肝性腦病

肝性腦病治療

一、一般治療去除肝性腦病發作的誘因是其一般治療的基本原則,亦是其他藥物治療的基礎,包括以下措施.

(一)調整飲食結構肝硬化患者常有負氮平衡,因此應補充足夠蛋白質.但高蛋白飲食可誘發肝性腦病,因此對有肝性腦病患者應該限制蛋白質攝入,並保證熱能供給.Ⅲ～Ⅳ期患者應禁止從胃腸道補充蛋白質,可鼻飼或靜脈註射25%的葡萄糖溶液.Ⅰ～Ⅱ期患者日應限制蛋白質在2Og/d之內,如病情好轉,每3~5天可增加10g蛋白質,以逐漸增加患者對蛋白質的耐受性.待患者完全恢復後每天每千克體重可攝入0.8~1.0蛋白質,以維基本的氮平衡.由於植物蛋白質(如豆制品)富含支鏈氨基酸和非吸收纖維,後者可促進腸蠕動,被細菌分解後還可降低結腸的pH值,可以加速毒物排出和減少氨吸收.因此,肝性腦病患者應首選植物蛋白.乳制品營養豐富,如病情穩定可適量攝入.

(二)慎用鎮靜藥巴比妥類、苯二氮卓類鎮靜藥可激活GABA/BZ復合受體,此外肝硬化患者由於肝功能減退,藥物藥物半衰期延長,因此,使用這些藥物會誘發或加重肝性腦病.如患者出現躁狂時,應禁用這些藥物,試用異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥.

(三)糾正電解質和酸堿平衡紊亂肝硬化患者由於進食量少,利尿過度,大量排放腹等造成低鉀性堿中毒,誘發或加重肝性腦病.因此利尿藥的劑量不宜過大,大量排放腹水時應靜脈輸人足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質紊亂.肝性腦病患者應經常檢測血清電解質、血氣分析等,如有低血鉀或堿中毒應及時糾正.

(四)止血和清除腸道積血上消化道出血是肝性腦病的重要誘因.因此,食管靜脈曲張破裂出血者應采取各項緊急措施進行止血,並輸入血制品以補充血容量.清除腸道積血可采取以下措施:口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂,用生理鹽水或弱酸液(如醋酸)進行灌腸,將乳果糖稀釋至33.3%進行灌腸.

(五)其他如患者有缺氧應予吸氧,低血糖者可靜脈註射高滲葡萄糖,如有感染應及時控制.

二、藥物治療由於氨中毒是肝性腦病的主要原因,因此減少氨的吸收和加強氨的排出是藥物治療的主要手段.

(一)減少腸道氨的生成和吸收l.乳果糖(lactulose,β-半乳糖果糖)是一種合成的雙糖,口服後在小腸不會被分解,到達結腸後可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值.腸道酸化後對產尿素酶的細菌生長不利,但有利於不產尿素酶的乳酸桿菌的生長,使腸道細菌所產的氨減少;此外,酸性的腸道環境可減少氨的吸收,並促進血液中的氨滲入腸道排出.乳果糖的療效確切,可用於各期肝性腦病及較輕微肝性腦病的治療.其劑量為每日~6Og,分3次口服,調整至患者每天排出2~3次軟便.不良反應主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等,此外,其口感甜膩,使少數患者不能接受.

乳梨醇(lactitol,β-半乳糖山梨醇)是另一種合成的雙糖,經結腸的細菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道.乳梨醇的療效與乳果糖相似,但其甜度低,口感好,不良反應亦較少.中山醫院的一項隨機雙盲安慰劑對照試驗顯示,口服乳梨醇後可顯著降低輕微肝性腦病患者的血氨,使心理智能測驗和體表感覺誘發電位的結果得到改善.其劑量為每日~40g,分3次口服.

對於乳糖酶缺乏者亦可試用乳糖,由於有的人小腸內缺乏乳糖酶,口服乳糖後在小腸不被分解和吸收,進入結腸後被細菌分解而酸化腸道,並產生氣體,使腸蠕動增加而促進排便.其劑量為每日g.4.口服抗生素可抑制腸道產尿素酶的細菌,減少氨的生成.常用的抗生素有新黴素、甲硝唑、利福昔明(rifaxmin)等.新黴素的劑量為2~8g/d,分4次口服.口服新黴素很少吸收.但長期使用有可能致耳毒性和腎毒性,不宜超過1個月.每日口服0.8g甲硝唑的療效與新黴素相似,但其胃腸道不良反應較大.利福昔明口服不吸收,利福昔明口服不吸收,效果與新黴素相同,每日劑量為1.2g.5.口服某些不產尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長,減少氨的生成.嗜酸乳酸桿菌的療效尚有爭議,但近年來使用的糞腸球菌SF68的療效比較確切.SF68的服用方法為服用4周後停用2周,可反復使用,口服有益菌無毒副反應.

(二)促進體內氨的代謝1.L-鳥氨酸-L-門冬氨酸(ornithine-aspartate,OA)是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑,能促進體內的尿素循環(鳥氨酸循環)而降低血氨.每日靜脈註射20g的O可降低血氨,改善癥狀,不良反應為惡心、嘔吐.

鳥氨酸-α-酮戊二酸的降氨機制與OA相同,但其療效不如OA.3.苯甲酸納可與氮源性物質結合形成與馬尿酸從腎排出而降低血氨,其用法為每日10g,分2次口服,不良反應以消化不良癥狀為主.苯乙酸鈉可與谷氨酰胺結合形成苯乙酰谷氨酰胺經腎排泄.兩者目前臨床上已基本上不用.

谷氨酸與氨結合形成谷氨酰胺而降低血氨,有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種,可根據血鉀和血鈉調整兩者的使用比例.谷氨酸鹽為堿性,使用前可先註射3～5g維生素C,堿血癥者不宜使用.使用方法為每日～4支,加入葡萄糖液中靜脈滴註.

精氨酸可促進尿素循環而降低血氨,每日劑量為10～20g.該藥呈酸性,適用於堿中毒者.需指出,國外學者認為谷氨酸和精氨酸均無效,故不用於臨床.

(三)GABA/BZ復合受體拮抗劑氟馬西尼(flumazenil),可以拮抗內源性苯二氮卓所致的神經抑制.對於Ⅲ～Ⅳ期患者具有促醒作用.靜脈註射氟馬西尼起效快,往往在數分鐘之內,但維持時間很短,通常在4小時之內.其用量為0.5～1mg靜脈註射;或1mg/h持續靜脈滴註.有關氟馬西尼治療肝性腦病的療效,雖然尚有爭議,但對選擇性病例用後可明顯改PSE的級別及NCT積分.

(四)減少或拮抗假神經遞質支鏈氨基酸(BCAA)制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈安酸等BCAA為主的復合氨基酸.其機制為競爭性BCAA為主的復合氨基酸.其機制為競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦,減少假神經遞質的形成,其療效尚有爭議,但對於不能耐受蛋白質的營養不良者,補充BCAA有助於改善其氮平衡.

(五)其他藥物1.肝性腦病患者大腦基底神經節有錳的沉積,驅錳藥是否有效尚需進一步研究.

肉堿可以加強能量代謝,而氨中毒假說的重要機制是氨幹擾能量代謝.L-肉堿的療效有待於證實.

三、其他治療(一)減少門體分流對於門體分流性難治性肝性腦病,可采取介入方法用鋼圈或塞有關的門靜脈系統減少分流.減少門體分流對於門體分流性難治性肝性腦病,可采取介入方法用鋼圈或氣囊栓塞有關的門靜脈系統減少分流.

(二)人工肝用分子吸附劑再循環系統(molecularadsorbentrecyclingsystem,MARS),血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物質,對於急、慢性肝性腦病均有一定療效.

(三)肝細胞肝移植是治療各種終末期肝病的一種有效手段,嚴重和頑固性的肝性腦病的指征.

(四)肝細胞移植是用人的肝細胞通過門靜脈或肝內移植,也可作脾內移植,移植的肝細胞可存活,並具有合成功能,但也需要大量肝細胞,故目前尚不能廣泛用於臨床.

四、其他對癥治療糾正水、電解質和酸堿平衡失調每日人液總量以不超過250Oml為宜.肝硬化腹水患者的入液量應加控制(一般約為尿量加1000ml),以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷.及時糾正缺鉀和堿中毒,缺鉀者補充氯化鉀;堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴註.

保護腦細胞功能用冰帽降低顱內溫度,以減少能量消耗,保護細胞功能.

保護呼吸道通暢深昏迷者,應作氣管切開排痰給氧.

預防腦水腫靜脈滴註高滲葡萄糖、甘露醇等脫水藥以防治腦水腫.

肝性腦病飲食

昏迷前期開始數日內禁食蛋白質,共給足量的維生素,以高糖補充熱能,待病情改善,逐步增加蛋白質供給.昏迷不能進食者給與鼻飼流汁.

肝性腦病並發癥

腦水腫腦水腫已被證實是暴發性肝衰竭的並發癥,發生率可達80%以上,對慢性肝病是否存在腦水腫目前尚無一致的意見,但多數學者認為慢性肝性腦病可並發腦水腫,其發生率各傢報道也不一致,多數認為21%～58%,但近來通過屍解發現肝硬化者腦水腫檢出率高達89.5%,其中輕度水腫為23.7%,重度水腫占65.8%,有明確腦病者占21%.表明慢性肝功能衰竭腦水腫發生率也很高.也是其主要死亡原因之一.

肝性腦病腦水腫發生機制有細胞毒性機制:見於暴發性肝功能衰竭.Koto等應用掃描電鏡觀察發現暴發性肝功能衰竭腦水腫死亡者腦組織毛細血管內皮細胞間的緊密連接完整,提出是由於細胞毒性機制作用.該機制認為氨和谷氨酸結合成谷氨酰胺,後者在鈉-鉀ATP酶的作用下隨Na+進入腦神經細胞內,同時帶入一定量的水,參與腦水腫的形成,另外腦缺氧、中毒等均參與瞭腦水腫的發生.

血管源性機制:認為血-腦脊液屏障受損引起腦內毛細血管通透性增加及其血流動力學變化,血液成分滲漏於腦組織產生腦水腫.多見於慢性肝性腦病.

細胞外間質的擴張即間質性腦水腫或腦積水.

腦血管內凝血:腦水腫的臨床表現有頭痛、嘔吐、嗜睡、視物模糊、血壓升高、球結膜水腫等,嚴重時可出現瞳孔大小不等,呼吸改變,甚至呼吸驟停.其發生機制目前尚未完全闡明.另外尚有低鈉血癥、水中毒、內毒素血癥及低血糖、低白蛋白血癥等諸多因素參與瞭腦水腫的發生.近年來腦水腫的發生已較前減少,可能是與微循環紊亂和感染的治療效果較好有關.

消化道出血參見消化道出血.

腎功能不全參見肝腎綜合征.

水電解質酸堿平衡失調.

感染.