幹眼

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幹眼百科

幹眼(dryeye)是指由於淚液的量或質的異常引起的淚膜不穩定和眼表面的損害,從而導致眼不適癥狀的一類疾病.它是目前最為常見的眼表疾病.

幹眼

幹眼病因

淚腺病變(20%):

原發性淚液不足(Primary Lacrimal Deficiency,PLD),為先天性無淚癥,無或有淚腺,但缺乏分泌;非SS性KCS,有時稱作後天性PLD,或簡稱KCS,B.繼發性淚液不足(Secondary Lacrimal Deficiency,SLD),如維生素A缺乏,淋巴瘤,類肉瘤病,人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及大部淚腺切除術後.

瞼板腺病變(20%):

阻塞性瞼板腺炎為最常見原因,常為原發性,也可繼發於燒傷,結膜炎,或全身性疾病如皮脂腺性皮炎,酒糟鼻,魚鱗癬,牛皮癬,瞼板腺囊腫,內瞼腺炎,結石等,有時瞼板腺先天性缺如,繼發性低分泌,雙睫癥,化膿性炎癥,腫瘤等,有時瞼板腺管內油脂滯積,瞼板腺分泌功能似乎正常,但油脂不足.②神經障礙:如Ⅶ顱神經病變,久戴接觸鏡,神經麻痹性角膜炎等.

大面積眼表損害(15%):

大面積眼表損害導致淚腺腺管阻塞如沙眼,熱或化學性眼燒傷,Stevens-Johnson綜合征,瘢痕性眼類天皰瘡,瞼缺損,特應性角結膜炎,外傷等.

瞬目異常:瞬目減少或間期延長可引起眼表發幹如見於VDT(Visual Dislpay Terminal)計算機工作者,或辦公室眼綜合征,帕金森病等.

眼表病變:引起杯狀細胞減少的疾病,如維生素A缺乏,任何原因引起眼表局部隆起,如手術,胬肉,瞼裂異常,突眼和瞼畸形等都可以造成局部眼表幹燥.

發病機制:

美國1995年國立眼科研究所制定的幹眼的分類方法是將幹眼分為“淚液不足型"及“蒸發過強型"幹眼,前者主要指淚液生成不足,後者除瞭包括脂質層異常(如瞼板腺功能障礙,Meibomain gland dysfunction,MGD)外,也包括瞬目不全引起的淚液蒸發增加等情況,另一種分類方法將幹眼分為水液性淚液不足(aqueous tear deficiency,ATD)和脂質性淚液不足(lipid tear deficiency,LTD),其中ATD分為Sjögren綜合征和非SS的ATD.

根據維持穩定淚膜的要素,建議將幹眼分為5類,不同類型發病機制不同:

1.蒸發過強型幹眼 這種類型的幹眼主要由於脂質層的異常(質或量的異常)而引起,如瞼板腺功能障礙,瞼腺炎,瞼緣炎等,眼瞼的缺損或異常引起蒸發增加等,熒屏終端綜合征(video-digital termination syndrome)患者瞬目次數減少,蒸發多;瞼裂大,暴露多,也可歸為這一類幹眼.

2.水液缺乏型幹眼 水液性淚液生成不足而引起,如Sjögren綜合征,許多全身性因素引起此類幹眼,水液性淚液質的異常也導致淚膜不穩定,引起幹眼.

3.黏蛋白缺乏型幹眼 主要為眼表上皮細胞受損而引起,包括眼表的化學傷,熱燒傷,角膜緣功能障礙,在化學傷中,一些患者的淚液量正常,如Schirmer試驗在20mm以上,但這些患者仍發生角膜上皮的問題,主要是由於黏蛋白缺乏引起.

4.淚液動力學異常型幹眼 由淚液的動力學異常引起,包括瞬目異常,淚液排出延緩,結膜松弛引起的眼表炎癥而導致動力學異常等.

5.混合型幹眼 兩種或兩種以上原因所引起的幹眼.

幹眼

幹眼癥狀

一、癥狀

1、癥狀及病史幹眼常見的癥狀為:幹澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等.此外有調查發現71、3%的幹眼患者有視疲勞的癥狀,表明視疲勞也是幹眼常見的癥狀之一.客觀檢查的陽性率則明顯低於幹眼癥狀的發生率,如在美國上述調查中僅有2.2%既有癥狀同時ST(Schirmer`stest)低下(≤5mm/5min),2.0%既有癥狀同時眼表虎紅染色評分高(≥5).因此,為瞭減少幹眼的漏診,應重視癥狀的詢問.對於較嚴重的幹眼詢問有無口幹、關節痛可提示SS的可能性.詢問過去的全身及局部用藥情況、手術歷史及工作環境,對於幹眼的診斷有極大的幫助.

2、臨床檢查幹眼的檢查方法主要包括有:

(1)裂隙燈檢查:常規的裂隙燈檢查可發現引起幹眼的原因,如上方角膜緣部角結膜炎、角膜緣炎、角膜緣處手術瘢痕等.對重度及一些中度的幹眼可立即診斷.裂隙燈檢查的主要內容包括:①淚河線寬度:在瞼緣與眼表面交界處的淚液高度(正常不小於0.3mm),此指標可以在臨床較快幫助診斷幹眼,但必須具備較多的臨床經驗;②角膜改變:角化、水皰、變性、潰瘍、白斑、血管翳等,要特別註意角膜緣的改變,如角膜緣處是否有新生血管等;③角膜表面及下穹隆部的碎屑;④瞼球粘連;⑤結膜:充血、乳頭增生,是否存在結膜囊結膜皺褶,結膜皺褶患者在瞬目時,結膜之間發生摩擦產生眼表面炎癥;⑥眼瞼檢查,十分強調對瞼緣的檢查,這樣可以發現瞼板腺功能異常者(MGD).臨床調查顯示,MGD是幹眼的最主要原因,也是臨床最常見的疾病.因而在臨床檢查應十分重視對患者瞼緣的檢查,註意患者是否有:瞼緣充血、不規整、增厚、變鈍、外翻,腺口為黃色黏稠分泌物阻塞,模糊不清等.壓迫腺體可發現無脂質分泌物排出,或者排出過量的形態異常的脂質.同時還應註意瞼板腺內的脂質是否正常,如脂質分泌不足,將導致脂質缺乏性幹眼.

(2)ShirmerⅠ及Ⅱ試驗:ShirmerⅠ試驗(SⅠt)反映淚液的基礎分泌.檢查方法為:取一5mm×35mm的濾紙(Whatman41號濾紙),一端反折5mm,輕輕置於被檢者下瞼結膜囊中外1/3交界處,另一端自然下垂,囑患者向下看或輕輕地閉眼,5min後取下濾紙,測量濕長.一般認為>10mm/5min為正常.ShirmerⅡ試驗(SⅡt)反映淚液的反射性分泌.檢查方法為:先行SⅠt試驗,再用一棉棒(長8mm,頂端寬3.5mm)沿鼻腔顳側壁平行向上輕輕插入鼻腔,刺激鼻黏膜,然後放置濾紙(方法同SⅠt試驗),5min後取出濾紙記錄濕長.一般也認為>10mm/5min為正常.

(3)淚膜破裂時間(break-uptime,BUT):BUT反映淚膜穩定性.檢查方法為:在被檢者結膜囊內滴1滴(1～2l)1%熒光素鈉,囑眨眼,從最後一次瞬目後睜眼至角膜出現第1個黑斑的時間為BUT.非侵犯性淚膜破裂時間(non-invasivetearbreak-uptime,NIBUT)則是應用淚膜鏡直接觀察淚膜的破裂時間.一般認為BUT>10s為正常.

(4)眼表活體染色:角結膜熒光素(fluorescein,FL)染色及虎紅(rosebengal,RB)或麗絲胺綠(lissaminegreen,LG)染色.虎紅及麗絲胺綠染色陽性反應幹燥及壞死的角膜上皮細胞,虎紅可染色未被黏蛋白覆蓋的上皮細胞,二者評分方法相同.雖然記錄方法較多,最簡單及常用的方法為將眼表分為鼻側瞼裂部球結膜、顳側瞼裂部球結膜及角膜3個區域,每一區域的染色程度分0～3級,0級為無染色,3級為片狀染色,共0～9分.熒光素染色陽性反應角膜上皮缺損(不連續),評分方法將角膜分為4個象限,規定無染色為0,有染色則分輕、中、重3級,因此共0～12分.

(5)淚液清除率(tearclearancerate,TCR)檢查:目的在於瞭解淚液清除有無延遲.應用熒光光度測定法檢測,稱熒光素清除試驗(fluoresceinclearancetest,FCT).檢測時在被檢眼結膜囊內滴入5l2%熒光素鈉,15min後取下淚湖的淚液應用熒光光度計進行分析.簡單的方法可通過ST試驗檢測TCR,在被檢者結膜囊內滴1滴0.5%丙氧苯卡因,再滴5l0.25%的熒光素鈉,每10min測試1次SⅠt試驗,每次濾紙放置1min,共3次.淚液清除功能正常者在第1條濾紙染色以後即開始消退.研究表明此兩種方法所得結果相似.

(6)淚液滲透壓:是診斷幹眼較為敏感的方法,目前雖然有幾種方法用於實驗室診斷,但檢查方法較為復雜,尚未有簡單、實用的方法用於臨床.

(7)其他檢查:包括淚液乳鐵蛋白(lactoferrin,LF)含量測定,淚液蕨樣變(羊齒狀物)試驗(tearferningtest,TFT),幹眼儀(tearscopeplus)或淚膜幹涉成像儀(tearfilminterferometry)檢查,結膜印跡細胞學(impressioncytology)檢查,角膜地形圖檢查及血清學檢查等.

幹眼

幹眼檢查

實驗室檢查

可以進行針對伴有其他全身性疾病如類風濕性關節炎,紅斑狼瘡等開展必要的實驗室檢查.

1.淚乳鐵蛋白測定常≤100mg%.

2.淚溶菌酶測定溶菌區≤21.5mm.

3.淚滲透壓測定在KCS≥312mOsm/L.

4.血液學和免疫學檢查貧血,白細胞減少,淋巴細胞和嗜酸粒細胞增多,高γ球蛋白血癥,血沉加快,抗γ球蛋白抗體,抗核抗體,抗甲狀腺抗體,抗平滑肌和橫紋肌抗體,抗淚腺抗體,抗線粒體抗體等明顯增加,類風濕因子75%(+),狼瘡細胞10%～50%(+),細胞免疫功能降低,特異性較高者如下:

(1)抗SS/A和SS/B抗體:在原發性SS均增高,陽性率分別為76%和19%;在繼發性SS,均低於10%.

(2)膜FC(巨噬細胞)受體功能損害:可用51Cr結合IgG致敏自體紅細胞測定其循環清除率.

(3)免疫復合物約85%(+).

(4)血清單胺氧化酶活性約35U.

(5)隨著淋巴細胞浸潤加劇,β2m成比例增高.

(6)類風濕關節炎沉淀素,原發,繼發性SS分別為5%～15%和70%～90%.

(7)抗涎腺導管抗體46%(+),但常人也可見到.

5.組織病理學檢查

(1)結膜活檢:漿液腺顯示淋巴細胞浸潤(在SS隨幹眼癥情而發展,與淚腺唇腺的變化同步),纖維性變,最後萎縮,結膜上皮淺層分離並分層,杯狀細胞減少或消失(正常每毫米約10個),但早期結膜刮片,杯狀細胞常增多.

(2)唇腺活檢:在SS,唇黏膜腺和小涎腺上皮和肌上皮細胞膨脹,間質中淋巴細胞和漿細胞浸潤,先散在,後灶狀,最後取代全部腺組織,淚膜和結膜有相同的變化,而且病情程度相同,可借以瞭解淚腺的病變情況(因在SS,主要由於淚腺病變,不宜做淚腺活檢),非SS性KCS的唇腺活檢(-).

如果自覺有眼發幹,異物感等視疲勞癥狀,結膜囊內黏液腺增多,角結膜活染陽性,尤其是老年人,首先應懷疑幹眼癥.

輔助檢查

1.Schirmer試驗在KCS,反射分泌和基礎分泌均受累,故SchirmerⅠ,Ⅱ試驗,基礎Schirmer試驗和強制Schirmer試驗的濕長均減少,但各種Schirmer試驗反復檢查,結果很難一致,嚴重KCS才明顯減少,基礎Schirmer試驗較準確,但瞼緣未麻醉,操作中需盡量避免或減少對瞼緣的刺激,臨床上多采用Schirmer試驗,濕長≤5.5mm作為幹眼標準,該方法錯診率隻有1/6,強制Schirmer試驗的濕長≤15mm,應懷疑幹眼.

2.RB或LG活體染色1%虎紅或1%麗絲胺綠滴眼後,瞼裂區角結膜點狀染色(也可其他形狀但少見),4點以上,結膜呈底向角膜緣的三角形染色,點狀或片狀應考慮幹眼.

3.淚膜破裂時間BUT測定≤10s,淚膜破裂或出現永久性幹斑,反復測定多次,結果很難一致,須連續測定3次,取其均值.

4.腮腺管X線攝影導管示斑點狀陰影,管腔擴張或假囊形成,腺內管消失.

5.腮腺核素掃描核素攝入和分泌均減少,上升曲線缺如,酒石酸刺激無反應.

6.流涎測定減少樹膠試驗<10ml/10min;在無刺激情況下<1.5ml/15min.

幹眼預防

要預防和治療幹眼癥,日常應保持情緒穩定,以免肝火上炎,用眼時間不宜太長,少吃燥熱食物多吃魚;並可采“熨眼法"按摩,先將雙手搓熱再用大拇指掌側魚際肌按摩眼睛約30次,一天3次;還可用後眼按摩法,針對後腦勺對應眼睛處有兩個凹陷,閉上眼睛按摩約10―15分鐘.