膀胱損傷
膀胱損傷百科
膀胱是貯存、排泄尿液的器官.成人膀胱在排空時一般不易受到損傷;充盈時失去瞭骨盆的保護作用,同時因充盈膀胱體積增大、膀胱壁變得薄而緊張,故而容易受到損傷,尤其是患有下尿路梗阻性疾病造成膀胱瀦留者.兒童膀胱更易於損傷.
膀胱損傷
膀胱損傷病因
一、病因
膀胱損傷大多數發生在尿液充滿膀胱時,此時膀胱壁緊張,膀胱面積增大且高出於恥骨聯合處而成為一腹部器官,故易遭受損傷.膀胱排空時位於骨盆深處,受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護,故除貫通傷或骨盆骨折外,很少為外界暴力所損傷.根據致傷的病因,膀胱損傷可分成三類:
一、閉合性損傷 過度充盈或有病變(如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室)的膀胱易受外界暴力損傷而發生破裂.多見於猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故.當骨盆骨折時,骨折碎片亦可刺破膀胱.酒醉是引起膀胱破裂的因素之一.酒醉時膀胱常膨脹充盈,腹部肌肉松馳,故易受損傷.任何可以引起尿瀦留的疾病,如尿道狹窄、膀胱結石或腫瘤、前列腺肥大,神經原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因.酒醉或膀胱原已有病變時,膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發生,稱之為自發性破裂.自發性膀胱破裂幾乎均為腹膜內型膀胱破裂.
二、開放性損傷 主要見於戰時,由火器和銳器所致,常合並其它臟器損傷,如直腸損傷和骨盆損傷.一般而論,從臀部、會陰或股部進入的彈片或刺傷所並發的膀胱損傷多見腹膜外型,經腹部的貫通性創傷所引起的則多為腹膜內型.
三、手術損傷 見於膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內B超檢查,經尿道前列腺切除,膀胱頸部電切除,經尿道膀胱癌電切除,分娩,盆腔和陰道手術.甚至腹股溝疝(膀胱滑疝)修補時也可發生.主要原因是操作不當,而膀胱本身病變更增加瞭這類損傷的機會.
二、發病原因
1.直接暴力 大多在膀胱膨脹時,膀胱高出於恥骨上方,直接暴力作用於下腹部發生膀胱損傷,如踢傷,拳擊傷,碰撞傷等.由於膀胱充盈狀態時,外力作用於膀胱內均等的傳向各個部位,按照流體力學作用於膀胱最為薄弱的部位,大多為腹膜覆蓋的膀胱頂部形成破裂,此處破裂多為腹膜內型膀胱破裂.尿液即流入腹腔,形成尿性腹膜炎,患者即有劇烈腹痛難忍.曾遇到1例尿瀦留的患者,進行導尿後嫌尿流出速度太慢,用手在恥骨上予以按摩施壓,患者突感腹部劇痛而原來膨脹的膀胱突然消失,經手術證實膀胱頂部破裂,尿液流入腹腔.
2.間接暴力 常發生於骨盆骨折時,約占80%.有時多為復合傷,可合並發生其他臟器損傷.如交通事故、地震、車禍、高處墜落、輾壓傷、戰傷、工傷等.骨盆骨折時,骨折斷端或遊離骨片刺破膀胱,此時膀胱損傷多為腹膜外膀胱破裂,破裂部位多在膀胱底部.亦有發生後尿道斷裂或腹腔臟器、血管損傷,骨盆粉碎骨折,有尿外滲,嚴重失血、休克等表現.也可有腹膜內、腹膜外膀胱破裂(混合型、復合傷),傷勢甚為重篤.如有1例患者,自拖拉機上摔下,造成恥骨支、坐骨支骨折,造成膀胱前壁破裂,尿外滲.經搶救,膀胱修補,尿外滲引流後,恢復順利,痊愈出院.平時遇到膀胱損傷以間接暴力所致膀胱損傷為最多.
3.火器、銳器損傷 多為戰時、鬥毆.常為開放型膀胱損傷,亦可並發其他臟器損傷.
4.醫源性膀胱損傷 由於近年對膀胱的檢查.各種器械操作中膀胱鏡,膀胱內碎石,經尿道膀胱內的各種操作及治療,如電灼、電切等,均可致膀胱穿孔.大多因膀胱病變需行膀胱鏡檢查,有的適應證掌握不當,如有的膀胱容量太小,將膀胱鏡送入時即可造成膀胱穿孔.行膀胱腫瘤電切時,切得過深或在觀察不滿意時,膀胱又處於膨脹時,膀胱壁較薄,施行電切時極易造成膀胱穿孔,如在頂部即可造成腹膜內膀胱穿孔,其他部位則成腹膜外膀胱破裂(穿孔).膀胱內註入腐蝕劑、化學藥物或硬化劑等均可使膀胱損傷.又如盆腔手術、婦科手術、產科手術、直腸手術、疝修補手術等均可致膀胱損傷.孕婦在分娩時,兒頭已入盆腔,第2產程較長,有壓迫膀胱時,常可致膀胱三角區、陰道壁、尿道等軟組織受壓致缺血缺氧而壞死,脫落形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺.尤其是因滯產合並有尿瀦留時,此時膀胱因膨脹壁較薄,更易受壓造成缺血壞死形成瘺.此種“瘺”一般不在分娩後立即發生,而是在產後1周或更長時間發生.
產科手術不當如胎頭吸引術、產鉗術、碎胎、剖宮產及人工剝離胎盤術等均可由於操作不當而形成膀胱(尿道)陰道瘺.舊法接生時接生婆亂用剪刀、手、鉤子等,損傷較為多見.剖宮產時,膀胱向下推離不夠,子宮下段縱切口時易誤傷膀胱壁或在胎兒胎盤娩出,子宮出血,在血泊中忙亂操作可誤傷膀胱壁,如未能及時發現,日後感染壞死,亦可成膀胱陰道瘺.由於膀胱底與子宮下段及陰道上部是緊密相連的,子宮下段破裂時即可累及膀胱引起膀胱宮頸陰道瘺.Raghavaiah(1975)報道子宮破裂的病例中,有22%合並膀胱損傷,其中14%為膀胱表層損傷,8%為膀胱全層損傷.
婦科手術引起膀胱損傷而成尿瘺的,約占全部尿瘺的5.4%(294/5465).但由於婦科手術量的增多,而手術損傷膀胱的比例相對升高,如能及時發現進行修補,尿瘺的發生率相對降低.近年應用帶針縫合針線,可在術中嚴密縫合或請泌尿外科醫師協助縫合,尿瘺的發生率會大大下降.在行陰道子宮切除術,陰道成形術,經陰道輸卵管結紮術等經陰道的手術應特別註意膀胱與子宮、宮頸有致密粘連,分離時要格外小心,切勿損傷膀胱.近年有報道應用金屬避孕環也有穿破子宮和膀胱的.
膀胱結石、盆腔感染、結腸癌、小腸癌、宮頸癌、陰道癌等及放射治療,膀胱腔內或腔外註入腐蝕劑、硬化劑、無水乙醇等均可致膀胱組織壞死,潰瘍、穿透膀胱而致膀胱陰道瘺、膀胱結腸(小腸)瘺等.
5.自發性破裂 這種膀胱破裂大多數是由於膀胱原有病變,如結核、炎癥、潰瘍、憩室等,已有膀胱壁較薄弱部位,遇到下腹部暴力或增加腹壓,即使力量不甚大,也很易發生膀胱破裂.近年來有些人喝啤酒過量,有的短期內喝啤酒5000～6000ml,大量入水,人又處於沉醉狀態,意識模糊,膀胱極度膨脹,稍有不慎即可致膀胱破裂,這種破裂幾乎全是腹膜內型.酗酒原因引起的膀胱破裂,膀胱內可無原發病變.(二)發病機制
作用於膀胱的原因可有多種多樣,但從膀胱損傷的程度及與腹膜間的關系又可分成以下幾種情況.
l.膀胱挫傷 約占膀胱損傷的50%～80%.外傷後,膀胱僅在黏膜層和肌層出現不同程度的挫傷,膀胱壁並未破裂.可出現血尿,但無尿外滲,一般不引起嚴重後果.
2.膀胱破裂 膀胱壁連續性遭到破壞,有尿外滲,並出現其相應癥狀.膀胱破裂按破裂口與腹膜位置關系,又可分為3類:
(1)腹膜外型膀胱破裂:常為骨盆骨折合並癥,破裂口多位於膀胱底部,尿液外滲進入盆腔,分佈於膀胱周圍.
(2)腹膜內型膀胱破裂:多於膀胱充盈時在薄弱的膀胱頂部破裂,外滲尿液進入腹腔引起尿性腹膜炎.
(3)混合型膀胱破裂:同時兼有以上兩種類型,一般傷勢嚴重,且常合並有其他多種臟器損傷.
膀胱損傷
膀胱損傷癥狀
一、癥狀
1.病史膀胱損傷患者常有明確的外傷史,如骨盆部或下腹部的暴力或刺傷史,傷後出現腹痛,有尿意但不能排尿或僅能排出少量血尿.嚴重時患者可出現休克.自發性膀胱破裂雖無明確外傷史,但有膀胱原發疾病史或下尿路梗阻史,且多在用力排尿、排便等使腹壓急劇升高的情況下發生.醫源性膀胱損傷亦會有相應病史.
2.體格檢查
一、導尿時發現膀胱空虛僅有極少血性尿液時,應想到膀胱破裂並有尿外滲可能.可註入一定量的消毒生理鹽水,片刻後重新抽出.如抽出液供量少於註入量,應懷疑有膀胱破裂和尿外滲.
二、導尿後由導尿管註入造影劑行膀胱造影,以瞭解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位.有時甚至可發現導尿管已通過膀胱裂口進入腹腔,從而明確診斷.
三、排泄性尿路造影如病情允許,可作排泄性尿路造影借以顯示尿路結構和功能.
四、腹腔穿刺如有腹水癥可行腹腔穿刺.如抽得多量血性液體,可測定其尿素氮及肌酐含量.如高於血肌酐和尿素氮,則可能是外滲之尿液.
膀胱挫傷患者常無明顯體征.膀胱破裂者在體檢時則會發現相應體征.觸診下腹部壓痛、肌緊張,叩診呈移動性濁音,直腸指診觸到直腸前壁飽滿感,則提示腹膜外型膀胱破裂.全腹壓痛及反跳痛提示腹膜內型膀胱破裂.發現尿液自傷口處流出,則提示開放性膀胱損傷.
膀胱損傷的程度不同其臨床表現不盡相同.
1.膀胱挫傷的臨床表現膀胱挫傷的損傷較輕,由於膀胱壁的連續性未受到破壞,可無明顯癥狀,或僅有下腹部的隱痛不適及輕微血尿,有時由於膀胱黏膜受到刺激而出現尿頻癥狀,一般短期內可自愈.
2.膀胱破裂的臨床表現
(1)休克:膀胱破裂合並其他臟器損傷或骨盆骨折出血嚴重者,易發生失血性休克;發生腹膜內型膀胱破裂時,外滲尿液刺激腹膜引起腹膜炎,產生劇烈腹痛,感染性尿液刺激作用更強烈,亦可導致休克.有人統計瞭57例膀胱破裂病例,結果發現有34例(60%)出現休克癥狀.
(2)腹痛:腹膜內型膀胱破裂時,尿液滲入腹腔,疼痛由下腹部開始隨著尿液擴散至全腹,並出現腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征.腹膜外型膀胱破裂時外滲尿液與血液一起積於盆腔內膀胱周圍,患者下腹部膨脹,疼痛位於骨盆部及下腹部,並出現壓痛及肌緊張,有時疼痛可放射至直腸、會陰及下肢.伴有骨盆骨折時疼痛更加劇烈.
(3)排尿困難、血尿:膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢,外滲尿液刺激膀胱可出現尿意頻繁,但一般不能自尿道口排出尿液或僅能排出少量血尿,很少出現大量血尿.
(4)尿瘺:開放性膀胱損傷患者可見尿液從傷口流出,若同時見傷口處有氣體逸出或糞便排出,或者直腸或陰道內有尿液流出,則說明同時合並有膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺.
其它如骨盆平片可以瞭解有否骨盆骨折,有否異物;腹部平片可瞭解有否膈下遊離氣體.血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔內尿液重吸收的後果,並不一定反映腎功能情況,如診斷有疑問,而臨床病象表示可能有膀胱破裂,應盡早進行探查手術.尤其是膜內型患者,須行緊急手術治療.
膀胱損傷
膀胱損傷檢查
一、檢查
血常規檢查示白細胞增高；尿常規示紅細胞滿視野,尿潛血試驗陽性.由於尿液吸收,血生化檢查示尿素氮、肌酐值增高.
1、膀胱內註水試驗導尿時發現膀胱空虛或僅有少量血尿.經導尿管向膀胱內註入一定量的無菌生理鹽水(100～150ml),稍等片刻後再抽出；若抽出液體量明顯少於或多於註入量,則提示有膀胱破裂可能.
2、膀胱造影向膀胱內註入造影劑300～400ml,於前後位、斜位或排出造影劑時攝片,根據造影劑的外漏,可明確膀胱破裂診斷以及破裂的類型和程度.
3、膀胱鏡檢查可明確膀胱挫傷的診斷.
4、B型超聲檢查可以探測膀胱形狀,如無膀胱破裂,可探測到完整膀胱,如有膀胱破裂,膀胱既不能充盈,膀胱形態也會改變.如配合註水試驗,可探測膀胱能否充盈以及液體流入何處,對膀胱損傷的類型也會有一定幫助.探測腹腔有腹水時,對腹膜內型膀胱破裂也有一定幫助.
5、腹腔穿刺抽液檢查患者有腹膜(水)炎體征或經上述膀胱造影疑有腹膜內型膀胱破裂者可行腹腔穿刺,如患者腹脹較顯,穿刺應慎重,以免傷及腸管.穿刺取到液體時,可作常規檢查,也可測定尿素氮含量(可與血、尿中尿素氮相比較,以判定是否尿液流入腹腔).
6、計算機X線體層掃描(CT)檢查CT檢查具有圖像清晰、密度分辨力高的特點,對腦、胸、腹及盆腔各臟器的輪廓、結構及其損傷(病變)能清晰顯示出來.對組織器官的形態、大小、部位與鄰屬關系等,能準確和立體的判斷.尤其是復合傷時對多器官損傷能作出全面、及時的診斷.CT檢查是一種安全、無創傷的檢查.根據患者受傷情況可以選擇檢查部位,如懷疑肝、脾損傷的可掃描肝、脾部位.有尿路損傷的,可行腎、膀胱的檢查.一般膀胱應在充盈時檢查.如無尿,可插尿管註水檢查或註入造影劑檢查.可以觀察膀胱形狀,膀胱周圍結構,有無尿外滲.CT檢查可以區分組織結構密度,對尿外溢范圍也可作出判斷.一般僅有下腹部損傷,除行骨盆或腹部平片外,不作CT檢查.如上述膀胱造影尚有疑慮,則可考慮行CT檢查.
7、磁共振成像(MRI)檢查MRI提供的信息量不但大於醫學影像學中的其他成像術,MRI沒有X線輻射,參與成像的參數是人體組織中氫原子核的質子密度和質子的弛豫時間常數(T1、T2),即質子的運動特征.MRI仍屬於計算機成像,所有成像都是體層圖像.MRI的優點是:①可以直接做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面圖像；②沒有CT圖像中所存在的偽影；③沒有電離輻射,對機體無不良影響；④不須註射造影劑,即可使心腔和血管腔、尿路、神經系統等顯影.對尿路而言,可以不註射造影劑,作MRI水成像檢查,即可清楚顯示似靜脈尿路造影樣的影像.如有尿外滲,血管損傷以及其他部位的損傷,特別是有臟器、血管、神經系損傷時,及時作出診斷.MRI是一種較好的檢查方法.
8、導尿術如無尿道損傷,導尿管可順利放入膀胱,若病人不能排尿,而導出尿液為血尿,應進一步瞭解是否有膀胱破裂.可保留導尿管進行註入試驗,抽出量比註入量明顯減少,表示有膀胱破裂.
9、排泄性泌尿系統造影如疑有上尿道損傷,可考慮采用以瞭解腎臟輸尿管情況.
二、鑒別
1、尿道損傷尿道損傷常發生在骨盆骨折或騎跨傷.病人可有休克,排尿困難,尿道出血.導尿不成功時兩者鑒別有時困難.骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道損傷.騎跨傷常致球部尿道損傷.尿道口溢血,陰道或直腸雙合診檢查,可觸及前列腺向上移位,可與單純膀胱損傷相鑒別.但尿道損傷同時合並膀胱損傷,有時需手術探查方能確診.
2、急性腹膜炎有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛.兩者有相同之處.但急性腹膜炎無外傷史,多為繼發,常由胃,十二指腸潰瘍穿孔,急性闌尾炎、急性膽囊炎穿孔所引起.一般先有原發病的臨床表現,以後再發展成腹膜炎,惡心、嘔吐等胃腸道癥狀明顯,體溫及白細胞增高,沒有排尿困難,沒有尿外滲臨床表現,導尿和/或膀胱造影可資鑒別.
1、盆腔腹膜炎
兩者均有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛,排尿時腹痛加重.但該病多有急性盆腔器官炎病史,病人高燒、脈速、惡心、嘔吐.白細胞總數和中性白細胞增高,血沉增快.陰道雙合診觸痛明顯,沒有排尿困難,導尿或膀胱造影可資鑒別.
4、腹腔臟器損傷主要為肝、脾破裂,表現為腹痛、出血性休克等危急癥狀.有明顯的腹膜刺激癥狀和體征.無排尿困難和血尿癥狀.腹腔穿刺抽出血性液體,尿液檢查無紅細胞.行導尿、膀胱內註水試驗或膀胱造影將有助於鑒別診斷.
5、卵巢破裂多見於14～30歲之間的女性,主要表現為劇烈下腹痛,下腹墜脹伴尿意及裡急後重感.可出現腹膜刺激癥狀和體征.嚴重者可引起出血性休克.該病多發生於排卵期和排卵後,無停經史,無排尿困難、血尿及尿外滲表現.經導尿、膀胱內註水試驗或膀胱造影檢查可予以鑒別.
6、卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉表現為突發性劇烈腹痛、局限性肌緊張等腹膜刺激癥狀和體征；與膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激癥狀相似.但卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉多由於體位改變或妊娠期子宮位置改變而引起,無外傷或手術史,無排尿困難、血尿或尿外滲表現.婦科檢查可發現明顯壓痛、張力較大的腫塊.經導尿、膀胱內註水試驗或膀胱造影檢查可予以鑒別.
膀胱損傷預防
預防具體根據原發病進行.避免創傷.
婦科預防:①註意圍產期保健.②推廣新法接生.③提高婦科醫師手術水平.
