羊水栓塞

羊水栓塞

羊水栓塞百科

羊水栓塞是指在分娩過程中,羊水內容物如胎脂、角化上皮細胞、胎糞、毳毛等進入母血循環,形成栓子堵塞肺血管,導致產婦休克、出血、彌漫性血管內凝血(DIC)等一系列嚴重癥狀的綜合征.起病急,病情兇險,死亡率高.病因多為子宮收縮過強或呈強直性,宮內壓力高,在胎膜破裂或破裂後不久,羊水由裂傷的子宮頸內膜靜脈進入母血循環所致.分娩過程突然出現原因不明呼吸困難、紫紺、休克、子宮大出血等,應疑為該癥.治療包括抗過敏、供氧、緩解肺高壓、補充血容量、抗休克、糾正DIC等.若胎兒未娩出,應立即結束分娩.羊水栓塞起病急,病勢兇險,多於發病後短時間死亡,避免誘發因素,及時診斷,盡早組織搶救、治療,是搶救存活的關鍵.

羊水栓塞

羊水栓塞病因

病原及致病因素 (30%):

羊水栓塞的病因與羊水進入母體循環有關是學者們的共識,但是對致病機制的看法則有不同,晚期妊娠時,羊水中水分占98%,其他為無機鹽,碳水化合物及蛋白質,如白蛋白,免疫球蛋白(AG)等,此外尚有脂質如脂肪酸以及膽紅素,尿素,肌酐,各種激素和酶,如果已進入產程羊水中還含有特別是在產程中產生的大量的各種前列腺素;但重要的是還有胎脂塊,自胎兒皮膚脫落下的鱗形細胞,毳毛及胎糞,在胎糞中含有大量的組胺,玻璃酸酶,很多學者認為這一類有形物質進入血流是在AFE中引起肺血管機械性阻塞的主要原因,而產程中產生的前列腺素類物質進入人體血流,由於其縮血管作用,加強瞭羊水栓塞病理生理變化的進程;值得註意的是羊水中物質進入母體的致敏問題也成為人們關註的焦點,人們早就提出AFE的重要原因之一就是羊水所致的過敏性休克,在20世紀60年代,一些學者發現在子宮的靜脈內出現鱗形細胞,但患者無羊水栓塞的臨床癥狀;另外,又有一些患者有典型的羊水栓塞的急性心,肺功能衰竭及肺水腫癥狀,而屍檢時並未找到羊水中所含的胎兒物質;Clark等(1995)在46例AFE病例中發現有40%患者有藥物過敏史,基於以上理由,Clark認為過敏可能也是導致發病的主要原因,他甚至建議用妊娠過敏樣綜合征(anaphy lactoid syndrome of pregnancy)以取代羊水栓塞這個名稱.

Clark認為羊水栓塞的表現與過敏及中毒性休克(內毒素性)相似,這些進入循環的物質,通過內源性介質,諸如組胺,緩激肽(bradykinin),細胞活素(cytokine),前列腺素,白細胞三烯(leukotrienes),血栓烷等導致臨床癥狀的產生,不過,敗血癥患者有高熱,AFE則無此表現;過敏性反應中經常出現的皮膚表現,上呼吸道血管神經性水腫等表現,AFE患者亦不見此表現;而且過敏性反應應先有致敏的過程,AFE患者則同樣地可以發生在初產婦,所以也有人對此提出質疑,重要的是近幾年中,有很多學者著重研究瞭內源性介質在AFE發病過程中所起的作用,例如Agegami等(1986)對兔註射含有白細胞三烯的羊水,兔經常以死亡為結局,若對兔先以白細胞三烯的抑制劑預處理,則可免於死亡,Kitzmiller等(1972)則認為PGF2在AFE中起瞭重要作用,PGF2隻在臨產後的羊水中可以測到,對註射PGF和婦女在產程中取得的羊水可以出現AFE的表現,Maradny等(1995)則認為在AFE復雜的病理生理過程中,血管內皮素(endothelin)使血流動力學受到一定影響,血管內皮素是人的冠狀動脈和肺動脈及人類支氣管強有力的收縮劑,對培養中人上皮細胞給以人羊水處理後,血管上皮素水平升高,特別是在註射含有胎糞的羊水後升高更為明顯,而註射生理鹽水則無此表現.

Khong等(1998)最近提出血管上皮素-1(endothelin-1)可能在AFE的發病上起一定作用,血管上皮素-1是一種強而有力的血管及支氣管收縮物質,他們用免疫組織化學染色法證實在2例AFE死亡病例的肺小葉上皮,支氣管上皮及小葉中巨噬細胞均有表達,其染色較淺,而在羊水中鱗形細胞有廣泛表達,因此,血管上皮素可能在AFE的早期引起短暫的肺動脈高壓的血流動力學變化,所以AFE的病因十分復雜,目前尚難以一種學說來解釋其所有變化,故研究尚須不斷深入.

羊水進入母體的途徑(30%):

進入母體循環的羊水量至今無人也無法計算,但羊水進入母體的途徑有以下幾種:

(1)宮頸內靜脈:在產程中,宮頸擴張使宮頸內靜脈有可能撕裂,或在手術擴張宮頸,剝離胎膜時,安置內監護器引起宮頸內靜脈損傷,靜脈壁的破裂,開放,是羊水進入母體的一個重要途徑.

(2)胎盤附著處或其附近:胎盤附著處有豐富的靜脈竇,如胎盤附著處附近胎膜破裂,羊水則有可能通過此裂隙進入子宮靜脈.

(3)胎膜周圍血管:如胎膜已破裂,胎膜下蛻膜血竇開放,強烈的宮縮亦有可能將羊水擠入血竇而進入母體循環,另外,剖宮產子宮切口也日益成為羊水進入母體的重要途徑之一,Clark(1995)所報道的46例羊水栓塞中,8例在剖宮產剛結束時發生,Gilbert(1999)報道的53例羊水栓塞中,32例(60%)有剖宮產史.

羊水循環(30%):

一般情況下,羊水很難進入母體循環;但若存在以下條件,羊水則有可能直接進入母體循環.

(1)損傷:產程中,宮頸擴張過程過速或某些手術操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂.

(2)過高的宮內壓:不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強,最近用米索前列醇引產,已有劑量大而宮縮過強以致發生AFE的報道;另外在第2產程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出,這些都是人為地導致AFE的重要因素;而雙胎,巨大兒,羊水過多則系病理性因素的宮腔內壓過高而使羊水經破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環.

(3)某些病理性妊娠因素:胎盤早期剝離,前置胎盤,胎盤邊緣血竇破裂,羊水可經破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環.

發病機制

1.肺高壓,急性呼吸循環衰竭

羊水及其內容物如上皮細胞,黏液,毳毛,胎脂,胎便等微粒物質一旦入血先栓塞肺小血管發生機械性梗死,繼之微粒物質的化學介質特性刺激肺組織產生和釋放前列腺素E2,前列腺素F2α,5-羥色胺,組胺及白三烯等物質,使肺血管發生痙攣,致肺動脈壓升高,右心負荷加重,發生右心衰竭,肺動脈高壓使肺血流灌註下降,有效的氣體交換不足,肺泡毛細血管缺血缺氧增加瞭肺毛細血管的通透性,而液體滲出導致肺水腫和肺出血,發生急性呼吸衰竭,左心房回心血量和左心室排血量驟減而發生循環衰竭,各組織器官缺血缺氧,最終發生多臟器功能衰竭,死亡病例中的75%死於此種原因,此外,羊水中作用於胎兒的抗原物質可引起過敏反應而導致休克.

2.彌散性血管內凝血

羊水進入母體循環後引起凝血功能障礙,一般認為羊水中含的促凝物質類似於組織凝血活酶(Ⅲ因子),可激活外源性凝血系統,導致DIC,除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質,肺表面活性物質及胎糞中的胰蛋白酶樣物質,這些促凝物質促使血小板聚積,使凝血酶原轉化為凝血酶,同樣通過血液的外凝系統激活瞭血凝而發生急性DIC,血中纖維蛋白原被消耗而下降,纖溶系統被激活造成高纖溶癥及凝血障礙,此外纖維蛋白裂解產物蓄積,羊水本身又抑制子宮收縮,使子宮張力下降,致使子宮血不凝而出血不止,加重休克.

3.過敏性休克

隨著免疫學技術的發展,無論羊水有無胎糞污染,都能測到Sialyl Tn抗原,有胎糞污染的羊水含量更高,羊水中的這些微栓物質作為過敏原,能刺激機體產生如組胺,白三烯等化學介質發生過敏性休克,其特點為心肺功能受損程度,血壓下降等休克表現和出血量不成比例.

4.多臟器功能衰竭

DIC等病理變化常使母體多臟器受累,以休克腎,急性腎小管壞死,廣泛出血性肝壞死,肺及脾出血等最為常見,臨床表現為急性肝,腎功能衰竭,當兩個以上重要器官同時或相繼發生功能衰竭時,稱為多系統臟器衰竭(mutiple system organ failure,MSOF),其病死率幾乎達100%.

羊水進入因血循環後,阻塞肺小血管,引起肺動脈高壓,Ⅰ型變態反應和凝血機制異常,而導致機體發生一系列病理生理變化.

羊水栓塞

羊水栓塞癥狀

急性羊水栓塞的典型癥狀有:呼吸困難,發紺,心血管功能障礙,出血和昏迷,母血中查見胎兒成分,對未查見胎兒成分的稱為“羊水栓塞樣綜合征",也應按羊水栓塞積極處理,發病時間可在孕期,產時和產後,上述的典型癥狀未必所有患者均有,因此,對表現寒戰,胸悶,微咳或嗆咳的呼吸困難,面色蒼白,出血而血不凝的患者,應高度警惕羊水栓塞的發生.

羊水栓塞多發生於第1產程末,第2產程宮縮較強時,亦可發生於胎兒分娩出後短時間內,可出現心肺功能衰竭和休克,DIC及腎功能衰竭的表現.

1、呼吸循環衰竭:根據病情分為暴發型和緩慢型兩種,暴發型為前驅癥狀之後,很快出現呼吸困難,發紺,急性肺水腫時有咳嗽,吐粉紅色泡沫痰,心率快,血壓下降甚至消失,少數病例僅尖叫一聲後,心跳呼吸驟停而死亡,緩慢型的呼吸循環系統癥狀較輕,甚至無明顯癥狀,待至產後出現流血不止,血液不凝時才被發現.

2、全身出血傾向:部分羊水栓塞病人經搶救渡過瞭呼吸循環衰竭時期,繼而出現DIC,呈現以大量陰道流血為主的全身出血傾向,如粘膜,皮膚,針眼出血及血尿等,且血液不凝,值得註意的是部分羊水栓塞病例,缺少呼吸循環系統的癥狀,起病即以產後不易控制的陰道流血為主要表現,切不要單純誤認為子宮收縮乏力引起產後出血.

3、多系統臟器損傷:本病全身臟器均受損害,除心臟外腎臟是最常受損害的器官,由於腎臟缺氧,出現尿少,尿閉,血尿,氮質血癥,可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發生煩躁,抽搐,昏迷.

羊水栓塞

羊水栓塞檢查

一、非特異性檢查

1.心電圖:右心室,右心房擴張,還可見到心肌勞損的表現,同時有心動過速.

2.胸片:可能無異常表現,70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀,表現為雙側彌漫性點狀浸潤陰影,沿肺門周圍分佈,肺部輕度擴大,心影可能會增大.

3.血氧飽和度:突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題.

4.凝血功能的檢查:結果相差較多,其結果取決於患者生存的時間和臨床上出血的程度,①血小板計數<100×109/L;②凝血酶原時間延長,10秒即有診斷意義;③血漿纖維蛋白原<1.5g/L即可診斷,實際上往往較為嚴重,Clark等的資料中有8例纖維蛋白原無法檢出或是為該實驗室檢查有史以來的最低值,④凝血塊觀察,取正常產婦血5ml放試管內,置溫箱中觀察8～12分鐘血塊形成,低纖維蛋白原患者血液不易凝結,30分鐘血凝塊少,而彌散顯示血小板已相當低,繼發纖溶,⑤出血時間及凝血時間延長,⑥纖維蛋白降解產物的增加,血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)及乙醇膠試驗陽性.

二、特異性檢查

1.母體循環或肺組織中羊水成份的檢測:由於羊水栓塞的發生主要是羊水及其羊水中的有形成分進入母血中,引起肺血管栓塞和痙攣所致,因此,人們把在母血,子宮血管中和肺組織中找到來自於胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細胞,毳毛,粘液作為診斷標準,母血的陽性率在50%左右,屍檢的陽性結果在73%,母體血中查找羊水成份采用以下的方法:血標本取自右心室最好,臨床上可利用中心靜脈壓測定時插管取上腔或下腔靜脈血,或行肺動脈飄浮導管監測時采血,或心跳驟停時心內註射時取血,血液離心靜止分成三層,為血細胞,羊水,表層為血漿,取中層泖片染色進行鏡檢,同時可以采用輔助染色的方法,譬如油紅染色查找胎兒脂肪,用Ayoub-Shklar染色角蛋白,抗人角蛋白血清通過免疫過氧化物酶方法能檢測母體肺組織中角蛋白的存在,但是這一方法的特異性和敏感性均較差,同時不少學者對此還持相反意見,Clark等學者觀察瞭大量臨床病例和動物實驗,發現正常孕婦血中帶有鱗狀上皮細胞和其他羊水成分,而不發生羊水栓塞,提出肺循環中出現鱗狀上皮細胞或毳毛可能並非病態,因此,單純發現肺循環中存在鱗狀上皮細胞不能診斷羊水栓塞.

2.母血清及肺組織中的神經氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(SialylTn)抗原檢測:近年來隨著免疫學技術的不斷發展,這是一種新的羊水栓塞診斷方法,Kobayashi等研究發現,粘液性糖蛋白的單克隆抗體TKH-2能識別羊水中粘液性糖蛋白中的寡糖結構,用免疫印跡技術,TKH-2能檢測到胎糞上清液中極低濃度的SialylTn抗原,能被TKH-2識別的抗原不但在胎糞中大量存在,同時也可出現在清亮的羊水中,通過免疫組化檢測發現,在胎兒小腸,結腸,呼吸道粘膜上皮細胞中包含有與TKH-2發生反應的抗原,用放射免疫檢測法在胎糞污染的羊水和清亮的羊水中都可測到SialylTn抗原,但前者明顯高於後者,現發現SialylTn抗原是胎糞和羊水中的特征性成分之一,SialylTn抗原大約占瞭胎糞的十分之一,羊水中SialylTn抗原的來源仍不十分清楚,由於消化道和呼吸道的粘膜上皮都有SialylTn抗原的表達,認為除瞭胎糞是羊水中SialylTn抗原的主要來源外,部分可能來源於胎兒呼吸道的粘液蛋白,妊娠後孕婦血清中SialylTn抗原濃度有所不同,如果羊水中有胎糞污染,孕婦血清中SialylTn抗原濃度[(20.3±15.4)U/ml]稍高於羊水清亮者[(11.8±5.6)U/ml],但具有診斷價值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞樣癥狀者的血清中,SialylTn抗原顯著升高,約為(105.6±59.0)U/ml,Kobayashi等的研究證實,羊水栓塞患者血清中,SialylTn抗原的水平顯著高於非羊水栓塞患者,妊娠後血清中SialylTn抗原主要來自母胎屏障被破壞或者胎兒血清中的SialylTn經過胎盤到母體血循環,羊水中的SialylTn抗原少量進入母血循環,不足以導致羊水栓塞,似乎提示羊水栓塞的發生與進入母血循環的SialylTn抗原量有關,因此用靈敏的放射免疫競爭檢測法定量測定血清中的SialylTn抗原,是一種簡單,敏感,非創傷性的診斷羊水栓塞的手段,可用於羊水栓塞的早期診斷,在孕產婦死亡後的組織學診斷仍然十分重要,用TKH-2進行免疫組化染色肺組織,發現羊水栓塞或有羊水栓塞樣癥狀的患者,肺血管出現明顯的強陽性染色,且這種強陽性染色可被羊頜下腺粘液蛋白完全抑制,表明它具有免疫特異性.

3.組織抗凝因子的測定:如前所述,羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因,而一些體液因子如組織因子樣促凝物質,白三烯等在病生理過程中起瞭非常重要的作用,羊水栓塞發生後大約40%的病人出現致死性的凝血功能障礙,組織因子的凝血活性可被抗組織因子蛋白拮抗,因此理論上可以通過檢測母血中的組織因子作為區分其它產科DIC的依據.

4.肺組織中肥大細胞的測定:近年來,對羊水栓塞的發生機理有大量文獻報道,認為羊水栓塞的發生是機體對羊水中的胎兒成分產生過敏反應,導致肥大細胞脫顆粒釋放組織胺,類胰蛋白酶和其他介質引起機體發生嚴重的病生理改變所致,類胰蛋白酶是一種中性蛋白酶,是T細胞和肥大細胞分泌顆粒的主要成分,Fineschi等用特殊的免疫組化方法檢測肺循環中肥大細胞類胰蛋白酶,發現因羊水栓塞和過敏性休克死亡者肺組織中肥大細胞數量都明顯升高,兩者之間無差異,死於創傷性休克者肺組織肥大細胞數量明顯低於羊水栓塞和過敏性休克者,存在顯著的差異,表明用免疫組化檢測肺肥大細胞類胰蛋白酶可診斷羊水栓塞.

羊水栓塞預防

如能註意以下數項,則對於預防羊水栓塞有利.

1.禁用人工剝膜術,宮縮間隙期,采用針刺人工破膜術.

2.避免高張性子宮收縮

(1)避免按壓宮底迫使胎兒娩出的不規范操作.

(2)嚴格掌握使用縮宮素催產的指征,用藥應從小劑量開始(2mU/min),專人監護,專用記錄,根據宮縮,胎兒,宮頸擴張和頭盆關系,調整用藥濃度,最大劑量<20mU/min.

(3)小劑量米索前列腺醇(25～50μg)促宮頸成熟和計劃分娩,必要時每6小時重復1～2次,嚴密監測產程.

3.掌握陰道助產指征,操作規范,若出血,血不凝,難於控制,應警惕羊水栓塞.

4.臨產或破膜後出現宮縮過強,排除梗阻性難產後,估計短時間不能分娩時,可用哌替啶肌註,或點滴硫酸鎂減弱宮縮強度.

5.嚴格掌握剖宮產指征,手術操作規范,輕柔,切開子宮後先吸盡羊水再娩出胎盤,如有大血竇裸露應鉗夾閉合之.

6.中期妊娠鉗刮時,應先破膜,羊水流盡再鉗刮.

7.對死胎,胎盤早期剝離等情況,應嚴密觀察.

8.避免產傷,子宮破裂,子宮頸裂傷等.