糖尿病足

糖尿病足

糖尿病足百科

足部是糖尿病這個多系統疾病的一個復雜的靶器官.糖尿病患者因周圍神經病變與外周血管疾病合並過高的機械壓力,可引起足部軟組織及骨關節系統的破壞與畸形形成,進而引發一系列足部問題,從輕度的神經癥狀到嚴重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關節病和神經病變性骨折.如果積極治療不能充分解決下肢出現的癥狀和並發癥,則會造成災難性的後果.因此,在糖尿病患者中開展對足部問題的早期預防和治療將有重要的意義.

糖尿病足

糖尿病足病因

潰瘍(20%):

糖尿病患者的很多足部並發癥起自感覺性神經病變及輕度的自主與運動神經病變.其中感覺神經病變合並過高的機械應力,是引起足部潰瘍和感染的主要始動因素.炎癥與組織損害是一定程度的反復應力作用於一個特定的失去感覺的區域的結果.來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導致潰瘍形成,由於缺乏正常的神經保護機制,潰瘍常因骨突的存在而加重.自主神經系統的病變造成皮膚正常排汗調節功能、皮膚溫度調節功能和血運調節能力喪失,導致局部組織柔韌性降低,形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂.此外,正常排汗能力的喪失阻斷瞭局部組織的再水化,造成組織進一步破壞,使得深部組織更易於細菌定植.運動神經病變在糖尿病足的發病中也起到瞭一定作用,足內在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形.蹠趾關節的過伸也被證明能夠直接增加蹠骨頭下壓力,使得該部位更易形成潰瘍.近趾間關節屈曲造成突起的趾間關節背側與趾尖蹠側形成潰瘍的風險增加,而血管病變又使得破壞的組織難以愈合.

感染(30%):

自主神經功能障礙導致皮膚軟組織破壞,造成外源細菌侵入.化學趨向性改變導致白細胞反應效率低下.此外,高血糖、氧分壓降低和營養不良等可共同引發組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝.此類環境適合細菌生長,並阻礙瞭白細胞的功能.此外,血管疾病可造成抗生素運輸受限,進一步造成細菌清除效率降低,導致局部軟組織感染,甚至骨髓炎的形成.

Charcot關節病(10%):

為漸進性的負重關節破壞性病變.神經創傷學說認為,失去痛覺和本體感覺後足部遭受反復的機械損傷或是單發的創傷會導致Charcot關節病變,神經血管學說認為,自主神經功能紊亂引發的病變區域血供增加導致骨骼吸收和強度減弱,進而,反復的創傷造成骨破壞與不穩定.

足趾畸形(30%):

運動神經病變導致足內在肌的攣縮,造成典型的爪狀趾畸形.

糖尿病足

糖尿病足癥狀

糖尿病足的臨床表現:糖尿病足患者的臨床表現與五個面病變有關:神經病變、血管病變、生物力學異常、下肢潰瘍形成和感染.

(1)足部的一般表現:

由於神經病變,患肢皮膚幹而無汗,肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失,呈襪套樣改變,腳踩棉絮感;因肢端營養不良,肌肉萎縮,屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡,使骨頭下陷造成趾間關節彎曲,形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形.當病人的骨關節及周圍軟組織發生勞損時,病人繼續行走易致骨關節及韌帶損傷,引起多發性骨折及韌帶破裂,形成夏科關節(Charcot).X線檢查多有骨質破壞,有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合.

(2)缺血的主要表現:

常見皮膚營養不良肌肉萎縮,皮膚幹燥彈性差,靠毛脫離,皮溫下降,有色素沉著,肢端動脈搏動減弱或消失,血管狹窄處可聞血管雜音.最典型的癥狀是間歇性跛行,休息痛,下蹲起立困難.當病人患肢皮膚有破損或自發性起水泡後被感染,形成潰瘍、壞疽或壞死.

(3)糖尿病足潰瘍

可按照病變性質分為神經性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍.神經性潰瘍:神經病變在病因上起主要作用,血液循環良好.這種足通常是溫暖的,麻木的,幹燥的,痛覺不明顯,足部動脈波動良好.並有神經病變的足可有兩種後果:神經性潰瘍(主要發生在足底)和神經性關節病(Charcot關節).單純缺血所致的足潰瘍,無神經病變,則很少見.神經-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經病變和周圍血管病變.足背動脈波動消失.這類患者的足是涼的,可伴有休息時疼痛,足邊緣部有潰瘍和壞疽.

足潰瘍發生的部位多見於前足底,常為反復遭到機械壓力所致,由於周圍神經病變引起的保護性感覺消失,患者不能感覺這種異常的壓力變化,不能采取一些保護措施,發生潰瘍後並發感染,潰瘍不易愈合,最後發生壞疽.

(4)糖尿病足的分級:

經典的分級法為Wagner分級法:0級:有發生足潰瘍危險的足,皮膚無開放性病灶.1級:表面有潰瘍,臨床上無感染.2級:較深的潰瘍感染病灶,常合並軟組織炎,無膿腫或骨的感染.3級:深度感染,伴有骨組織病變或膿腫.4級:骨質缺損,部分趾、足壞疽.5級:足的大部或全部壞疽.

糖尿病足

糖尿病足檢查

常規檢查

1.測定空腹血糖,餐後2h血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c).

2.尿常規,尿糖定性及24h尿糖定量,尿蛋白和酮體檢查.

3.血象檢查RBC,HB,WBC.

4.血液流變學檢查.

5.血脂檢查總膽固醇,甘油三酯,高密度和低密度脂蛋白及血漿蛋白,白蛋白,球蛋白,尿素氮或非蛋白氮.

6.壞疽分泌物細菌學培養.

專業檢查

1.電生理檢查

肌電圖,神經傳導速度測定,誘發電位等檢查可定量評價下肢有無周圍神經病變和神經病變的程度.

2.皮膚溫度測定

在20℃～25℃的室溫下,暴露肢體半小時後,用皮膚溫度計對稱性測定足趾蹠面,足背面,足趾和小腿等部位的皮膚溫度,正常時皮膚溫度為24℃～25℃,下肢血管病變時,皮膚溫度降低,如雙下肢或足部皮膚溫度不對稱,相差≥2℃,提示溫度低側下肢血管病變.

3.步行距離和時間測定

行走一定時間後出現下肢疼痛,但繼續行走時疼痛可緩解或減輕,提示血管輕度堵塞;行走後出現疼痛,繼續行走疼痛持續不緩解而被迫停止,提示血管中度堵塞;稍事行走即出現下肢疼痛而被迫停止,提示重度血管病變.

4.靜脈充盈時間測定將肢體先抬高數分鐘,讓靜脈血排空,然後迅速放下,使動脈血充盈,正常時,足背靜脈應在5～10s內充盈;如大於15s,提示動脈供血不足;在1～3min內充盈,提示動脈供血明顯降低,側支循環血液供應較差,預示潰瘍不易愈合或易引發肢體壞疽.

5.血壓指數

它是一種非創傷性檢查,對下肢動脈狹窄和缺血的判斷有一定的參考價值,用普通血壓計測定肱動脈收縮壓,然後再將血壓計袖帶置於同側踝關節的上方,聽診器置於內踝上內側可聽到脛後動脈的搏動;置於踝關節的前外側可聽到脛前動脈搏動;置於外踝後外側可聽到腓動脈搏動,踝動脈/肱動脈收縮壓比值(踝/肱比值)正常人為1～1.4,<0.9提示下肢有輕度供血不足,0.5～0.7可有間歇性跛行,0.3～0.5可有缺血性休息痛,<0.3可發生肢體缺血性壞死.

6.多普勒超聲

它可發現股動脈至足背動脈的病變,可瞭解動脈粥樣斑塊的情況,內膜的厚度,管腔的狹窄程度,單位面積的血流量和血流的加速度和減速度等,可對血管病變作定位和定量分析,但由於每個實驗室所使用的儀器類型和操作方法的不同,所得的數據和結果也不完全相同,應用時應參照各自的正常對照人群.

甲襞微循環測定血管襻形態,血管走行,血流狀態及速度,有無出血,淤血,滲出等病變,微循環障礙時:①管襻減少,動脈端變細,異形管襻及襻頂淤血>30%,②血流速度緩慢,呈粒狀流,泥沙樣流,串珠樣斷流,③管襻周邊有出血,滲出,肢體局部皮膚微循環測定,可在肢體動脈閉塞早期見到微血管管襻擴張.

7.跨皮膚氧分壓(TcPO2)測定

將Clark極普儀電極放置於保溫43℃～45℃的足部皮膚,TcPO2高低與皮膚缺血缺氧有關,正常人TcPO2與動脈氧分壓(PaO2)接近,如TcPO2<4.0kPa,提示皮膚缺血明顯,局部潰瘍難以愈合;給予吸入100%的氧氣10min後,如TcPO2升高1.3kPa(10mmHg)以上,提示預後尚可.

8.動脈造影

常用於截肢或血管重建術之前的血管病變的定位和病變的程度的瞭解,但檢查本身可導致血管痙攣,加重肢體缺血,另外,如患者合並蛋白尿伴或不伴腎功能不全者,造影劑可能加重腎功能不全,應慎用,造影前應充分水化.

9.X線檢查

可發現肢端骨質疏松,脫鈣,骨髓炎,骨關節病變和動脈硬化,也有助發現氣性壞疽時的軟組織變化.

10.神經系統檢查

神經系統的檢查主要是瞭解患者是否仍存在保護性的感覺,較為簡便的方法是采用10g尼龍絲(Semmes-Weinsteinmonofilament),一頭接觸於患者的大足趾,足跟和前足趾此時能感到足底尼龍絲,則為正常,否則為不正常,不正常者往往是糖尿病足潰瘍的高危人群,並有周圍神經病變,這種利用特制尼龍絲檢查患者感覺的辦法簡單易行,重復性好,花錢花時少,已在一些發達國傢推廣使用,準確使用10g尼龍絲測定的方法為:在正式測試前,在檢查者手掌上試驗2~3次,尼龍絲不可過於僵硬;測試時尼龍絲應垂直於測試的皮膚;施壓力尼龍絲彎曲約1cm;去除對尼龍絲的壓力;測定下一點前應停止2~3秒;測定時應避免胼胝,但應包括容易發生潰瘍的部位;建議測試的部位是大足趾,蹠骨頭1,2,3和5處,在不同研究中測試部位包括足跟和足背,如測定10個點,患者僅感覺到8個點或不足8個點,則視2點以上異常.

11.皮膚溫度檢查

溫度覺的測定也可分為定性測定和定量測定,定性測定可以很簡單,如放杯溫熱水,將音叉或一根細不銹鋼小棍置於水中,取出後置於患者皮膚部位的皮膚讓其感覺,同時與測試者的感覺作比較,定量測定可以利用皮膚溫度測定儀如infra-reddermalthermometry,這種儀器為手持式,體積小,測試快捷,方便,準確性和重復性均較好.

12.壓力測定

壓力測定有助於糖尿病足的診斷,國外已經研究出多種測定足部不同部位壓力的方法,如MatScan系統,FootScan系統等,這些系統測定足部壓力的工作原理是讓受試者站在有多點壓力敏感器的平板上,或在平板上行走,通過掃描成像,傳送給計算機,計算機屏幕上顯示出顏色不同的腳印,如紅色部分為主要受力區域,藍色部分為非受力區域,以此瞭解患者有否足部壓力異常,通過這種方法,可以進行步態分析,糖尿病足的步態分析是有臨床意義的,可以為足壓力異常的矯正提供依據,足壓力異常矯正學處理的基本原則是增加足底與地面的接觸面積,盡量減少局部受壓點的壓力,避免局部發生壓力性潰瘍.

13.周圍血管檢查

足背動脈搏動,通過觸診,捫及足背動脈和(或)脛後動脈搏動來瞭解足部大血管病變,這是簡便的,傳統的,也是有臨床價值的檢查方法,足背動脈搏減弱或消失與年齡關系密切,足背動脈搏動消失往往提示患者有嚴重的周圍病變,需要進行密切監測或進一步檢查.

踝動脈-肱動脈血壓比值(ABI)是非常有價值的反映下肢血壓與血管狀態的指標,正常值為1.0~1.4,﹤0.9為輕度缺血,0.5~0.7為中度缺血,﹤0.5為重度缺血,這些患者容易發生下肢(趾)壞疽,正常情況下踝動脈收縮壓稍高於或相等於肱動脈,但如果踝動脈收縮壓過高(如高於200mmHg)或ABI大於1.5,則應高度懷疑患者有下肢動脈鈣化,此時,應該測定足趾的血壓,通常認為,足趾動脈是不會鈣化的,測定踝動脈或足趾動脈,需要多普勒超聲聽診器或儀器,僅能測定收縮壓,如果用多普勒超聲仍不能測得足趾收縮壓,則可采用激光測定血壓的方法.

血管造影可以用於瞭解下肢血管閉塞程度,部位,既可為決定截肢平面提供依據,又可為血管旁路手術做準備.

糖尿病足預防

糖尿病足的預防與護理原則

在糖尿病確診後,首先應積極控制糖尿病,嚴格控制高血糖(包括合理分配飲食和降糖藥物及胰島素應用),同時控制高血脂和各種導致早期動脈硬化的因素,均應作為一項預防糖尿病肢端壞疽的長期任務,使患者血管,神經病變發展慢一點,輕一點,少一點,並仔細護理和預防足部可能發生的病變,因此要做到:

1、首先要從思想上引起足夠的重視,將足部護理視為生活的組成部分,防患於未然.

2、養成良好的足部衛生習慣.

(1)每日用溫水或柔和的香皂洗足,保持足的清潔.

(2)洗腳前用手試測水溫(水溫度為將水放至手背皮膚耐受為宜),絕對不能用熱水泡足而造成燙傷,避免皮膚破損.

(3)足洗凈後,應用幹毛巾輕輕擦幹,包括足趾縫間,切勿用粗佈用力摩擦而造成皮膚擦傷.

(4)為保護皮膚柔軟,不發生皸裂,可塗抹護膚油,膏,霜,但不要塗抹於趾縫間.

(5)足汗多時不宜用爽身粉吸水,以防毛孔堵塞而感染,不宜穿著不透風的尼龍滌綸襪,宜穿棉紗襪或羊毛襪.

(6)每天要檢查足跟,足底,趾縫,有無潰破,裂口,擦傷和水皰等,如果發現足部病變應及時求醫,妥善處理,切不可等閑視之,貽誤瞭治療時機.

(7)雞眼,胼胝不能自行剪割,也不能用化學制劑腐蝕,應由醫生處理.

(8)鞋襪要合適,寬松,每天要換襪,最好有兩雙鞋子更換,以便鞋內保持幹燥,穿鞋前應檢查鞋內有無砂石粒,釘子等雜物,以免腳底出現破潰.

(9)不宜穿尖頭鞋,高跟鞋,暴露足趾露足跟的涼鞋,切忌赤足走路或穿拖鞋外出.

(10)寒冬時切忌用熱水袋,暖水壺或電熱毯保溫,以免足部燙傷.

(11)足部皸裂不貼膠佈,足部真菌感染要及時治療.

(12)忌煙酒,對防治血管和神經病變有益.

(13)盡量避免足部損傷,防止凍傷,擠傷,選擇適當的體育鍛煉項目,將損傷的危險因素降到最小限度.