胸最常見的合並癥是並發支氣管胸膜瘺及張力性膿氣胸,局部擴散可並發心包炎,穿透膈肌可引起腹膜炎,潰向胸壁可致肋骨骨髓炎,膿毒性並發癥有化膿性腦膜炎,關節炎和骨髓炎等,慢性膿胸可合並營養不良,貧血,慢性脫水及淀粉樣變.