血栓形成

血栓形成

血栓形成百科

本病多發生於下肢或盆腹腔手術後、嚴重外傷、急性感染、妊娠、惡性腫瘤、心臟病患者.由各種原因所致小腿靜脈回流壓力降低,血液黏度增加,血小板增加和血液凝固性增高,當血管內皮受到輕微損傷時,可促使血小板在該處黏附形成血小板性血栓,繼而纖維蛋白沉著,血栓增大,而使血管腔閉塞.

血栓形成

血栓形成病因

   內分泌因素(25%):

抗凝物質缺乏包括:抗凝血酶Ⅲ缺乏,異常抗凝血酶Ⅲ癥,蛋白C缺乏,蛋白S缺乏,肝素輔助因子Ⅱ缺乏.纖維蛋白溶解異常原因:纖溶酶原缺乏,纖溶激活物質缺乏,纖溶抑制物增多,異常纖維蛋白原血癥.

物理因素(20%):

血流淤滯:妊娠,肥胖,創傷,外科手術,充血性心力衰竭,臥床過久.栓塞:多見於動脈血栓.

疾病因素(35%):

凝血亢進:惡性腫瘤,骨髓增生性疾病.血管壁異常:動脈粥樣硬化,高脂血癥,糖尿病.血液黏度增高:真性紅細胞增多癥,漿細胞病,燒傷.血小板功能異常:原發性血小板增多癥.

其他因素(15%):

口服避孕藥,溶血危象.凝血活性增高原因:細菌性內毒素,病毒,溶血,壞死組織,腫瘤細胞,血栓性血小板減少性紫癜,血清病,播散性血管內凝血.

發病機制1.血管壁損傷 血管壁的管腔表面由內皮細胞覆蓋,其總面積超過1000m2,正常的血管內皮細胞具有抗栓特性,它通過表面負電荷,釋放各種物質,譬如ATP酶,ADP酶,組織纖溶酶原活化劑(tpA),凝血酶調節蛋白(TM),組織因子途徑抑制物(TFPI),內皮衍生松弛因子(EDRF),PGI2等物質,防止瞭血小板黏附,聚集,促進纖維蛋白溶解,抑制血液凝固過程,增強抗凝作用而達到保持血液流動性,防止血栓形成的作用,當內皮細胞受到機械,感染,免疫,化學物和代謝產物等損傷時,內皮細胞脫落而導致內皮下組織暴露,或各種先天性疾病中的內皮細胞功能缺陷時,血管壁喪失瞭這些抗栓作用,同時,血管壁中存在的潛在促血栓形成機制產生瞭有利血栓形成的變化,如vWF,組織因子(TF)等,血管有利於血栓形成的變化可能通過下列機制:

(1)促進血小板黏附與聚集:正常內皮細胞脫落後,內皮下組織即暴露於血液中,血小板黏附是導致血栓形成的最早反應之一,血小板黏附在內皮下的成分包括膠原,層素,微纖維以及vWF,硫酸乙酰肝素在血管表面形成強大的負電荷,內皮細胞表面的ATP酶ADP酶以及PGI2形成是正常血管防止血小板黏附與聚集的另一機制,ATP酶與ADP酶則促進內皮細胞損傷及血細胞損傷時釋放的ADP降解成AMP而阻止瞭血小板聚集作用,這些功能在內皮細胞受損或脫落時下降.

(2)血管收縮與痙攣:內皮細胞能分泌具有強烈縮血管作用的物質內皮素,能引起動脈,靜脈血管收縮,內皮素的縮血管作用較血管緊張素強10倍,且作用持久,另一種血管收縮劑為血小板活化因子(PAF),是內皮細胞損傷時的一種產物,這種物質也是血小板聚集誘導劑,促使血小板在局部損傷處發生聚集,血管內皮細胞分泌PGI2及EDRF(其本質為NO),在內皮細胞損傷時,其釋放量也下降,從而失去調節正常血管舒張的功能,許多物質可以刺激內皮細胞生成PGI2,如ATP,ADP,PAF,凝血酶,內皮素及NO等,PGI2通過擴張血管及抑制血小板聚集發揮抗栓作用,血管壁合成PGI2的能力大小為動脈>靜脈>毛細血管,血管壁的內層>中層>外層,上肢血管>下肢血管,這些差異也許與不同部位血栓形成的發生率不同有關.

(3)纖溶活性:內皮細胞合成和分泌兩種重要的生理性纖溶酶原活化劑,即t-PA和尿激酶纖溶酶原活化劑(u-PA),以清除正常血液循環中形成的少量纖維蛋白,是體內重要的纖溶系統,內皮細胞釋放的t-PA約95%被過量的纖溶酶原抑制物(PAI)快速結合而失去活性,也同時失去與纖維蛋白結合的能力,許多因子可以在基因轉錄水平刺激內皮細胞合成PAI-1,如白介素-1,腫瘤壞死因子,凝血酶,內毒素,脂蛋白α,糖皮質激素,而胰島素和胰島素樣生長因子則是通過基因轉錄後的調節,促使PAI-1生成,在血栓性疾病中,患者血漿的t-PA活性下降,可能與PAI增高有關.

(4)血管壁的促凝作用:正常血管壁參與止血作用是與其促凝作用有關,在病理狀態下,這種作用則成為促成血栓形成的一個因素,這種促凝作用包括:

①內皮細胞在受凝血酶,內毒素刺激後,細胞表面能表達組織因子(TF),這種因子是一種跨膜糖蛋白,它與因子Ⅶ/Ⅶa結合形成的復合物,導致因子Ⅸ與因子Ⅹ的活化,始動凝血瀑佈,②內皮細胞具有結合凝血因子Ⅸa的功能,在因子Ⅶ存在下,促使因子活化,後者與因子Va,Ca2 構成凝血酶原,促進凝血過程,③內皮細胞表面含有激活因子Ⅻ的功能,促使因子Ⅻ活化.

(5)血管壁的抗凝作用:在保護血管內血液流動狀態中,血管內皮細胞的強大抗凝作用起重要作用,它們通過存在血管內皮表面的蛋白多糖,血栓調節蛋白(TM),組織因子途徑抑制物(TFPI)等因子的抗凝作用,防止血管內凝血的發生,硫酸乙酰肝素是葡萄糖胺多糖中最主要的一種,有濃集AT-Ⅲ等內皮表面的作用,在內皮表面構成硫酸乙酰肝素-AT-Ⅲ的抗凝系統,迅速滅活血管內活化的凝血因子,存在於內皮細胞表面的TM是加速凝血酶活化蛋白C的主要輔助因子,此外TM也能增強因子Ⅹa激活蛋白C的作用,減少凝血酶形成,近年來對TFPI進行瞭廣泛研究,TFPI合成部位在內皮細胞和肝臟,是TF的強大抑制劑,它能阻斷外源性凝血途徑的活化過程,當內皮細胞損傷或脫落時,上述抗凝作用就明顯降低或丟失,造成瞭有利於血液凝固的變化.

2.血小板因素 血小板在止血與血栓形成中,通過下面兩種機制發揮作用:

①血小板是栓子中的主要組成成分,特別是在動脈血栓形成中,以及在微小血管的微血栓子形成中,②通過它的促栓作用及釋放產物,有利於血小板聚集,栓子形成,刺激白細胞以及損傷內皮細胞,促進血液凝固,有利於血栓形成.

在血栓性疾病中,血小板活化與血栓形成存在密切關系,在冠心病中,血小板外形變化為刺激型(血小板偽足形成)增多,血小板黏附性和血小板對各種聚集誘導劑(ADP,腎上腺素,膠原或花生四烯酸)的聚集反應增強,血漿中血小板釋放產物(ADP,5-HT,β-TG,TXA2等)濃度增高,血小板α顆粒膜蛋白(GMP-140)在血小板表面及血漿中濃度增強,表明血小板活化是血栓形成的重要病理機制之一,導致血小板活化的原因基本有兩點:

①特殊流場下導致血小板活化,②各種刺激物,包括藥物,生物活性物,化學物以及免疫抑制劑等,在臨床研究中已報道瞭導致血小板活化的原因.

3.白細胞及紅細胞因素 近年來流行病學調查資料顯示,白細胞數與心血管病存在一定關系,一些研究顯示白細胞計數在預測心肌梗死上是一項類似血壓,血清膽固醇一樣有價值指標,是獨立危險因子.

(1)白細胞是血栓中的一個成分,下列作用可能是白細胞參與血栓形成的機制:

①白細胞的黏附作用:人們很早就發現白細胞具有黏附血管壁的功能,這種黏附作用在正常狀態下是很輕微的,在血流緩慢的靜脈中較為多見,當靜脈發生淤滯或者小動脈被壓迫閉塞時,白細胞黏附作用主要取決於白細胞與內皮細胞表面黏附受體功能,它表面的黏附受體可受白三烯B4,膠原,5-HT,腎上腺素,激肽,CSA,TNF等物質刺激,而在數分鐘內上調,從而增加其在內皮細胞表面的黏附.

②毒性氧化等物質的釋放:活化的和黏附在血管表面的單核細胞釋放反應性超氧代謝物,這些O2-能使EDRF滅活而降低內皮細胞功能,活化的單核細胞釋放出多種細胞因子,包括白介素-1,TNF以及蛋白水解酶,陽離子蛋白原,膠原酶,損傷內皮細胞,損傷血管擴張功能,並使血小板與中性粒細胞黏附,聚集及激活.

③白細胞的流變特性:白細胞直徑約為8μm,而小的毛細血管直徑才5～6μm,因此通過微血管時,白細胞的變形能力決定瞭它在血管中的流通程度,當白細胞活化後,出現偽足突起,細胞質硬度增加,白細胞極易被扣留在微血管內,引起流動遲緩.

④白細胞的促凝作用:在急性白血病中,尤其是急性早幼粒白血病存在著嚴重的止凝血功能紊亂,並發DIC,在早年的研究中,已認識到並發DIC的原因存在白血病細胞釋放促凝物質,白血病細胞的促凝物質可分成兩類:一類為通過外源性凝血途徑,另一類通過內源性凝血途徑,但兩類促凝物質均是通過激活因子Ⅹ起促凝作用.

(2)紅細胞在血栓形成中的作用:

①紅細胞聚集:在心肌梗死,Waldenstr?m巨球蛋白血癥,腫瘤等疾病中,血液循環中可見巨大的成堆紅細胞聚集體,它們在微循環中起到類似血小板聚集體的作用,影響微循環的正常血液灌註.

②全血黏度增高:全血黏度主要取決於紅細胞,紅細胞數量的增高以及可變形能力的下降均可使全血黏度增高,血液黏度增高時,致使血流阻力增高,流動速度緩慢,造成組織缺血,缺氧,從而使組織中各種代謝產物蓄積.

③促進血小板黏附,聚集和釋放:紅細胞促進血小板黏附和聚集,有利於止血和血栓形成,其促進作用通過下列機制:A.物理作用:即紅細胞與血小板的碰撞,加強瞭血小板向血管內壁的輸送速度與頻率,紅細胞數量增多,可變形能力下降時,這種作用就越大,B.化學作用:即紅細胞釋放ADP引起血小板聚集,這種機制主要是在高切應力下發揮作用,最近有人提出,紅細胞釋放的少量血紅蛋白,通過自由基的形成而誘導血小板聚集,紅細胞的存在,也能加強血小板釋放反應.

4.凝血因子在血栓形成中的因素(1)凝血因子缺乏:

①先天性凝血因子Ⅻ缺乏癥:本病由OD Rathoff等於1955年首先描述,並以該患者姓名命名所缺乏的因子為Hagemam因子,患者有APTT延長,但無出血,因子Ⅻ缺乏癥在人群中有較高的發病率,本病為常染色體隱性遺傳,分兩型:Ⅰ型交叉反應物質陰性(CRM-),其因子Ⅻ含量與活性平行減少;Ⅱ型交叉反應物質陽性(CRM ),為分子結構異常所致,在純合子中因子Ⅻ活性低於1%,抗原測不到,APTT>120s;在雜合子中,因子Ⅻ活性為25%～50%,抗原含量為35%～65%,而APTT延長5%～20%,因子Ⅻ缺乏導致血栓形成機制與內源性纖溶活性下降有關.

②高分子激肽原缺乏癥:尚未見血栓栓塞癥的報道,但在先天性激肽釋放酶原缺乏癥中,有血栓栓塞癥的報道,在35例已報道的患者中,有3例(8.6%)發生血栓形成.

(2)凝血因子增高:

①纖維蛋白原增高:在血栓性疾病中,存在著纖維蛋白原濃度增高,原因尚不清除,已發現許多相關的因素,如肥胖,糖尿病,吸煙,脂質增高,血壓增高等,纖維蛋白原濃度增高有利於血栓形成的機制,包括增高血漿和全血黏度,改變血液流動及增高對血管內皮的切變應力,與LDL結合有利於動脈粥樣硬化,是凝血酶的底物和血小板聚集中的基本成分,為內皮細胞,成纖維細胞,平滑肌細胞等的趨化成分.

②因子Ⅶ活性增高:因子Ⅶ活性增高在血栓性疾病中的意義由英國的Northwick Park心臟研究中心提出的,他們發現因心肌梗死或腫瘤而病死者的因子Ⅶ活性明顯高於存活者(P<0.01),糖尿病或微血管疾病患者的因子Ⅶ活性明顯高於正常人(P<0.01),吸煙,飲酒,服避孕藥均可使因子Ⅶ活性增高,在口服避孕藥中尚有因子Ⅴ,Ⅸ,Ⅹ等升高的報道,年齡,種族和血型也與因子Ⅶ活性相關.

(3)凝血因子分子結構異常:

①異常纖維蛋白原血癥:目前至少已報道有250例本癥患者,本病為常染色體隱性遺傳,在已報道的病例中,在臨床上約20%患者有反復血栓栓塞癥,25%有出血,7%同時發生出血和血栓形成,而半數患者無癥狀,纖維蛋白原功能缺陷包括下列4種:A.纖維蛋白肽鏈釋放異常,B.纖維蛋白單體聚合或因子Ⅻa介導的交聯異常,C.對纖溶酶降解交聯的纖維蛋白作用不敏感,D.與纖溶酶原結合能力降低,其中以纖維蛋白單體聚合功能異常和對纖溶酶降解作用不敏感的功能缺陷最為多見.

②因子Ⅷ分子異常:1991年有一篇文獻報道瑞典1個因子Ⅷ缺陷伴易栓癥的傢族,患者44歲,男性,伴多發性血栓形成,其兄和舅父2個也有血栓栓塞史,其缺陷原因可能系因子Ⅷ分子的點突變導致異常分子生成有關,產生一種對活化蛋白C降解作用不敏感的因子Ⅷ.

(4)凝血因子活化:大手術,創傷時組織因子進入血液循環,促使凝血因子活化,血液凝固,嚴重血管內溶血,紅細胞的磷脂成分起到促凝作用,腫瘤和急性白血病,尤其在急性早幼粒細胞白血病細胞,可釋放出直接激活因子Ⅹ或因子Ⅶ的促凝物,人工瓣膜可激活因子Ⅻ,啟動內源性凝血過程,輸註過多的凝血酶原復合物可誘發血栓形成,因為該制劑由含激活的凝血因子Ⅹa,Ⅸa和Ⅶa,血栓形成發生率為5%～10%.

5.抗凝因子在血栓形成中的因素(1)抗凝血酶Ⅲ減少或缺乏:

①遺傳性抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)缺陷癥:1965年O Egeberg在挪威報道瞭第1個遺傳性AT-Ⅲ缺陷癥傢族,患者AT-Ⅲ水平降至正常值50%,伴反復的靜脈血栓形成,正常人群中,AT-Ⅲ缺陷癥的發病率達1/5000,大多數患者在35歲前發生血栓栓塞癥,根據AT-Ⅲ功能與抗原含量測定,結合基因分析,將其分為Ⅰ型及Ⅱ型(a,b,c3個亞型),基因異常是Ⅱ型及部分Ⅰ型AT-Ⅲ缺乏癥的發病原因,由於血漿中AT-Ⅲ濃度或活性降低,導致血液凝固性升高,是血栓形成的原因.

②獲得性AT-Ⅲ缺乏癥:可由下列3種原因引起:A.AT-Ⅲ合成減少,主要見於各種肝臟疾病(肝炎,肝硬化),口服避孕藥,接受門冬酰胺酶(L-asparaginase)治療,服用左旋咪唑等,B.AT-Ⅲ丟失過多,主要見於消化道疾病和腎病,C.AT-Ⅲ消耗過多,見於肝素治療和DIC患者.

(2)肝素輔因子-Ⅱ缺乏癥:2例因肝素輔因子-Ⅱ(HC-Ⅱ)缺乏而發生反復的靜脈血栓形成或腦梗死的患者已於1985年分別由Tran等和Sie等報道,患者的HC-Ⅱ水平和活性平行下降為正常值的47%～66%,先證者於40歲發生腦梗死,傢族5個成員中,3人有血栓形成病史,但HC-Ⅱ含量與活性平行下降,故認為是合成HC-Ⅱ能力下降所致,獲得性HC-Ⅱ缺乏癥見於肝病,DIC,腎移植,降低的原因與消耗增多有關.

(3)蛋白C缺乏癥:

①遺傳性蛋白C缺陷癥:本病患者有反復靜脈血栓形成史,下肢深靜脈血栓形成,肺栓塞較多見,在純合子的新生兒,表現為暴發性紫癜,在這類病人中易發生血栓栓塞性皮膚壞死,根據蛋白C活性與濃度測定結合基因分析,分為Ⅰ型和Ⅱ型,基因異常是導致本癥的原因,常染色體顯性遺傳為本癥的主要遺傳方式,但也可能存在隱性遺傳方式.

②獲得性蛋白C缺乏癥:可由3種原因造成,肝臟合成減少,見於嚴重肝病,維生素K缺乏或服用抗維生素藥物,如華法林,雙香豆素,消耗過多,如DIC,大手術後,深部靜脈血栓等,活化蛋白C形成障礙,在成人呼吸窘迫綜合征,重度感染,血管內皮損傷等疾病中,因TM減少而導致蛋白C活化障礙.

(4)活化蛋白C輔助因子Ⅱ缺陷癥:本癥是由於血漿因子Ⅴ基因發生點突變,產生瞭一種Arg506→Gln置換的異常因子Ⅴ分子,使活化蛋白C(APC)不能作用於該切點而失去降解因子Ⅴ分子的作用,致使血液抗凝活性下降,易導致血栓形成,本癥在靜脈血栓形成中的發病率可達40%.

(5)蛋白S缺陷癥:遺傳性蛋白S缺陷癥在1984年由Comp等首先報道,靜脈血栓形成為本癥特征,在血栓性疾病的發病率為5%～10%,均為雜合子型,妊娠,口服避孕藥,急性炎癥及維生素K缺乏可導致繼發性蛋白S缺乏.

(6)抗磷脂抗體:抗磷脂抗體包括狼瘡抗凝物(LA)及抗心磷脂抗體(ACA)兩類,這兩種抗體均能引起血栓形成,血小板減少以及致命性衰竭,故而稱作抗心磷脂血栓形成綜合征(ACAS)和狼瘡抗凝物血栓形成綜合征(aLA).

6.纖溶系統在血栓形成中的因素(1)異常纖溶酶原血癥:由於纖溶酶原分子異常,在活化劑作用時轉變成纖溶酶的量減少,而導致纖維蛋白(原)溶解能力下降,易發生血栓形成,本癥為常染色體顯性遺傳,患者血漿纖溶酶原水平正常,但活性下降,僅為正常人的40%,表明纖溶酶原分子結構異常.

(2)纖溶酶原活化劑釋放缺陷:1978年Johansson等在瑞典首次報道瞭纖溶酶原活化劑(PA)釋放障礙而發生反復深靜脈血栓形成的一個傢族,該傢族59個成員中23人發生血栓形成,這23人中12人在靜滴DDAVP或靜脈阻滯,均不能使血液中PA增高,表明PA釋放障礙.

(3)纖溶酶原活化劑抑制物過多:自1983年Nilsson和Tengborn報道瞭先天性纖溶酶原活化劑抑制物過多癥至1993年為止,在文獻中共報道瞭6個傢系,為常染色體顯性遺傳,PAI-1過多的原因尚不清除,可能與基因缺陷有關,獲得性纖溶酶原活化劑抑制物過多並非少見,在冠心病,尤其心肌梗死,不穩定型心絞痛,高血壓,糖尿病,動脈粥樣硬化以及在肥胖者中均見有PAI-1增高.

7.血液流變學的改變在血栓形成中的因素 血液流變學是研究血液流變的一門科學,它包括血液黏度和血液流動的生物學意義,在體內,血管狹窄,彎曲,分叉或動脈粥樣硬化斑塊的各處,常常是血栓形成的好發部位,血液黏度主要受血漿大分子量蛋白質的影響,全血黏度則受血細胞及血漿蛋白的影響,在許多疾病中,存在使血漿或全血黏度增高的因素,如巨球蛋白血癥,多發性骨髓瘤,先天性纖維蛋白原血癥,原發性或繼發性紅細胞增多癥,肺心病,白細胞增多的白血病,燒傷,重度脫水及紅細胞外形,膜結構及變形性改變見於各種遺傳性紅細胞病如鐮狀細胞貧血,遺傳性球型細胞增多癥,異常血紅蛋白血癥等,有些疾病導致的全血黏度增高是多因素的,如冠心病,腦梗死,高血壓,動脈粥樣硬化,外周動脈疾病,糖尿病,腫瘤,高脂血癥等,血液黏度增高時,血液流動減少,不利灌流,造成組織缺血,有利於靜脈血栓形成.

血栓形成

血栓形成癥狀

  1.靜脈血栓是臨床上較為常見的血栓,通常由血流緩慢或淤滯所引起,靜脈血栓特點是含有大量紅細胞和纖維蛋白,血小板表現聚集和脫顆粒改變,其數量較少;血栓外觀似試管內的全血凝塊,顏色暗紅,稱紅色血栓,靜脈血栓形成常常引起血管腔閉塞,因而血栓近端以紅細胞為主,尾端往往有新的血小板黏附在表面,這種血栓多發生於大靜脈,常見的如膕靜脈,股靜脈,髖靜脈,可表現為下肢水腫,疼痛,皮膚顏色改變,血栓脫落可隨血流進肺動脈,引起肺栓塞.

(1)表淺性血栓性靜脈炎:下肢靜脈曲張,靜脈輸註濃度過高的刺激性藥物等,易致血栓性靜脈炎,局部皮膚發紅,皮膚溫度增高,病變呈條索狀,跳動性疼痛和壓痛,嚴重者可發生靜脈閉塞.

(2)下肢深部靜脈血栓形成:多數表現為腓腸肌疼痛和壓痛,小腿肌肉有硬結,患側下肢水腫和表淺靜脈怒張;在妊娠,老年人,臥床過久,外傷,外科術後多見.

(3)肺梗死:肺栓塞和梗死使體循環內血栓性靜脈炎或靜脈血栓脫落的栓子,或右心的栓子,沿血流進入肺循環,堵塞肺動脈及其分支,臨床表現除原發病的癥狀外,大多數為非特異性肺部癥狀,如突發性胸痛,呼吸困難,咳嗽,咯血或血性痰,半數病人的肺動脈瓣區第二音(P2)增強,肺栓塞不一定都發生肺梗死,因而本病癥狀與有否肺梗死,梗死的范圍和病人心肺的原有疾病等都有關系,胸部X線檢查是肺梗死的常規診斷方法之一,肺動脈造影更是本病的診斷依據,如肺血管內出現殘缺或肺動脈閉塞.

(4)其他:如腸系膜上靜脈血栓形成,肝靜脈血栓形成,門靜脈主幹血栓形成等,這些部位的血栓形成,起病較緩慢,往往伴有血栓性靜脈炎的病變及其他體征.

2.動脈血栓形成又稱白色血栓,主要是由血小板和纖維蛋白組成,通常發生在血流較快而血管壁有損傷的部位,或血管異常部位,血小板隻黏附在病變的血管壁上,形成血小板血栓,血液通過時可有纖維蛋白在局部形成,並附著於血小板血栓表面,纖維蛋白絲上殘留的凝血酶又可以使血流中血小板附著於纖維蛋白絲上,結果形成血小板和纖維蛋白一層一層地反復覆蓋,纖維蛋白絲也可以網住部分紅細胞和白細胞,如果血栓的頭,體,尾3部分明顯即稱混合血栓,及至血小板血栓逐漸長大,則可以閉塞血管,影響血流,引起該病變動脈所支配的組織缺血,缺氧,發生嚴重的缺血性損傷,常見的有心肌缺血,梗死,腦動脈栓塞,腸系膜動脈栓塞及肢體動脈栓塞,表現為心絞痛,偏癱,意識障礙,肢端疼痛及肢體缺血性壞死等,血栓脫落可隨動脈血流進入較小的動脈內引起栓塞,常見於腦,脾,腎等器官,若栓塞發生在冠狀動脈或腦動脈分支,常可危及生命,動脈血栓形成和栓塞是兩種不同病因所致的動脈閉塞性病變.

(1)動脈血栓形成:主要是動脈血管壁異常,常見的是動脈粥樣硬化,其病變多在血管分支開口的內側或血管固定於周圍組織的部位,因而易累及的中等動脈如冠狀動脈及腦動脈,當其發生血栓形成即導致心肌梗死和腦血管血栓形成,病變在主動脈及其主幹動脈則容易引起腸系膜動脈和肢體動脈血栓形成.

(2)動脈栓塞:是其他部位脫落的栓子,隨動脈血流導致動脈分支的狹窄部位發生閉塞,病情嚴重的可在一至數小時內即出現典型癥狀,表現為突發性疼痛,皮膚蒼白,知覺麻木,麻痹和血管搏動消失等,也可出現虛脫,閉塞時間過久可致遠端組織壞死,組織壞死在體表的界限較為明顯,易於診斷.

3.微循環血栓以纖維蛋白的沉積為主的纖維蛋白血栓,或稱透明血栓,微血管血栓可由於微循環障礙,引起血管內凝血;也可由脫落的栓子堵塞小血管,或因某些因素直接損傷微血管內皮細胞導致纖維蛋白沉積,常見的有DIC,溶血性尿毒癥綜合征,血栓性血小板減少性紫癜等.

血栓形成

血栓形成檢查

  血液學檢查,血栓形成的實驗室診斷並無統一的認識,目前似缺乏實驗室特異性診斷指標,而且血栓形成過程中實驗室發現的結果值變異較大,兼之檢測的方法不夠敏感,特別是有關血栓形成的早期,如何準確判斷血栓前期或高凝狀態仍有很多困難,以下一些血液檢查,可以確診或預示血栓形成.

1.內皮素-1檢測:內皮素-1(ET-1)是惟一由血管內皮合成和分泌的內皮素,ET-1有強烈的縮血管生物活性和刺激內皮細胞釋放t-PA的功能,在人群分佈中,老年人ET-1的血漿水平較人群為高可能是老年人易患血栓形成的因素之一.

2.凝血酶調節蛋白增高:凝血酶調節蛋白或稱血栓調節素(thrombomodulin,TM)是一種作為凝血酶之受體,存在於內皮細胞表面的單鏈抗凝糖蛋白,TM與凝血酶在內皮細胞表面結合形成復合物,該復合物特異性地使蛋白C轉變為活化蛋白C(APC),TM是反映內皮細胞受損的敏感的特異分子標志物之一,血漿或內皮細胞表面TM增高,表明高凝狀態和血栓形成.

3.血小板檢查:包括血小板黏附,聚集性增高;血漿中血小板釋放物含量增高,特別是α顆粒中特異蛋白質β血栓球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)增高及血小板α顆粒膜蛋白GMP-140增高,血漿中α血小板致密顆粒的釋放物5-羥色胺含量增高而血小板內濃度下降;血漿TXA2的代謝產物TXB2增高和(或)前列環素化時產物(6-酮-PGF1α)減低;都反應血小板被激活.

4.凝血因子活化增高:人體凝血因子促凝活性(F:A)及抗原性(F:Ag)的水平一般在100%,在血栓性疾病中,F:A及F:Ag可明顯增高,凝血酶原片段1+2(F1+2)和片段2(F2)水平升高,F1+2是反映凝血酶的活性,F1和F2是反映內生凝血酶的活性,凝血時間和APTT縮短.

5.血漿抗凝血因子減少:抗凝血酶-Ⅲ,蛋白C,蛋白S,HC-Ⅱ,APC敏感率及cl-抑制劑測定對血栓性疾病的診斷,特別是對遺傳性,傢族性血栓病的診斷有一定的臨床意義.

6.纖溶活性減退:纖維蛋白(原)降解產物(FDP)測定可反應纖溶活性,FDP中D-二聚體增多是交聯纖維蛋白降解的標志,纖維蛋白肽A含量增高提示已有凝血酶形成,是纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的早期標志,血清蛋白副凝固試驗陽性表示可溶性纖維蛋白單體復合物含量增高,提示凝血酶和纖溶酶生成增多,此外尚有纖溶酶原活性測定,t-PA及PAI測定等也可作為纖溶觀察指標.

7.血液流變學的改變:血液流變學的改變通常應用血細胞比容(HCT),全血黏度,全血還原黏度,血漿黏度,紅細胞電泳時間,纖維蛋白原定量,紅細胞觸變性和黏彈性等指標來反映血栓性疾病患者的血液流變學的變化,血栓栓塞性疾病中,全血或血漿黏度增高,紅細胞觸變性,黏彈性往往降低.

8.血管造影術:是診斷血栓栓塞病較為準確可靠的方法之一,可瞭解血栓的部位,大小,形狀,閉塞程度和側支循環的建立與否,另外下肢逆行性靜脈造影還可以診斷靜脈瓣損傷程度及血液倒流情況,對本病的治療措施和預後判斷有較大的價值,但血管造影是一種創傷性檢查方法,缺點:

①造影劑可引起過敏反應,輕度蕁麻疹,瘙癢,呃逆,支氣管痙攣,重者可致過敏性休克,②少數引起深,淺靜脈炎,註射造影劑外滲,可引起局部血腫及造影後靜脈血栓形成,③對下肢膝關節以下腓腸肌靜脈血栓常有假陽性結果.

9.放射性纖維蛋白原試驗:這是一種無創傷性的檢查方法,利用纖維蛋白原能滲入血栓及借其所標的放射性核素,在體表掃描計數,局部測定值持續升高24h以上者,提示該處有血栓形成,本試驗操作簡便,靈敏度及正確性高,常用來作篩選檢查,其缺點是常因肢體炎癥,外科切開,潰瘍,骨折,蜂窩織炎等,可出現假陽性,對急性小腿,下肢遠端及膕靜脈血栓形成有診斷價值,但對股,骼股,骼總及下腔靜脈的血栓形成診斷靈敏度較小.

10.電阻抗體積描記法:檢查原理是利用血液具有導電能力,及當血流量變化時能導致電阻(阻抗)的變化而影響電壓,根據電壓測定的結果來間接瞭解血容量的改變,其方法為大腿中部用壓脈帶加壓後,使小腿深部靜脈血容量增大,大腿減壓時正常人小腿的血液迅速回流;如果有血栓形成,則小腿的血液回流緩慢或由側支循環回流,結果在阻抗體積描記圖上出現異常曲線,這是一種非創傷性檢查方法,對膕,股,骼靜脈血栓形成有診斷價值,但對小腿靜脈血栓形成的靈敏度較差,缺點是:

①對近端靜脈閉塞伴有大量側支靜脈形成者本法的檢測結果可呈假陰性,②在嚴重動脈血流減少使靜脈充盈不佳時,可呈假陽性,③不能區別血栓性及非血栓形成性阻塞.

11.Doppler超聲檢查法:超聲Doppler流量計是利用Doppler效應觀察血流速度對頻差的改變,當靜脈血流通暢時,肢體加壓可以增加血液流速,超聲波信號增強;如果血管閉塞,則信號減弱或消失,可以判斷血管有否血栓形成,此法簡便,易行,對膕靜脈,股靜脈和骼靜脈的血栓形成有診斷價值,特別是血管完全閉塞者診斷率甚高,已有側支循環或表淺靜脈血栓形成者,可能出現假陰性.

12DuplexScanning雙顯性掃描檢查:這是一種非創傷性檢查,是目前一種快速,精確的證實動脈,靜脈閉塞的有價值的方法,本法能精確地識辨動靜脈血栓的解剖部位,還能測定靜脈反流血量(m1/s),資料證明當靜脈通流量低於10ml/s時,則不發生皮膚變化和潰瘍形成,對血管造影劑有過敏而不能進行血管造影者,尤為適用.

13.CT和MRI:可以確定腦病變部位並能區別於其他腦腫瘤,腦出血等疾病,但不能對肢體動靜脈血栓清晰顯像,正確診斷.

血栓形成預防

  血栓性疾病的防治目的在於改善高凝狀態,再疏通或重建血流通路,以防止組織缺血,壞死,防治措施近20年來已有很大的發展,在臨床實踐中也取得瞭很多經驗和教訓,防治措施大體上包括抗凝療法,溶栓療法,抗血小板療法等,抗血栓治療方法的選擇與病期有密切關系,四肢動,靜脈血栓形成不超過48h者可進行手術取出血栓,溶栓療法也主要用於新近形成的急性動,靜脈血栓,抗血小板和抗凝劑主要用作預防血栓形成,對已形成的血栓作用不大.

1.適應證(1)DIC:大部分急性DIC早期病人,特別是高凝狀態的病人,多以肝素治療為主;溶栓療法僅適用於DIC的晚期或DIC痊愈後伴有後遺癥的病人.

(2)血栓形成:深部靜脈血栓形成,周圍性動脈血栓形成,腦血管血栓形成等,抗凝和溶栓合並應用有一定療效.

(3)血栓栓塞:脫落的栓子均有可能引起急性血管栓塞,常見的有肺栓塞,腦栓塞,脾栓塞,腎動脈栓塞,腸系膜動脈栓塞等,通常以溶栓療法為主,抗凝療法為輔.

(4)心臟病:如心肌梗死以往以肝素治療為主,近來主張在梗死的早期,可用溶栓藥物作冠狀動脈灌註治療,有更高的療效,心臟瓣膜病變,體外循環,心臟直視手術,動脈修補,冠狀動脈旁路移植等,可用抗凝(口服抗凝藥)和抗血小板療法,以預防術後發生血栓形成.

(5)急性腎炎:目前尚無滿意療效,應用抗凝劑和抗血小板聯合治療,可有一些效果.

(6)惡性腫瘤:釋放組織凝血活酶有導致血栓形成的危險性,抗凝療法對某些惡性腫瘤病人有預防轉移的趨勢,通常用口服抗凝劑治療.

2.禁忌證(1)肝素和抗凝血酶Ⅲ:出血性疾病或出血傾向,大型手術後創面止血不良,嚴重肝腎功能不全,肝素樣物質增多等.

(2)口服抗凝藥:凝血障礙,高血壓伴視網膜病變,出血性腦病及近期顱腦外傷及手術,嚴重肝病,妊娠分娩後等.

(3)抗血小板療法:活動性潰瘍,活動性肺結核及伴空洞形成,血小板功能障礙,凝血障礙等.

(4)溶栓療法:出血性腦病,內臟有出血性損傷,術後創面止血不良,活動性潰瘍,妊娠,嚴重肝腎功能不全,凝血障礙等.

目前多著重於外科術後的病例,據近年來病例較多的論文報道,應用抗凝藥預防深部靜脈血栓形成和肺梗死已取得較好的成果,如小劑量肝素,右旋糖酐-40等,我國在中醫中藥方面也開展瞭不少探索性預防血栓形成的研究工作,目前應用於臨床的藥物有丹參,三七,銀杏葉膠囊等,然未見大型的病例報道.