真性紅細胞增多癥

真性紅細胞增多癥

真性紅細胞增多癥百科

真性紅細胞增多癥(簡稱真紅)是一種克隆性以紅細胞增多為主伴有白細胞,血小板增多的慢性骨髓增生性疾病,總血容量絕對增多,血液粘稠,臨床表現皮膚紅紫、頭昏、頭暈,頭痛,高血壓,肝脾腫大,嚴重患者可出現血管、神經並發癥出血、梗塞等.

真性紅細胞增多癥

真性紅細胞增多癥病因

“內生性”紅細胞克隆的形成:骨髓體外進行幹細胞培養時,正常骨髓細胞形成晚期紅系祖細胞集落(CFU-E)需要在培養基中加EPO,而PV患者的骨髓細胞不加入EPO即能生長,提示本病患者這種不依賴EPO生成的紅細胞克隆具有“腫瘤”性質,如果PV患者的骨髓培養也另外加入EPO,則在形成的CFU-E中,既有PV的細胞,又有正常紅細胞,說明PV患者體內除PV細胞克隆外,尚殘留正常幹細胞,但其增殖受到PV克隆的抑制,目前認為PV的異常克隆是從單一細胞起源,持續增生,具有優勢抑制正常克隆,同時具有細胞遺傳學不穩定性,臨床上可發現PV轉化為急性白血病的病例.

紅系祖細胞對EPO敏感性增強:PV患者及正常人的骨髓細胞做幹細胞培養時,加入相同濃度EPO,PV患者早期紅系祖細胞集落(BFU-E)和CFU-E數均比正常人顯著增多,亦比患者不加EPO時生長CFU-E明顯增多,當培養中加入EPO抗體後,PV患者CFU-E生成數即減少,上述結果提示PV患者紅系祖細胞對EPO的敏感性增強,這也是導致紅細胞增多的原因之一.

多能幹細胞水平增殖異常:正常紅細胞含A型和B型2種葡萄糖6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)的同工酶,而PV患者的紅,粒細胞和血小板僅含A型一種,而成纖維細胞和淋巴細胞中仍含A,B二型G-6-PD同工酶,說明本病是起源於同一多能幹細胞水平的單一克隆性疾病.

細胞凋亡的異常:有研究發現PV患者有核紅細胞生存時間明顯長於正常人,PV集落對IL-3,SCF都高度敏感,而這些因子均能延緩紅系祖細胞發生凋亡,細胞培養發現PV患者和正常對照在缺乏細胞因子的培養條件下均發生細胞凋亡,但PV患者的細胞凋亡少於正常對照,這種差異可能與PV患者bcl-2高表達有關.

其他:另有實驗提示PV患者血清中可能有一種糖蛋白,能刺激紅細胞生成,對粒細胞和血小板也有刺激作用,稱為骨髓刺激因子,此因子的抗原性與:EPO不同,但需要少量EPO參與才能起作用,其性質有待進一步研究.

真性紅細胞增多癥

真性紅細胞增多癥癥狀

本病起病隱匿,常有數月至數年的無癥狀期,常在血常規檢查時被發現,有的病例在出現血栓形成和出血癥狀後才明確診斷,很多癥狀和體征與血容量和血液黏滯度增高有關,最早出現的癥狀常為血液循環障礙和神經系統方面的有關癥狀,主要臨床表現有以下幾個方面.

1.皮膚改變

有特征性,表現為皮膚變紅,特別是顏面,頸部和肢端部位,黏膜充血,呈淡藍色,Osler描述其癥狀為“夏日如玫瑰紅,冬日如靛青藍”,常見毛細血管擴張,齒齦出血和鼻衄,也見皮膚發紺,紫癜,瘀點,含鐵血黃素沉積,酒渣和匙形甲,50%患者患有水源性瘙癢,可由沐浴或淋浴促發引起瘙癢,灼熱或刺癢感,通常持續30～60min,與水溫無關,也可發生與水無關的瘙癢,血中和皮膚中組胺增高.

2.神經系統

頭痛最為常見,50%病人均有此表現,可伴頭昏,眩暈和耳鳴,疲乏,健忘,肢體麻木,多汗等,嚴重者可出現盲點,復視和視力模糊等視覺異常,也可有心絞痛和間歇性跛行,少數患者以腦血管意外為首發表現就診,該組癥狀主要是因紅細胞數增加,全血容量增多和血黏度增高而導致的血管擴張,血流緩慢淤滯和組織缺氧引起的.

3.出血

發生率<10%,主要是由於血管充血,血管內膜損傷,血小板第3因子減少等,血小板功能紊亂及凝血機制異常導致出血傾向,常見為鼻出血,牙齦出血和皮膚黏膜上的淤點和淤斑,也可表現消化道出血,拔牙後出血,月經量多等.

4.組胺增高的表現

本癥伴顆粒細胞增加,嗜堿粒細胞也增多,後者富含組胺,組胺釋放增加可致消化性潰瘍,故本病患者消化性潰瘍發生率為10%～16%,較正常人高4～5倍,潰瘍所致的上消化道大出血多見,可威脅生命,皮膚瘙癢也常見,40%發生在熱水浴之後,10%可伴蕁麻疹.

5.其他

本病因骨髓細胞過度增殖,使核酸代謝過高,血液尿酸濃度升高,少數病人可發生尿酸腎病,表現為尿結石和腎絞痛或痛風性關節炎癥狀,有些病人可發生膽結石,阻塞性黃疸和膽絞痛,最常見的體征是多血引起的面部,鼻,耳,唇,手掌和結膜充血,呈絳紅色,如酒醉狀,視網膜和口腔黏膜也顯示充血,約70%以上患者動脈血壓升高,約75%以上的患者可有脾臟腫大,通常為中,重度腫大,與繼發性紅細胞增多癥有一定的鑒別診斷意義,約40%患者可能有肝大,隨疾病的發展,腫大逐漸明顯.

真性紅細胞增多癥

真性紅細胞增多癥檢查

外周血主要表現為紅細胞計數,紅細胞壓積,紅細胞容量和血紅蛋白增高,紅細胞壓積男性>60%,女性>55%的患者常為紅細胞容量絕對值增高,因此,這些患者可以不做紅細胞容量檢查,約50%的患者同時有白細胞和血小板增高,早期患者紅細胞常表現為缺鐵的形態特征,為小細胞低色素,晚期常為骨髓纖維化特征,可有9-著的大,小不均和淚滴狀紅細胞,晚期患者可見中,晚幼粒細胞,約2/3的患者可出現嗜堿粒細胞增高,外周血塗片中常可見巨大血小板,骨髓檢查常為三系高度增生,可有網狀纖維增生,中性粒細胞堿性磷酸酶水平約70%的患者增高,40%的患者血清VitB12濃度增高,70%的患者血清VitB12結合蛋白增高,大部分患者尿酸和組胺水平增高,動脈PO常較正常人低,全血粘度常增高,血清EPO水平減低或為正常低值,PT,aPT和纖維蛋白原正常.血小板計數>1000X109/L的患者可出現類似II型VWD的獲得性VWD,表現為出血時間延長,ⅧC:VWF正常,瑞斯托黴素輔助因子活性減低,大的VWF多聚體數減低或缺如,部分患者有抗凝血酶Ⅲ,蛋白C和蛋白S缺乏.

1.紅細胞

(1)紅細胞計數和血紅蛋白增高:多次檢驗紅細胞均>6.5×1012/L(男性)或>6.0×1012/L(女性);血紅蛋白>180g/L(男性)或>170g/L(女性).

(2)血細胞比容增高:男性≥54%,女性≥50%,患者常在55%～80%.

(3)用51Cr標記法測定血細胞容量大於正常值:男性>36ml/kg,女性>32ml/kg.

(4)紅細胞形態改變:紅細胞形態隨疾病發展而變化,早期紅細胞形態大多正常或輕度大小不均,當疾病發展出現脾臟高度腫大伴活躍髓外造血時,外周血出現有核紅細胞,紅細胞大小,形態不等,可見橢圓,淚滴樣紅細胞和嗜堿點彩樣紅細胞.

(5)紅細胞壽命:隨疾病進度而不同,病初正常或輕度縮短,晚期由於脾臟的髓外造血及單核巨噬細胞系統功能增強,紅細胞壽命可縮短.

2.粒細胞:約2/3患者白細胞計數呈中度增高,多在(12～25)×109/L,常有核左移,65%左右病人嗜堿性粒細胞絕對值增高,中性粒細胞堿性磷酸酶積分大多增高,而繼發性紅細胞增多患者積分一般均正常.

3.血小板及凝血功能:血小板計數大多高於正常,大多在(400～800)×109/L,可見體積增大,畸形血小板和巨核細胞碎片,血小板壽命輕度縮短,其黏附,聚集及釋放功能均減低,而出血時間,凝血酶原時間,部分凝血活酶時間及纖維蛋白原含量一般正常.

4.血容量及血液黏滯度:血漿容量一般正常或稍減,總血容量增多及紅細胞容量增多,血液粘滯度增高,可達正常人的5～8倍.

5.骨髓象

(1)塗片幾乎均顯示細胞高度增生,脂肪顆粒減少,紅,粒,巨核三系均增生,以紅系最為顯著,巨核細胞不僅數量增多而且形態增大.

(2)鐵染色顯示細胞內外鐵降低甚至消失,推測與慢性隱匿出血或鐵利用增加,貯存鐵減少有關.

(3)疾病晚期,可由於合並骨髓纖維細胞增生而呈“幹抽”現象,骨髓活檢比塗片檢查更有助於判斷骨髓纖維化的並發癥,用網狀纖維染色法,可以證實10%～20%的患者有纖維組織增加.

6.染色體檢查:未治患者染色體異常為18%～26%,最多見的是非整倍體,假二倍體和多倍體,染色體異常大多是+8,+9及20q-,隨病程延長,染色體異常發生率會逐漸升高,病期超過10年病人,染色體有異常者可達87%,PV初次診斷時,已發現有異常染色體克隆的患者生存時間比當時染色體正常者短.

7.紅系祖細胞培養:PV患者的紅系祖細胞在半固體培養基上可不加EPO而形成CFU-E,即內源性CFU-E,如有PV患者紅系祖細胞的特點,可作為早期非典型病例的確診依據.

8.紅細胞生長素測定:應用放射免疫法測定患者血漿和尿中紅細胞生成素減少或缺如,與大多數繼發性紅細胞增多癥有明顯不同.

9.其他:絕大多數PV患者動脈血氧飽和度在正常范圍動脈血氧飽和度>92%,有助於除外心肺疾患引起的繼發性紅細胞增多癥,血漿維生素B12結合力及維生素B12均增高以前者更明顯,此與白細胞及幼稚粒細胞釋放的Ⅰ及Ⅲ型運鈷胺素較多有關,這兩種蛋白均能結合維生素B12,上述兩者測定有助於將本病與繼發性紅細胞增多癥相鑒別,並可作為療效和疾病活動指標,40%患者診斷時有高尿酸血癥和高尿酸尿,60%未經治療患者血尿中組胺升高,與血中嗜堿粒細胞增多有關.

10.骨髓活檢:表現為骨髓纖維化.

11.B超:示肝脾腫大,腎結石,膽結石.

12.其他:根據病情選擇心電圖,胃腸鏡,X線,CT,MRI等檢查.

真性紅細胞增多癥預防

本病屬於骨髓增殖性疾病,目前尚未有明確的預防措施.