廣泛性焦慮障礙

廣泛性焦慮障礙

廣泛性焦慮障礙百科

廣泛性焦慮障礙(generalizedanxietydisorder),簡稱廣泛焦慮癥,是以持續的顯著緊張不安,伴有自主神經功能興奮和過分警覺為特征的一種慢性焦慮障礙.廣泛性焦慮障礙(GAD)患者常具有特征性的外貌,如面肌扭曲、眉頭緊鎖、姿勢緊張,並且坐立不安,甚至有顫抖,皮膚蒼白,手心、腳心以及腋窩汗水淋漓.值得註意的是,患者雖容易哭泣,但為廣泛焦慮狀態的反映,並非提示抑鬱.

廣泛性焦慮障礙

廣泛性焦慮障礙病因

發病原因

本病的研究遠不如驚恐障礙深入,但也積累瞭一些資料.

1.遺傳 Noyes等(1987)報告廣泛焦慮障礙患者的親屬中本病的患者風險率為19.5%,而正常對照組的親屬廣泛焦慮障礙患病風險率為3.5%.Torgersen(1983)的雙生子研究未能發現廣泛焦慮障礙的MZ-DZ同病率有顯著差異.Kendler等(1992)報告廣泛焦慮障礙的一組女性雙生子,本病的遺傳度約為30%.一些研究表明,本病的遺傳傾向不如驚恐障礙顯著.

2.生化 基於苯二氮卓類常用於治療廣泛焦慮障礙取得良好的效果,提示腦內苯二氮卓受體系統異常可能為焦慮的生物學基礎.苯二氮卓受體的濃度以枕葉為最高,提示廣泛焦慮障礙可能有枕葉功能異常.一些腦功能顯像研究發現本病患者枕葉有異常存在.臨床前和臨床腦顯像表明各種類型焦慮和應激反應還涉及邊緣葉、基底節和前額葉.非苯二氮卓類抗焦慮劑丁螺環酮為5-HT1A激動劑,治療廣泛焦慮障礙有效,表明5-羥色胺系統對廣泛焦慮障礙發病有重要作用.

3.心理 弗洛伊德認為焦慮是一種生理的緊張狀態,起源於未獲得解決的無意識沖突.自我不能運用有效的防禦機制,便會導致病理性焦慮.Aeron Beck的認知理論則認為焦慮是對面臨危險的一種反應.信息加工的持久歪曲導致對危險的誤解和焦慮體驗.病理性焦慮則與對威脅的選擇性信息加工有關.焦慮患者還感到他無力對付威脅.對環境不能控制是使焦慮持續下去的重要因素.David Barlow把焦慮與恐懼區別開來,認為廣泛焦慮障礙的特征在於對失去控制的感受而不是對威脅的恐懼.Noyes等(1987)報告,約1/3廣泛焦慮障礙患者伴有人格障礙,最常見者為依賴型人格障礙.

二、發病機制

1.易患因素

(1)遺傳:在焦慮障礙中,遺傳是一個重要的易患因素.據研究,在單卵雙生子(MZ)中所有焦慮障礙的發病一致性較雙卵雙生子(DZ)高.但大多數的研究沒有發現遺傳在各個焦慮障礙的發病有差別,因此在廣泛性焦慮障礙中遺傳的具體作用並不清楚.

(2)童年經歷:通常被認為是廣泛性焦慮障礙的易患因素之一,然而目前尚無確切的證據.焦慮是兒童常見的情緒障礙,然而大多數的焦慮兒童能長成健康人,而焦慮的成人也並非都來自於焦慮的兒童.

(3)人格:焦慮性人格與焦慮障礙相關,但其他的人格特征也可妨礙其對應激事件的有效應對.

2.促發因素 廣泛性焦慮障礙的發生常和生活應激事件相關,特別是有威脅性的事件如人際關系問題、軀體疾病以及工作問題.

3.持續因素 生活應激事件的持續存在可導致廣泛性焦慮障礙的慢性化;同時思維方式也可使癥狀頑固化,如害怕他人註意到自身的焦慮,或者擔心焦慮會影響其工作表現.類似的擔心會產生惡性循環,使癥狀嚴重而頑固.

4.神經生物學研究

(1)腦血流、代謝和半球活動:正常受驗者的功能影像研究提示焦慮主要是腦血流和代謝的增加,但在過度換氣和血管緊張性升高導致血管收縮時,則為腦血流量下降誘發焦慮.因此,焦慮狀態下的腦血流變化並非是直線樣的而是呈U形曲線型變化.多數腦電圖研究發現在正常焦慮和神經癥性焦慮患者中存在波活動的降低、波頻率的增加,以及波活動的增加.另外,在焦慮狀態中還觀察到、和慢形式的慢波活動.

影響血和腦電圖研究提示,額葉右側的皮質可能在對焦慮等負性情緒的感知和反應中扮演較為重要的作用,Davion在正常志願者中發現額葉的左前區比右前區對經典條件反射的厭惡反應消退更快,並且對防禦反射抑制更為有效.Carter發現擔憂-焦慮的認知表現與整個皮質的高度活動有關,左半球尤甚.擔憂不僅是焦慮的一種表現,而且可以通過言語和邏輯推理來減輕,以此可以解釋左半球的高活動作用.

(2)神經解剖區和它們的功能:高警覺性在焦慮中扮演重要角色,它可以導致喚醒和失眠.中度喚醒可以提高註意,並因此改善行為表現.而高度喚醒則增強瞭條件反射,引起復雜的學習和行為表現失常.焦慮的人睡眠淺而少,各種睡眠障礙皆可見於焦慮患者,但一般來說,主要為睡眠潛伏時間的延長(睡眠時間減少)、慢波睡眠減少、易喚醒和醒來次數增加.

喚醒水平在很大程度上是受到腦幹的控制,它在焦慮的生物學方面有著重要的作用.其中包括去甲腎上腺素能藍斑核、5-HT能中縫核和旁巨細胞核.焦慮的早期生物學理論認為藍斑核在焦慮發生中起核心作用.育亨賓(-2去甲腎上腺素自主受體拮抗劑),能夠增加藍斑核的活動和誘發焦慮.可樂定(-受體的激動劑)能夠降低藍斑核的活動和減輕焦慮.其他藥物的抗焦慮作用也能降低藍斑核的活動,如苯二氮卓類和阿片類.

一些研究者過分簡單地將焦慮與喚醒相等同,並且從強度和趨避沖突的角度來描述所有的行為.喚醒不應等同於焦慮,因為喚醒水平的升高同時伴有正性和負性情感反應.焦慮是一種喚醒水平的升高,它伴有負性的情感特點.然而相對於腦幹核而言,情感特性的產生更有可能是來自於邊緣系統和額葉前部.

邊緣系統由杏仁核、海馬、隔核和下丘腦組成,它可能是主司情緒的位點.在學習和記憶中也扮演著重要角色.Gray根據動物研究的數據建立瞭一個理論,認為隔海馬系統對焦慮具有核心作用.即該系統對焦慮的誘導和調節都很重要,它通過去甲腎上腺素和5-HT的輸入產生效應.來自額葉前部和腦皮質扣帶區的刺激向隔海馬系統提供信息而產生對期望事件的預測,然後這些預測又與真實事件互相比較.厭惡事件或內源性預測與事件的失協可以激活一個假定的行為抑制系統來對喚醒、註意和焦慮做出反應.但LeDoux發現杏仁核比海馬可能更多地參與恐懼反應,即杏仁核與情緒性(包括焦慮相關的)記憶的獲得有關.如有研究發現,手術切除杏仁核的患者可以確認面容,但無法識別所表達的情緒.

右側額葉前部皮質比左側更多地從事情緒反應,左側額葉前部皮質專司語言和文字,按順序處理信息,並且抑制杏仁核的作用.腦電圖和影像學研究提示至少當知覺成分存在時,焦慮可以激活右側額葉前部的皮質.最近的研究提示小腦參與瞭額葉的功能,並調節焦慮反應.在動物實驗中可以觀察到中層小腦損傷後恐懼反應消失、侵犯性行為減少.在影像學研究中,焦慮狀態和強迫障礙的患者有小腦蚓部和蚓旁部代謝活動的增加.

(3)神經遞質:目前研究發現,神經系統中存在各種神經遞質,其中苯二氮卓-GABA能、去甲腎上腺素和5-HT神經遞質系統和促腎上腺皮質激素釋放激素通路與焦慮的生物學直接有關.這些遞質不僅在焦慮的發生、維持和消除中有重要的意義,而且通過神經內分泌反應可以引起一定的生理變化.通過這些生理變化對焦慮這種情緒產生一定的作用,從而改變焦慮對個體的影響.

廣泛性焦慮障礙

廣泛性焦慮障礙癥狀

癥狀

廣泛性焦慮障礙是以經常或持續的、全面的、無明確對象或固定內容的緊張不安及過度焦慮感為特征.這種焦慮與周圍任何特定的情境沒有關系,而一般是由過度的擔憂引起.典型的表現常常是對現實生活中的某些問題,過分擔心或煩惱,如為擔心自己或親戚患病或發生意外,異常擔心經濟狀況,過分擔心工作或社會能力.這種緊張不安、擔心或煩惱與現實很不相稱,使患者感到難以忍受,但又無法擺脫;常伴有自主神經功能亢進,運動性緊張和過分警惕.一般來說,GAD患者的焦慮癥狀是多變的,可出現一系列生理和心理癥狀.

1、焦慮和煩惱表現為對未來可能發生的、難以預料的某種危險或不幸事件的經常擔心.害怕性期待(fearfulanticipation)、易激惹、對噪聲敏感、坐立不安、註意力下降、擔心.如果患者不能明確意識到他擔心的對象或內容,而隻是一種提心吊膽、惶恐不安的強烈內心體驗者,稱為自由浮動性焦慮(free-floatinganxiety).但經常擔心的也可能是某一、兩件非現實的威脅,或生活中可能發生於他自身或親友的不幸事件.例如,擔心子女出門發生車禍等.這類焦慮和煩惱其程度與現實很不相稱者,稱為擔心的等待(apprehensiveexpectation),是廣泛焦慮的核心癥狀.這類患者常有恐慌的預感,終日心煩意亂,坐臥不寧,憂心忡忡,好像不幸即將降臨在自己或親人的頭上.註意力難以集中,對其日常生活中的事物失去興趣,以致學習和工作受到嚴重影響.

這類焦慮和煩惱有別於所謂預期焦慮(anticipatoryanxiety),如驚恐障礙患者對驚恐再次發作的擔心,社交恐懼癥患者對當眾發言感到的困擾,反復洗手的強迫癥患者對受到污染的恐懼,以及神經性厭食患者對體重劇增感到苦惱等.

需要解釋的是,患者因註意力不集中而抱怨記憶力下降,但在焦慮障礙中並不存在真正的記憶力損害.如果發現其存在必須進行仔細的檢查以排除器質性病變.廣泛性焦慮障礙的特征性表現是反復擔心,其內容包括對疾病的關註、他人安全的牽掛以及社交焦慮.

2、運動性不安表現為搓手頓足,來回走動,緊張不安,不能靜坐,可見眼瞼、面肌或手指震顫,或患者自感戰栗.有的患者雙眉緊鎖,面肌和肢體肌肉緊張、疼痛、或感到肌肉抽動,經常感到疲乏無力等.

二、軀體表現

(1)消化系統:口幹、吞咽困難有梗死感、食管內異物感、過度排氣、腸蠕動增多或減少,胃部不適,惡心,腹疼,腹瀉.

(2)呼吸系統:胸部壓迫感、吸氣困難、氣促和窒息感、過度呼吸.

(3)心血管系統:心悸、心前區不適、心律不齊.

(4)泌尿生殖系統:尿頻尿急、勃起障礙、痛經、閉經.

(5)神經系統:震顫、刺痛、耳鳴、眩暈、頭痛、肌肉疼痛.

(6)睡眠障礙:失眠、夜驚.

(7)其他癥狀:抑鬱、強迫思維、人格解體.

(8)自主神經功能興奮:多汗,面部發紅或蒼白等癥狀.

廣泛性焦慮障礙的軀體癥狀來源於交感神經系統的過度活動和骨骼肌的緊張性增加.其具體癥狀較豐富,可根據各系統分門別類.如過度換氣來源於吞咽空氣;焦慮引起的吸氣困難可與哮喘的呼氣困難相鑒別;過度呼吸引起的一系列軀體癥狀.在神經系統的癥狀中,眩暈呈一種不穩感而非天旋地轉.另外,有些患者反映有視力模糊,但體格檢查發現視力正常.頭痛常呈脹痛或緊縮感,多為雙側性,枕葉和額葉多見.疼痛也較常見,多在肩背部.

值得註意的是,患者常以軀體癥狀為主訴而非焦慮,而這些軀體癥狀同樣也可由軀體疾病引起.因此,以上情況在鑒別診斷中必須充分考慮.

4、過分警覺表現為惶恐,易驚嚇,對外界刺激易出現驚跳反應;註意力難於集中;有時感到腦子一片空白;難以入睡和易驚醒;以及易激惹等.

根據ICD-10,診斷GAD必須是至少幾周內的大部分時間有焦慮癥狀,通常已持續6個月以上,其焦慮癥狀包括:①憂慮:如擔心未來、感到緊張不安、註意力集中困難,經常過分擔心,且有緊張不安、易激惹等;②運動緊張,易疲勞、睡眠不佳、不安、頭痛、震顫、不能放松;③其他高警覺癥狀:如出汗、心率加快、口幹、胃不適、眩暈、頭暈之類癥狀者即可診斷本病.

主要的診斷要點是符合GAD標準的患者總是把自己看作是易煩惱的人,求醫與其說是為瞭治療疑慮,毋寧說是為使他們對擔心的事消除疑慮,比如孩子們的健康,某個癥狀的意義.對因這些主訴或緊張性頭痛或其他焦慮表現而反復去醫院就診檢查的患者,醫生應考慮是否存在過度擔憂.

以上兩類焦慮癥均為原發性,而非繼發於器質性疾病、精神分裂癥、情感障礙和其他類型神經征.

廣泛性焦慮障礙

廣泛性焦慮障礙檢查

一、檢查

本病目前尚無特異性實驗室檢查指標.

焦慮狀態下的腦血流變化並非是直線樣的而是呈U形曲線型變化.多數腦電圖研究發現在正常焦慮和神經癥性焦慮患者中存在波活動的降低、波頻率的增加,以及波活動的增加.另外,在焦慮狀態中還觀察到、和慢形式的慢波活動.

二、鑒別

根據臨床表現及癥狀特征一般診斷並不困難.在驚恐障礙的診斷上,應註意排除軀體器質性問題,如發作頻繁,加上預期性焦慮,有可能會誤診為廣泛焦慮障礙;某些軀體疾病如二尖瓣脫垂可有類似驚恐發作的癥狀,應註意鑒別.在廣泛性焦慮的診斷上,應排除甲狀腺功能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病或成癮藥物的戒斷反應所引起的繼發性焦慮.

1、與正常人在應激時的焦慮反應相鑒別,焦慮癥即有強烈的情感體驗,有自主神經癥狀和運動性不安,同時其焦慮程度及持續時間和現實刺激極不相稱.正常人的焦慮反應不會完全具備上述特征.

2、特定軀體疾病可表現為相似的癥狀.在任何情況下必須充分考慮這種可能性,特別是在其焦慮癥狀無合理的心理解釋時.甲狀腺功能亢進,可導致易激惹、坐立不安、震顫及心動過速.此時,體格檢查可發現甲狀腺腫大、細微震顫以及眼球突出,必要時可行甲狀腺功能檢測.嗜鉻細胞瘤和低血糖可致發作性的焦慮.

其他的軀體疾病更多的是通過心理機制導致焦慮,如患者害怕疾病的致命後果.當患者有特殊理由害怕某種嚴重後果時常發生這類情況,如患者親戚因有相似的臨床癥狀及病程發展而死亡.因此,在臨床工作中有必要詢問患者是否認識有類似癥狀的其他人.

當廣泛性焦慮障礙以軀體癥狀為主要表現時,很容易被誤診為其他疾病.此時,陰性的實驗室檢查結果加重瞭患者的焦慮而非減輕,因為這些結果無法解釋嚴重的臨床癥狀.如果臨床醫師考慮到焦慮癥狀的多樣性,認識到心悸、頭痛、尿頻、腹部不適以及其他在表2中列舉的癥狀可能是廣泛性焦慮障礙臨床表現,就能大大減少類似的誤診.

3、精神分裂癥患者有時會以焦慮為主訴而無明顯的精神病性癥狀,甚至在直接詢問下也予以否認.但仔細詢問癥狀產生的原因即可減少誤診,因為患者會暴露一些奇特的想法,如認為周圍有威脅性的影響.焦慮癥狀可見於多種精神疾病,但並非是這類精神疾病的主要臨床相,其焦慮內容與其他精神疾病的主要癥狀無內在聯系.需要註意的是和抑鬱癥相鑒別,焦慮和抑鬱可伴隨存在,在診斷上常依靠兩者在發生上的先後順序的分析及嚴重程度的比較來確定.故在這兩種疾病的診斷上要十分重視病史的收集和對其癥狀的觀察.

4、抑鬱障礙相對於焦慮癥狀,其抑鬱癥狀更為嚴重,同時癥狀出現的先後順序和不同,在廣泛性焦慮障礙中焦慮癥狀先出現.因此,在詢問病史時應同時詢問患者和其傢屬以明確診斷.有時伴有激越的抑鬱發作會誤診為焦慮,但仔細詢問其抑鬱癥狀即可減少誤診.抑鬱癥常有明顯焦慮或激動不安,而廣泛性焦慮患者,由於長期緊張不安,生活往往也不愉快,其鑒別要點在於:廣泛焦慮障礙患者通常先有焦慮癥狀,病瞭較長時間才逐漸覺得生活不幸福;無晝重夜輕的情緒變化;常難於入睡和睡眠不穩而早醒少見;自主神經癥狀不如抑鬱癥豐富;食欲常不受影響;更為重要的是本病患者並不像抑鬱癥那樣對事物缺乏興趣或高興不起來.但不典型抑鬱癥的鑒別診斷可能更困難.當抑鬱和焦慮癥狀都很明顯,且分別符合兩種疾病的診斷標準時,則同時下兩個診斷.此外值得註意與本病鑒別的精神障礙還有:軀體化障礙,人格解體障礙等.

在神經癥的癥狀中,混合情況很常見,此時應識別以哪類癥狀為主,可做出相應的診斷.但應註意抑鬱癥狀比較危險,會導致自殺,故要掌握優先考慮抑鬱診斷的原則.

5、早老癡呆和老年癡呆有時這類患者會以焦慮為主訴,臨床醫師常常會忽略其伴隨的記憶障礙或將之歸咎於註意力不集中.

6、精神活性物質、酒精的撤藥反應或者咖啡因的濫用均可導致焦慮,如果患者隱瞞病史常可導致誤診.如果患者報告晨起時焦慮特別嚴重,提示酒精依賴(撤藥反應常在此時明顯),但有時繼發於抑鬱障礙的焦慮也在晨起時明顯.

廣泛性焦慮障礙預防

一、預防

預防

由於精神病學在整個醫學中發展較晚,也由於該專業自身基礎理論的復雜性,有相當多的常見精神疾病的病因和發病機制至今尚未闡明.再加上舊觀念的影響,精神病的病因長時期地被認為是神秘莫測的而受到忽視,從而妨礙瞭精神病預防工作的開展.目前精神病預防工作在一些國傢中,正以不同的組織形式,采取不同的措施,結合不同的社會制度和文化以及民族特點,朝著預防精神疾病這一目標前進著.

二、護理

保健

當患者陷入低潮,懶得動彈,以下有些釋放緊張、增強活力的方法可以試試.這十種精心設計好的運動,可讓全身舒展,加快血液循環,不論何時何地,五分鐘內都可做完.如果是在傢裡,你也可以用音樂來配合.大部份的音樂不是太快就是太慢,你可以找大約三分鐘長的低調子歌曲,其中多含上升拍,然後調整速度隨音樂旋律運動.請記住:務必深呼吸、面帶微笑,動作盡量流暢優雅,做完之後,保證全身痛快:

轉頭:兩腳輕輕伸開站立,距離比肩稍寬,頭前傾,然後往左轉,歸位後再往右轉.心中慢慢默數一、二、三、四.左右方向各轉兩回.聳肩:把肩膀聳至耳部,然後輕輕放回去,左右肩各做五次.

伸腰:舉起兩側的手臂,與肩平高.然後從左邊開始,盡可能彎腰,這時,右臂超過頭頂,看著自己的手心,默數四下,然後歸正.接下來再以同樣方式,彎右邊的腰,數到四後歸位.每邊流利各做五次,不要間斷.

內側大腿伸展:雙腳張開站立,雙手置於臀部上,開始向右傾斜,右腿彎左腿直,伸展時,雙手舉過頭部,雙腕在頭上交叉,然後歸位,繼續把雙手置於臀部.每一邊各做五次.

風車:前彎腰,手指輕觸地面,然後開始把上半身朝右旋轉,身子抬起來,朝左邊轉下,像“風車"般轉一圈,用腰出力旋轉,頭一直置於雙臂中上讓上半身伸展,每一邊各做五次,慢慢做,免得頭暈.

拉腿:做完“風車"後,繼續保持彎腰狀態,膝部稍彎,雙掌平按地上,置於雙腳稍前,抬頭看正前方.現在頭低下來,雙腿伸直,如果無法完全伸直也沒關系.(柔軟性需要時間訓練──運動多寡的時間!)做十下後,膝蓋輕輕彎曲蹲站起來,回復原先的站立姿勢.

伸手勢:現在,請再把腳張開,身體轉向左邊,左腳指向左方,右腳與左綁跟垂直,然後朝前方伸出雙臂,好象要接收別人禮物狀,輕輕迎前,然後收勢,左腿曲,右腿直.每一方向各做十次.

爵士步:做完伸手勢後,雙腳收攏,然後彎腰低頭,盡量朝膝蓋靠去.抓住自己的足踝或小腿,慢慢把頭貼向膝蓋.不要勉強用力猛壓或彈回去.深呼吸時放松,默數四下,然後慢慢仰起,回復原先站立姿勢,一次伸直脊骨.

治療指南

關於GAD的指南包括:

1、英國精神藥理學協會(BAP)(Baldwin等,2005);

2、theNationalInstituteofClinicalExcellence(NICE);

3、世界生物精神病學組織(WFSBP)藥物治療焦慮、強迫和創傷後應激障礙指南;(Bandelow等,2002);

4、抑鬱焦慮國際專傢一致意見組對於廣泛性焦慮障礙的一致意見(Ballenger等,2001a);

5、加拿大指南(refpending);

6、南非基礎衛生保健規則.