膀胱損傷治療
一、西醫
1、治療
膀胱破裂的早期治療包括綜合療法、休克的防治、緊急外科手術和控制感染.晚期治療主要是膀胱瘺修補和一般支持性的處理.
一、休克的處理休克的預防和治療是最首要的急救措施,也是手術前必要的準備,包括輸血、輸液以及興奮劑的應用等,迅速使傷員脫離休克狀態.這種情況尤於伴有骨盆骨折時常有發生.
二、緊急外科手術處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發損傷而定.手術的主要目標為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補和外滲液的徹底引流.若腹腔內其它器官也有損傷,應同時給予適當的處理.
1.非手術治療膀胱挫傷一般無須特別處理,囑多飲水,適當休息,嚴重者可尿道插管引流尿液,必要時給予抗生素.
對腹膜外膀胱破裂的病人,50年前就有用單純經尿道插管治療的方法,後因並發癥多,逐漸被人遺忘.自20世紀70年代起,臨床報道又日漸增多.一般認為,腹膜外膀胱破裂,無論男女,裂口大小,滲出多少,皆可如此處理.然而Kotkin等治療的29例中,26%發生瞭並發癥,包括膀胱延期愈合、尿外滲感染和盆腔血腫感染並發膿毒血癥.失敗的主要原因是,尿路感染未預防性應用抗生素和尿管引流欠佳.
鑒於此,有些醫師提出,對腹膜外膀胱破裂以單純尿液引流法治療時應嚴格選擇適應證,並註意以下事項:①診斷必須在12h內做出；②無需要手術探查的其他並發傷；③無尿路感染的既往史；④裂口不大,且無明顯出血者；⑤插入導尿管口徑要夠大,成人不應小於24F,並保持引流通暢,若開始24～48h不能達此目的者,應改用手術探查；⑥密切觀察病情,若有指征隨時手術；⑦預防性應用廣譜抗生素,特別是針對革蘭陰性桿菌的藥物.
2.手術治療手術步驟:恥骨上正中切口,依次切開下層筋膜並分離及牽開腹直肌以顯露膀胱前間隙.腹膜外型和腹膜內型的膀胱破裂分別處理如下:
1.腹膜外型膀胱破裂在膀胱前間隙可見大量血液和尿外滲.吸盡後顯示膀胱前壁.骨折的恥骨不必細究.如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片,結紮出血的血管以止血.必要時切開膀胱前壁探查膀胱內部,證實破裂部位及大小.去除無生機的組織後,裂口內層粘膜必須用可吸收縫線縫合.縫合時應註意避免縫紮輸尿管.如病情危重,裂口近膀胱頸部而難以仔細縫合時,勿需勉強修補,作恥骨上膀胱造口術並徹底引流膀胱前間隙後,裂口可自行愈合.膀胱裂口修復後,留置保留導尿管1周左右後再拔除.如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會陰、陰囊甚至股部有尿外滲時,必須徹底切開引流以免繼發感染.
2.腹膜內型膀胱破裂切開腹膜,吸盡腹腔內的液體,探查膀胱圓頂和後壁以確定裂口,同時可在腹膜反折下切開膀胱前壁並觀察膀胱內部.修復裂口後如無腹腔內臟損傷,即縫合腹膜.在膀胱前壁作一高位造瘺.並引流膀胱前間隙.
三、晚期治療主要是處理膀胱瘺,必須待傷員一般情況好轉和局部急性炎癥消退後才可進行.長期膀胱瘺可使膀胱發生嚴重感染和攣縮,應采取相當防治措施.手術主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織,縫合瘺孔並作高位的恥骨上膀胱造瘺術.結腸造口應在膀胱直腸瘺完全修復愈合後才關閉.膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應進行修補,在恥骨上膀胱另造瘺口,並引流膀胱前間隙.
開放性膀胱損傷,應迅速手術探查,不僅能夠瞭解膀胱損傷情況,還可瞭解其他並發傷.對腹膜內膀胱破裂者,手術修補較為安全.已經明確有腹部並發傷的病人,手術探查同時處理膀胱乃順理成章之舉.手術處理原則包括充分清理膀胱周圍和其他部位外滲的尿液,修補膀胱壁缺損,遠離損傷部位行尿流改道.
除非因其他並發傷需特殊切口外,一般取恥骨上中線切口即可,必要時向上延長.切開腹直肌前鞘,分開腹直肌,即見膀胱周圍之血腫.先切開腹膜,探查有否腹腔臟器損傷,如果並發有腹內器官損傷時,適當處理後再探查膀胱.對腹膜內膀胱破裂者,以3-0或4-0腸線分2層或3層縫合膀胱裂口,吸凈腹腔尿液,縫合腹膜.若為腹膜外膀胱破裂,切開膀胱前壁,在膀胱內探查裂口部位、大小和數目,並於其內進行修補,且莫在外行廣泛分離尋找裂口.探查過程中,要密切註意雙側輸尿管開口,尤其在火器傷者.如有疑問,可靜脈註射0.4%靛胭脂5ml,5～8min可見其開口有藍色尿液排出,說明輸尿管未發生損傷；也可向有疑問的輸尿管內插入輸尿管導管,經管流出清亮尿液時,亦表明輸尿管無損傷.縫合靠近膀胱頸裂口時要特別小心,以免傷及括約肌.不論何種膀胱破裂,術後均應行恥骨上膀胱造瘺,膀胱周圍放置引流.
膀胱破裂伴有膜部尿道損傷的處理:創傷所致膀胱與尿道同時破裂者並不少見,其發生率為10%～29%.①後尿道損傷伴有骨盆骨折的病人,經若幹小時後,恥骨上仍摸不到膨脹的膀胱,病人亦無明顯低血壓,應考慮膀胱破裂之可能.②骨盆骨折伴隨尿道損傷及多處損傷的病人,也應註意同時有膀胱破裂的存在.③下腹擠壓傷後,尿道外口有血或有血尿的病人,應積極安排尿路造影.④骨盆骨折合並尿道損傷者,若無明顯脫水征,亦無腎病既往史,但血尿素氮BUN升高者應懷疑有腹膜內膀胱破裂的可能.⑤骨盆骨折伴尿道損傷的患者,因腹內傷需手術探查時,應探查膀胱,特別是膀胱內.⑥一經確診,單經尿道插管,或經恥骨上插管易招致嚴重並發癥.手術時最好先將膀胱破裂處給予修補,至於後尿道破裂,選擇相應的方法予以治療.
2、預後
膀胱的愈合能力極強,如果處理及時得當,很少發生並發癥.傷後早期可能會有尿急、尿頻或發生不穩定膀胱,隨著時間的延長,將逐漸恢復正常.由導管所致膀胱感染,以適當的抗生素治療,效果也較滿意.隻要尿道不存在梗阻,恥骨上造瘺管拔除後,極少形成尿瘺.膀胱損傷的病死率仍然較高.據報道為15.6%～22%,主要是由並發傷而致,與膀胱損傷相關者則因延誤診斷和處理失當.
二、中醫
《類證治裁》治療氣滯血瘀之尿血證提出:"血中有滯氣,臍腹隱痛者,不宜驟用固澀,變防腫脹,須參經旨,通因通用."臨床當以通經活絡,化瘀止血為治.若血瘀化熱,則輔以清熱涼血之法.
1、辨證選方
治則:活血止血
方藥:七厘散(《良方集腋》)加減,麝香0.1g(沖服),血竭1g(溶化),沒藥10g,乳香10g,紅花8g,三七參6g,唬珀3g(沖服),白茅根30g,桃仁10g.若瘀阻不通,可加冬葵子、生蒲黃以化之；血量較多,加茜草根,側柏葉；瘀滯化熱尿黃赤,滴瀝不爽者加山梔、地丁、公英、竹葉、白茅根以清熱利尿.
膀胱損傷飲食
1、忌吃雞、辣椒、魚、蝦子牛肉、、海鮮咸菜、作料隻能用醋、鹽、味精(其它調料不要用)
2、忌吃酸辣刺激性食物,如烈酒、辣椒、原醋、酸味水果等,少喝咖啡,多吃利尿性食物,如西瓜、葡萄、菠蘿、芹菜、梨等.
膀胱損傷並發癥
1、膀胱與附近器官相通形成尿瘺時,尿液可從直腸、陰道或腹部傷口流出,往往同時合並泌尿系感染.
2、膀胱破裂是一種較嚴重的損傷,腹膜內型破裂引起尿性腹膜炎,常與腹腔空腔臟器的損傷難以鑒別,當診斷可疑,而病情又比較重時,應緊急腹腔探查,不要耽誤.一旦發現膀胱破裂,腹膜內型則經腹腔修補,腹膜外型則經膀胱修補,行膀胱造瘺,腹腔或膀胱周圍放置引流管引流尿外滲,預後是好的.若空腔內器械操作引起穿孔,腹膜內型,應立即開腹修補,並行膀胱造婁,腹膜外型則可留置導尿管,持續引流膀胱.灌入膀胱周圍間隙的生理鹽水量不多可自行吸收.量大應切開放管引流.
3、膀胱損傷常合並有骨盆或腹部臟器的損傷屬復合損傷,一時診斷不易立即獲得確診,往往因註意力集中於腹部重要臟器或血管,骨盆等損傷而忽略瞭膀胱損傷的可能性.尤其是腹膜內型膀胱破裂的患者,若有診斷不能確定,腹膜炎的發生率明顯升高,病死率亦隨之增加.據統計約在10%以上.
