腦膿腫

腦膿腫治療

一、藥物治療:(僅供參考,詳細請詢問醫生).

腦膿腫的治療應根據病程和不同的病理階段、部位、單發、多房或多發,以及機體的反應和抵抗力、致病菌的類型、毒力和耐藥性、原發病灶的情況等因素綜合分析來制定合理有效的治療方案,一般治療原則是:當膿腫尚未形成之前,應以內科綜合治療為主.一旦膿腫形成,則應行外科手術治療.

急性化膿性腦炎和化膿階段在此階段,主要是抗感染和降低顱內壓等對癥治療,合理選擇抗生素及應用脫水藥物,輔以支持療法和對癥處理.經過一段時間的治療,少數病例可以治愈,多數病人急性炎癥可以得到緩解,病灶可迅速局限,為手術創造良好條件,但有少數嚴重病人膿腫尚未形成,即已出現腦疝,甚至呈腦疝危象,則應采取緊急手術處理,以挽救生命.

抗生素的選擇

應根據致病菌的種類,對細菌的敏感性和該藥對血-腦脊液屏障通透性來選擇,原則上應選用對致病菌敏感的,容易通過血-腦脊液屏障的藥物,在細菌尚未檢出之前,可按病情選用易於通過血-腦脊液屏障的廣譜抗生素,待細菌培養和藥敏試驗出來結果後,予以適當地調整.一般靜脈給藥,必要時根據病情亦可采用鞘內、腦室和膿腔內註射.

脫水藥物的應用

主要用來降低顱內壓,緩解顱內壓增高的癥狀,預防發生腦疝,常用脫水藥物有高滲性脫水劑如甘露醇、甘油溶液,利尿藥物如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸鈉)等,用藥同時應註意補鉀,註意腎功能、酸堿和水電解質平衡的檢查.

激素的應用

在應用抗生素的同時,也可應用腎上腺皮質激素,以改善和調整血-腦脊液屏障的功能,降低毛細血管的通透性,減輕腦膿腫周圍的腦水腫.常用激素首選地塞米松,10～20mg/d,分1～2次靜脈滴入或肌內註射.視病情可加大劑量,用藥時註意檢查血糖.

支持療法和對癥處理

主要註意營養和維生素的補充,註意水、電解質與酸堿平衡的調整.檢查肝、腎等功能狀況.病程長、全身情況較差者需適當輸全血、血漿和蛋白以改善全身狀況,增加抵抗力,為手術創造條件.如有高熱,可物理降溫.對並發癲癇者,應予以抗癲癇藥物治療,並預防和治療其他並發癥.

二、手術治療

腦膿腫包膜形成階段膿腫包膜形成後,應在應用抗生素、脫水藥物、支持療法等處理的同時,盡早施行外科手術治療,根據膿腫的類型、部位、病情及技術、設備等條件,綜合分析,選擇最佳治療方案.

腦膿腫穿刺術

該法簡單、安全,對腦組織損傷小,尤其適用於以下情況:

①各部位單發膿腫.

②膿腫部位較深或位於語言中樞、運動中樞等重要功能部位.

③病情危急,尤其已形成腦疝者,需迅速抽出膿液以緩解腦壓.

④年老體弱或同時患有其他嚴重疾病者,嬰幼兒及一般情況較差的不能耐受開顱手術者.

⑤先天性心臟病引起的腦膿腫.

⑥中耳炎和乳突炎手術者,對同時並有顳葉或小腦膿腫的患者,可在手術同時行膿腫穿刺.

⑦不適用於多發性或多房性膿腫或膿腫腔內有異物者,但必要時對多房和多發膿腫也可借助CT掃描和MRI掃描行立體定向引導下,分別進行穿刺,定位準確時效果更好:

①大腦膿腫穿刺抽膿術:選擇膿腫最鄰近腦表層部位,但要避開功能區.如耳源性顳葉膿腫,穿刺點可選乳突上方耳廓頂點水平,相當於顳中回後部.常規消毒、鉆顱,十字切開硬腦膜,選無血管區,周圍棉片保護好,以防膿液污染,電凝腦皮質後,直接向膿腔穿刺,穿刺針到達膿腔壁時會有彈性阻力感,稍用力即可刺透膿腔壁進入膿腔,拔出針芯,立即將備好的註射器接好,緩慢並盡量抽凈膿液,抽膿過程要避免膿液溢出,污染手術野.記錄抽出膿液量、性質、色、味、並做塗片,隨即送細菌和厭氧菌培養及藥敏試驗.膿液抽出後可見腦皮質塌陷,腦搏動恢復,用適量生理鹽水反復沖洗幹凈,註意沖洗註液要緩慢,每次註液量不要太多,以免因張力過高而外溢.最後註入適量抗生素,也可做膿腔造影,以作為再次穿刺的標志.膿腔靠近腦皮質者,註藥要慎重,避免抗生素溢出流入蛛網膜下腔,易引起癲癇發作.如穿刺不成,可重新定位,重新矯正穿刺.

②小腦膿腫穿刺抽膿術:於患側項上線下2～3cm,乳突後緣或與旁中線垂直聯線的中點作縱形3cm切口,鉆顱.穿刺方向應指向小腦外上方,深度約2～4cm,註意勿向中線方向穿刺,以免傷及腦幹,亦可結合CT、掃描或MRI掃描穿刺,定位更準確.其他步驟與大腦膿腫穿刺相同.

快速鉆顱腦膿腫穿刺術

為瞭搶救或在緊急情況下,在床邊即可操作,做好定位後,直接快速鉆顱,鉆顱完成後,穿刺針穿刺膿腫.吸出膿液後其他步驟同上.

腦膿腫導管持續引流術

一般應用於單發膿腫,膿腫壁較厚,膿液濃稠,甚至有膿塊形成,一次抽膿不理想者.常規鉆顱或快速鉆顱後為避免反復穿刺,可同時置入一矽膠導管,若膿液引流通暢,將管固定於頭皮上,末端接輸液瓶或輸液袋,可行低位閉式引流,並通過導管每天沖液並註入抗生素;若膿塊較多引流不暢時,可用尿激酶註入膿腔內,有溶解膿塊的作用,以利引流.對深部如丘腦、功能區及腦幹等部位的膿腫,最好結合CT或MRI,行立體定向穿刺,更為準確.各種穿刺引流方法術後都要密切觀察病情變化,如病人術後出現顱內壓增高或定位體征,尤其病人出現意識改變,應急癥行CT掃描,瞭解顱內情況,若掃描為陰性,尤其病人又有發熱,應作腰椎穿刺,瞭解腦壓,送腦脊液檢查.

若一般引流順利,每天沖洗後註入抗生素1次,至3～4天後,復查CT,若膿腔已縮小,病情好轉,可根據藥敏試驗,配制抗生素液體繼續每天沖洗1次,一般5～6天沖洗液清亮後即可拔管.

腦膿腫切除術

該手術可徹底清除病灶.適應於:

①膿腫包膜形成完好,膿腫位置表淺,不在功能區.

②外傷性腦膿腫,膿腫腔內有異物或碎骨片等.

③多房性膿腫和小膿腫;④膿腫包膜厚,先經穿刺抽膿或持續引流而膿腔不消失者,或經穿刺引流,效果不明顯者;⑤復發性腦膿腫,一般須手術切除,若病人情況差,亦可先穿刺抽膿,待病情好轉後再采取手術切除;⑥腦膿腫破潰於腦室或蛛網膜下腔時,或出現急性腦疝,應急癥行膿腫切除並盡量沖洗外溢的膿液.

⑦急性腦炎期或化膿期,因顱內壓增高引起腦疝,不論膿腫包膜是否形成,都須急癥行開顱手術,清除炎性病灶及壞死腦組織,並放置引流.

①大腦膿腫切除術:術前應用抗生素及脫水藥物.對膿腫進行定位,於膿腫最鄰近部位作骨瓣或骨窗開顱術,切開硬腦膜.檢查腦皮質,註意選擇非功能區,在無或少血管區,根據膿腫大小、深淺及顱內壓增高情況,可先直接穿刺抽出部分膿液減壓以利遊離膿腫壁,但要註意防止膿液溢出造成污染,亦可不穿刺直接摘除.在膿腫鄰近部位,切開腦皮質,深入達膿腔壁,沿膿腫包膜由淺入深逐漸分離,並墊以棉片保護腦組織.最後用無齒鑷子提起膿腫,分離底部,直至完全遊離摘除.對顳葉耳源性膿腫在接近顱底處,往往有部分包膜與腦膜粘連,甚至有小部分腦膜破壞,分離時要特別小心,以免膿腔破潰造成污染.膿腫摘除後,徹底止血,沖洗膿腫床及術野,放置引流管.如膿腫與重要組織或大血管等結構粘連緊密,完整分離困難時,可保留此部分,電凝包膜內壁,局部仔細消毒.縫合硬腦膜,關閉顱腔,如術前已形成腦疝者,可去骨瓣減壓,如術中有污染可仔細用過氧化氫及抗生素液沖洗.

②小腦膿腫切除術:根據膿腫位置、大小等情況,選擇顱後窩正中或旁中線切口,切開皮膚,正中切口應沿中線白線逐層切開,並顯露咬除第一頸椎後弓.旁中線切口,切開皮下後註意枕大神經及血管,電凝血管後,再切開肌層達骨膜,在分離骨膜近乳突時,註意有導靜脈,易撕破出血,須予以電凝止血,骨蠟封閉骨孔.用顱後窩牽開器牽開切口,顱鉆鉆孔,咬除顱骨擴大骨窗約5～6cm.膿腫摘除的方法、步驟同大腦膿腫摘除術,耳源性小腦膿腫與顳葉膿腫相同,在其內上角也有膿腫壁與部分硬膜粘連,剝離時要註意.術畢不縫合硬腦膜,常規逐層縫合關顱,另於切口旁有肌層部位放引流管引流.

開放引流或袋式引流術

系古老手術方法,現已很少采用,但有些情況下還可采用:

①開放性顱腦外傷後引起的表淺腦膿腫,尤其合並硬腦膜外膿腫,或硬腦膜下膿腫,有顱骨骨髓炎或膿液顱外漏者.

②耳源性腦膿腫耳部手術,乳突炎或膽脂瘤手術,可行開放手術.

③各種骨窗開顱後,膿腔開放,放置引流,定期換藥.這種手術一般創口愈合慢,治療時間長.

預後

腦膿腫術後可能復發造成腦膿腫復發的因素很多:

手術治療不徹底有殘留的膿腔.

未發現的小膿腫逐漸擴大形成明顯的膿腫.

原發病灶未處理徹底,感染又侵入顱內引起新的病灶,形成膿腫.因此,對原發病灶處理要徹底.

手術時膿液外滲污染創面,又形成膿腫,術中雖經過氧化氫及抗生素液沖洗,但對某些細菌,尤其是耐藥的金黃色葡萄球菌無法完全清除.

不論手術或穿刺引流都要盡量避免污染創口,對已有污染者,術中要及時送細菌培養及藥敏試驗,並送塗片染色檢查,以便及時選用有效的藥物治療,連續應用不少於2～4周.

據早期統計,開顱膿腫切除復發比膿腫穿刺還高,而先經穿刺後再開顱者復發少見,這可能與穿刺後應用抗生素充分治療有關,開顱組復發多的原因,可能與術前未經系統應用抗生素,有些是腦疝急癥手術,雖病灶清除,感染因素還存在.

影響療效和預後的因素有:

①診治是否及時,晚期病人常因腦幹受壓或膿腫破潰而導致死亡;②致病菌的毒力,特別是厭氧鏈球菌引起的腦膿腫發病率和死亡率均較高,可能與其破壞腦組織的毒力有關;③心源性、肺源性和多發性腦膿腫預後差;④嬰幼兒患者預後較成人差.

腦膿腫飲食

腦膿腫患者飲食宜忌

1、病人多體質衰弱,營養狀況差,飲食護理極其重要,因而必須給予含有豐富蛋白質及維生素且易消化的流質飲食或半流質飲食;必要時給予靜脈輸入高營養液,以改善病人的全身營養狀況,增強機體抗病能力.

2、飲食中應有適當蛋白質,常吃些蛋清、瘦肉、魚類和各種豆類及豆制品,以供給身體所需要的氨其酸.

3、多食用可增加免疫功能的食物,如香菇、蘑菇、木耳、銀耳等.

4、禁忌煙、酒、生蒜、芥菜等辛辣食物.

5、忌吃生冷食物,因為,過量的冷飲食品進入胃腸後,會突然刺激胃,使加重病情.

6、忌高鹽.避免由於鈉離子在機體瀦留可引起血壓升高.

腦膿腫食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生

7、寧神排骨湯

配方:黃芪9.8g,淮山藥19.6g,玉竹24.5g,陳皮1.9g,百合19.6g,桂圓肉14.8g,枸杞子9.8g,豬排骨300g或整雞1隻.食鹽、胡椒粉適量.

制法:先將黃芪、山藥等藥材放入佈袋中,紮緊口,放約500毫升水中浸5-10分鐘,再加入排骨,先大火後小火,燉煮3-4小時.撈出佈袋,加入鹽、胡椒粉等佐料即可食用.每次1碗,每天1次.

功效:健脾開胃,補氣益神.

8、龍眼洋參飲

配方:龍眼肉30G,西洋參10G,蜂蜜少許.

制法:龍眼肉、西洋參、蜂蜜放入杯中,加涼開水少許,置沸水鍋內蒸40-50分鐘即成.每日早、晚口服.龍眼肉和西洋參亦可吃下.

功效:養心安神,滋陰生血.

腦膿腫並發癥

並發癥包括化膿性腦炎,腦室炎,腦膜炎,硬腦膜下腔積液,積膿,感染性顱內靜脈竇血栓形成,細菌性心內膜炎,肺炎,化膿性關節炎,敗血癥,彌漫性血管內凝血(DIC)及多臟器衰竭等,常見的後遺癥有癥狀性癲癇,腦積水,各種神經系統病殘,如肢體癱瘓,失語等.