腎結核對側腎積水

腎結核對側腎積水治療

(一)治療

腎結核繼發對側腎積水是腎結核的晚期並發癥,病人的全身情況較差,病情比較復雜.在繼發對側腎積水的病人,需要解決的問題有:

①腎結核的治療;

②膀胱結核、膀胱攣縮的治療;

③腎和輸尿管積水的治療.由於腎結核引起瞭對側腎積水,危及病人生命,所以如何保留和恢復積水腎的功能將是處理疾病的核心,治療的先後順序應根據積水腎的功能情況來決定.

如果腎積水較輕,腎功能及一般狀況較好,能耐受手術,尿素氮在18mmol/L(50mg/dl)以下,可在抗結核藥物治療下先作腎切除,待膀胱結核好轉後,再處理對側腎積水.根據北京醫科大學第一附屬醫院154例腎結核對側腎積水的治療結果,不足1/3的患者在結核腎切除後,膀胱結核逐漸愈合,腎積水好轉或無明顯變化,不需進一步處理.如果腎積水梗阻嚴重,伴有腎功能不全或繼發感染則應先解除梗阻挽救腎臟功能,待腎功能及一般情況好轉後再行結核腎切除.但腎積水常與攣縮膀胱並存,攣縮膀胱的結核病變多較嚴重,一時難以治愈,影響瞭腎積水的處理.近年來由於采用瞭短程化療抗結核藥物,這些藥物具有強大的殺菌作用,膀胱攣縮行腸膀胱擴大術時,膀胱感染及未完全愈合的結核並不列為手術的禁忌證.Dounis(1979)報道的51例膀胱結核攣縮患者,行結腸膀胱擴大術時,51例均尚有膀胱刺激癥狀,19例有血尿,14例有感染.膀胱攣縮時因輸尿管口狹窄及反流引起的腎功能不全,隻要肌酐清除率不少於15ml/min,仍可進行手術治療,很多患者施行瞭腸膀胱擴大術後,腎功能得到顯著的改善.尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者則不宜行腸膀胱擴大術,而應行尿流改道術治療.

腸膀胱擴大術最初采用末端回腸,以後改用一段隔離的、帶有血運的乙狀結腸與攣縮的膀胱吻合以增大其容量,如積水側輸尿管下端有梗阻及閉合不全,則可將輸尿管切斷,吻合於腸襻上.1965年Gil-Vernet主張采用盲腸及末端回腸與膀胱吻合,采用回盲部的優點為盲腸或結腸排尿較回腸有力,發生尿淤積的程度較輕,黏液分泌也少,采用盲腸擴大膀胱時,輸尿管移植於回腸可利用其回盲部瓣膜防止尿液反流,此外回盲部的蠕動方向為順蠕動,術時容易定位,且無溶質吸收現象(Dounis,1980),故現認為用回盲腸或結腸擴大膀胱是較好的方法.

手術前患者應接受至少4周的抗結核藥物治療.采用結腸時應先作鋇灌腸以除外結腸憩室.術前必須作尿流率檢查,女性尿流率低者可采用膀胱頸擴張並於3及9點處將膀胱頸切開;男性則應於手術前3周經尿道手術將膀胱頸切開,切開膀胱頸時,應註意避免引起尿失禁.

術前要做好腸道準備工作,術前48h口服新黴素1g及甲硝唑(滅滴靈)200mg,3次/d,並於清洗結腸後留置500ml5%聚乙烯酮碘溶液(Providone-iodine),手術時隻切除膀胱頂部,盡量少切膀胱,如果要作輸尿管回腸吻合,吻合要在結腸膀胱吻合前施行,否則將增加手術的困難.腸切除前,靜脈滴註慶大黴素160mg.術中常規用大網膜覆蓋吻合口以減少合並癥、漏尿.

腎和輸尿管積水:腎和輸尿管積水的治療決定於引起梗阻的原因,最關鍵的問題是有無膀胱攣縮,如果膀胱無攣縮,而僅有輸尿管口或下段狹窄,則治療同輸尿管下段狹窄.如果膀胱有攣縮,則治療按膀胱攣縮處理.

腎、輸尿管積水嚴重,腎功能不全或已發生無尿,攣縮膀胱不適於腸膀胱擴大術者,可采用尿流改道術,常用的尿流改道術有輸尿管皮管造口術和腎造口術,手術方法比較簡單,在作輸尿管造口前,應用局部皮膚做成皮瓣,而不需要在輸尿管中放置導管,輸尿管積水過重可引起輸尿管迂曲,迂曲本身又可引起梗阻,在這種情況下應切除迂曲的輸尿管.輸尿管皮管造口一般是永久性的,不能於改道後再恢復原狀.腎造口術多為暫時性的,待切除結核腎,膀胱結核愈合後,再治療輸尿管下端狹窄性病變.腎造口術有時也可作為永久性造瘺.回腸膀胱是常用的尿流改道方法,即采用一段隔離的回腸,輸尿管移植於上,並於腹壁作回腸造口引流,一般用於全身情況較好,輸尿管皮管造口引流不暢的病人,在隻有1個腎的情況下,回腸膀胱並不比輸尿管皮管造口優越.其他尿流改道手術如輸尿管結腸吻合術,由於容易產生上行感染和高氯血癥性酸中毒,已不再應用.

(二)預後

腎結核對側腎積水的患者,如無膀胱攣縮,作輸尿管口擴張、切開或輸尿管膀胱吻合術,預後較好,如膀胱病變嚴重,並有腎積水、腎功能不良或繼發感染,則預後不良.

早期治療腎結核,防止膀胱發生嚴重結核病變,並在治療過程中註意這一並發癥的發生.則可取得較好的效果.

腎結核對側腎積水飲食

腎結核患者要補充高熱量及高質量蛋白質,且需乳類;需大量補充維生素A、B、C、D;多食新鮮蔬菜、水果及各種清淡富含水分食品,以保持大小便通暢,加強利尿作用.久病體虛患者宜進食滋補品.忌溫熱、香燥的飲食,亦忌煙酒.

腎結核對側腎積水並發癥

腎積水一旦並發感染,若梗阻不及時解除,感染難以治愈,感染又加速腎臟的破壞,形成惡性循環,甚至形成膿腎.對側腎積水是腎結核的晚期並發癥,由膀胱結核引起.