休克

休克

休克百科

休克(shock)是指在各種強烈致病因素作用下,機體循環功能急劇減退,組織器官微循環灌流嚴重不足,以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程,是臨床各科嚴重疾病中常見的並發癥.休克的共同特征是有效循環量不足,組織和細胞的血液灌註雖經代償仍受到嚴重的限制,從而引起全身組織和臟器的血液灌註不良,導致組織缺氧、微循環瘀滯、臟器功能障礙和細胞的代謝功能異常等一系列病理生理改變.休克的發病規律一般是從代償性低血壓(組織灌註減少)發展到微循環衰竭,最後導致細胞膜的損傷和細胞死亡.

休克

休克病因

一、病因

引起休克的原因很多,分類亦有多種方法.從臨床角度按其病因和病理生理的特點可將休克分為:

一、心源性休克(cardiogenic shock)

1、廣義上心源性休克包括急性心肌炎、大塊肺梗塞、乳頭肌或腱索斷裂、瓣葉穿孔、嚴重主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄伴有輕或中度心動過速、急性心包填塞、張力性氣胸、心房粘液瘤、嚴重二尖瓣或三尖瓣狹窄伴有輕或中度心動過速、心室率持續過速等所致的休克.

2、狹義上心源性休克是指發生於急性心肌梗塞泵衰竭的嚴重階段.急性心肌梗塞時,臨床上如同時伴有血壓降低、皮膚灌註不足、腎血流減少、中樞神經功能減退等重要器官微循環衰竭的表現,而又能排除藥物(如鎮痛劑、血管擴張劑、利尿劑)、進食少、體液丟失或補液不足引起血容量降低等所致的低血壓,即可考慮心源性休克的診斷.

二、低血容量性休克(hypovolemic shock)

1、低血容量性休克是體內或血管內大量血液丟失(內出血或外出血)、失水(如嘔吐、腹瀉、腸梗阻、胃腸道瘺管、糖尿病酸中毒等)、失血漿(如大面積燒傷、腹膜炎、創傷及炎癥)等原因使血容量突然減少所致的休克.其特點為靜脈壓降低,外周血管阻力增高和心動過速.

2、出血性休克、創傷性休克及燒傷性休克均屬於低血容量性休克.

三、感染性休克(septic shock)

1、感染性休克亦稱中毒性休克,以組織血流灌註不足為特征.

2、病因主要見於革蘭陰性桿菌感染(如敗血癥、腹膜炎、壞死性膽管炎等)、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴發型流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等.休克並非由於細菌直接侵入血流所致,而是與細菌內毒素及其細胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關.在體弱、老年、營養不良、糖尿病、惡性腫瘤和長期應用激素、免疫抑制藥物和抗代謝藥物的患者中,尤易發生.

四、過敏性休克(anaphylactic shock)

1、過敏性休克是休克的一種較少見的類型,系人體對某些生物制品、藥物或動物性和植物性致敏原發生過敏反應.

2、致敏原和抗體作用於致敏細胞,後者釋放出5-羥色胺、組胺、緩激肽等物質引起周圍血管擴張,毛細血管床擴大,血漿滲出,血容量相對不足.

3、患者常伴有有喉頭水腫,支氣管痙攣所致的呼吸困難,使胸腔內壓力升高,因而回心血量減少,心排血量亦減少.

五、神經源性休克(neurogenic shock)

1、神經源性休克是動脈阻力調節功能嚴重障礙,血管張力喪失,引起血管擴張,導致外周血管阻力降低,有效循環血容量減少所致的休克.

2、單純由於神經因素引起的休克少見,可見於外傷、劇痛、腦脊髓損傷、藥物麻醉、靜脈註射巴比妥類藥物,神經節阻滯劑或其他降壓藥物以及精神創傷等.

六、其他尚有內分泌功能不全(腎上腺皮質功能減退,甲狀腺功能減退等)及內分泌功能亢進(如甲狀腺危象、甲狀旁腺功能亢進、類癌及原發性醛固酮增多癥等)所致的休克.

七、感染性休克,心源性休克,低血容量性休克,過敏性休克較常見.以上各型休克可單獨存在,也可聯合存在(亦即復合型休克),臨床上多見於疾病的晚期,病情常復雜又嚴重.

休克

休克癥狀

一、臨床特點

1、臨床表現.主要有血壓下降,收縮壓降低至12kPa(90mmHg)以下,脈壓差小於2.67kpa(20mmHg),面色蒼白,四肢濕冷和肢端紫紺,淺表靜脈萎陷,脈搏細弱,全身無力,尿量減少,煩躁不安,反應遲鈍,神志模糊,甚至昏迷等.

2、休克的發病過程可分為休克早期和休克期,也可以稱為休克代償期和休克抑制期.

(1)休克早期(休克代償期)

病人神志清醒,但煩躁不安,可焦慮或激動.面色及皮膚蒼白.口唇和甲床略帶青紫.出冷汗,肢體濕冷.可有惡心、嘔吐.心跳加快,脈搏尚有力.收縮壓可偏低或接近正常,亦可因兒茶酚胺分泌增多而偏高,但不穩定,舒張壓升高,故脈壓減低.尿量亦減少.如果在休克早期能夠及時診斷、治療,休克很快就會好轉,但如果不能及時有效治療,休克會進一步發展,進入休克期.

(2)休克中期(休克進展期),臨床表現隨休克的程度而異.

一般中度休克時,除上述表現外,神志尚清楚,血壓進行性下降,心腦血管失去自身調節或血液重心分不中的優先保證,冠狀動脈和腦血管灌流不足,出現心腦功能障礙,心搏無力、軟弱無力、表情淡漠、反應遲鈍、意識模糊甚至轉入昏迷.脈搏細速,按壓稍重即消失,收縮壓降至10.6kPa(80mmHg)以下,脈壓小於2.7kPa(20mmHg),表淺靜脈萎陷,口渴,尿量減少至每小時20ml以下.失代償初期經積極救治仍屬可逆,但若持續時間較長則進入休克難治期.

(3)休克晚期(休克晚期),可表現為呼吸急促,可陷入昏迷狀態,收縮壓低於8kPa(60mmHg)以下,甚至測不出,無尿.

①血壓進行性下降,給升壓藥仍難以恢復.脈搏細速中心靜脈壓降低,中心靜脈壓降低,靜脈塌陷,出現循環衰竭,可致患者死亡.

②毛細血管無復流.

③由於微循環淤血不斷加重和DIC的發生和廣泛的心臟器質性損害.前者引起出血,可有皮膚、粘膜和內臟出血,消化道出血和血尿較常見;腎上腺出血可導致急性腎上腺皮質功能衰竭;胰腺出血可導致急性胰腺炎.同時可發生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和急性肝功能衰竭等.

二、診斷要點

1、休克的診斷常以低血壓、微循環灌註不足、交感神經代償性亢進等方面的臨床表現為依據.診斷條件:

①有發生休克的病因.

②意識異常.

③脈搏快超過100次/min,細或不能觸及.

④四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓陽性(壓後再充盈時間大於2秒),皮膚花紋,粘膜蒼白或發紺,尿量小於30ml/h或無尿.

⑤收縮壓小於10.64kPa(80mmHg).

⑥脈壓小於2.66kPa(20mmHg).

⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上.

凡符合①,以及②、③、④中的二項,和⑤、⑥、⑦中的一項者,即可成立診斷.

2、休克屬於臨床急癥,可危及患者生命,確診後應馬上對癥處理.

休克

休克檢查

一、檢查

一般檢測

一、精神狀態,是腦組織血液灌流和全身循環狀況的反映.

二、皮膚溫度、色澤,是體表灌流情況的標志.如病人的四肢溫暖,皮膚幹燥,輕壓指甲或口唇時,局部暫時缺血呈蒼白,松壓後色澤迅速轉為正常,即表明末梢循環已恢復、休克好轉.

三、血壓,維持穩定的組織器官的灌註壓在休克治療中十分重要,但並不是反映休克程度的最敏感指標.

實驗室檢查

1、血液常規.

1、大量出血後數小時,紅細胞和血紅蛋白即顯著降低;失水病人則發生血液濃縮、紅細胞計數增高、紅細胞壓積增加.

2、白細胞計數一般增高,嚴重感染者大多有白細胞總數和中性粒細胞的顯著增加,嗜酸性粒細胞可減少.

3、休克後期有出血傾向和彌散性血管內凝血者,血小板計數可減少,血纖維蛋白原可減低,凝血酶原時間可延長,血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)或乙醇膠試驗陽性.

2、血液化學.

1、血糖增高,血丙酮酸和乳酸增高,並有pH值降低,堿儲備降低,二氧化碳結合力降低.

2、含氮物質.腎功能減退時可有血尿素氮和非蛋白氮等增高.

3、血鉀亦可增高.

4、肝功能減退時血轉氨酶、乳酸脫氫酶等可增高,肝功能衰竭時血氨可增高.

5、血氧分析.動脈血氧飽和度、靜脈血氧含量可下降,肺功能衰竭時動脈血氧分壓顯著降低,吸純氧亦不能恢復正常.

三、尿液常規.腎臟缺血損傷後,變化的尿液中可出現蛋白、紅細胞和管型等.

影像學檢查

1、心電圖.可有冠狀動脈明顯供血不足的表現,如ST段下降、T波低平或倒置,甚至可有類似心肌梗塞的變化.原有心臟病者還可有相應的心電圖改變.

2、CT或MIR.可明確病變部位,有助於進一步診斷.

輔助檢查

3、動脈壓測定.

1、除休克早期外,病人動脈壓均降低.有時用袖帶血壓計測血壓時,血壓已明顯下降或測不出,但病人一般情況尚好,尿量亦無明顯減少,如改用動脈內直接測壓法測量可發現血壓無明顯降低,甚至正常.如有條件,最好作動脈穿刺插管直接測量動脈壓.

2、測血壓應註意正常兒童血壓低於成人.有高血壓者,血壓數值下降20%以上或較原來血壓降低4kPa(30mmHg),應考慮血壓已降低.測壓處肢體局部腫脹壓迫動脈,或肢體局部受壓致血流不暢等因素,也可影響測量血壓的正確性,應更換測量部位.

4、中心靜脈壓測定.

測定中心靜脈壓,有助於鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克,因而對處理各類休克、決定輸液的質和量、是否用強心藥或利尿劑,有一定的指導意義.

5、其他

5、肺楔嵌壓測定.

肺楔嵌壓反映左心房平均壓,與左心室舒張末期壓密切相關,有助於瞭解左心室功能.是估計血容量和監護輸液速度、防止發生肺水腫的一個很好的指標.

四、心排血量測定.

五、尿量測定

留置導尿管連續觀察排尿情況,要求每小時尿量多於20～30ml.若不到此數,提示腎血流不足,腎功能趨於衰竭.

六、微循環灌註情況檢查

1、皮膚與肛門溫度的測定.

休克時皮膚血管收縮,故皮膚溫度常較低;由於皮膚血管收縮不能散熱,故肛溫常增高.如二者溫差在1～3℃之間,則表示休克嚴重(正常在0.5℃左右).

2、紅細胞壓積.

當周圍末梢血的紅細胞壓積高出中心靜脈血紅細胞壓積的3Vol%時,則表示有顯著的周圍血管收縮.這種差別變化的幅度常表示微循環灌註惡化或好轉的程度.

3、眼底和甲床檢查.

眼底檢查可見小動脈痙攣與小靜脈擴張,嚴重時可有視網膜水腫.在指甲上加壓後放松時可見毛細血管內血液充盈的時間延長.

二、鑒別

臨床治療過程中,明確休克的病因和病理生理類型對休克的進一步處理有極其重要意義.

一、感染性休克的鑒別診斷各種嚴重的感染都有可能引起休克,常見的為:

①中毒性細菌性痢疾.多見於兒童,休克可能出現在腸道癥狀之前,需肛門拭子取糞便檢查和培養以確診.

②肺炎雙球菌性肺炎.也可能在出現呼吸道癥狀前即發生休克.需根據胸部體征和胸部X線檢查來確診.

③流行性出血熱.為引起感染性休克的重要疾病.

④暴發型腦膜炎雙球菌敗血癥.以兒童多見,嚴重休克是本病特征之一.

⑤中毒性休克綜合征.為葡萄球菌感染所致,多見於年輕婦女月經期使用陰道塞,導致葡萄球菌繁殖、毒素吸收;亦見於兒童皮膚和軟組織葡萄球菌感染.臨床表現為高熱、嘔吐、頭痛、咽痛、肌痛、猩紅熱樣皮疹、水樣腹瀉和休克.

二、心源性休克的鑒別診斷心源性休克最常見於急性心肌梗塞.根據臨床表現心電圖發現和血心肌酶的檢查結果,確診急性心肌梗塞一般並無問題.在判斷急性心肌梗塞所致的心源性休克時需與下列情況鑒別:

①急性大塊肺動脈栓塞.

②急性心包填塞.此時脈搏細弱或有奇脈,心界增大但心尖搏動不明顯,心音遙遠,頸靜脈充盈.為心包腔內短期內出現大量炎癥滲液、膿液或血液,壓迫心臟所致.患者有心包感染、心肌梗塞、心臟外傷或手術操作創傷等情況.X線示心影增大面搏動微弱,心電圖示低電壓或兼ST段弓背向上抬高和T波倒置,超聲心動圖、X線CT或MRI顯示心包腔內液體可以確診.

③主動脈夾層分離.

④快速性心律失常.包括心房撲動、顫動,陣發生室上性或室性心動過速,尤其伴有器質性心臟病者,心電圖檢查有助於判別.

⑤急性主動脈瓣或二尖瓣關閉不全.由感染性心內膜炎、心臟創傷、乳頭肌功能不全等所致.此時有急性左心衰竭,有關瓣膜區有返流性雜音,超聲心動圖和多普勒超聲檢查可確診.

三、低血容量性休克與急性血容量降低所致休克的鑒別診斷:

①出血.胃腸道、呼吸道、泌尿道、生殖道的出血,最後排出體外診斷不難.脾破裂、肝破裂、宮外孕破裂、主動脈瘤破裂、腫瘤破裂等,出血在腹腔或胸腔,不易被發現.此時除休克的臨床表現外患者明顯貧血,有胸、腹痛和胸、腹腔積血液的體征,胸、腹腔或陰道後穹窿穿刺有助於診斷.

②糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥性高滲性昏迷.

③外科創傷.有創傷和外科手術史診斷一般不難.

④急性出血性胰腺炎.

休克預防

一、預防

休克是一危重變化的動態過程,臨床應熟悉休克的早期癥狀、體征,積極治療原發病,防止休克的發生.已發生休克者,應及時治療,治療愈早愈好,針對不同類型的休克,施以針對性治療.

具體措施包括:

1、休克緊急處理.

包括積極處理引起休克的原發傷、病.如創傷制動、大出血止血、保證呼吸道通暢等.采取頭和軀幹抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°體位,以增加回心血量.及早建立靜脈通道,並用藥物維持血壓.早期予以鼻管或面罩吸氧.註意保溫.

2、若出現輕度頭昏,可攙扶著走一定時間,不適的感覺就會消失.稍重的沒有走動能力的,可讓患者平躺,衣領松開,頭部略放低,然後抬高患者下肢作輕微的抖動,患者癥狀馬上得到緩解.

3、嚴重感染病人,應及時采用靜脈滴註抗生素治療,積極清除原發病灶(如引流排膿等).對某些可能並發休克的外科疾病,抓緊術前準備,2小時內行手術治療,如壞死腸段切除.

4、必須充分做好手術病人的術前準備.

包括糾正水與電解質紊亂和低蛋白血癥,補足血容量.同時要充分估計術中可能發生休克的各種因素,采取相應的預防低血容量休克的措施.

5、必須註意的是不論患者休克程度輕重如何,在急救時不要給患者喝任何飲料或服藥,以免出現嗆咳而導致呼吸困難.待其清醒後才讓其喝些溫開水,並特別提醒患者註意保暖和休息.

6、密切觀察病人中樞神經系統、心、肺、腎功能,立足於改善組織血流灌註,及時調整治療措施.

二、護理

休克的預後取決於病情的輕重程度、搶救是否及時、措施是否得力.

護理措施包括:

1、體位.

休克時應采取中凹臥位,病人頭胸部抬高20°-30°,下肢抬高15°~20°;使用抗休克褲.

2、保暖.

3、保持呼吸道通暢.

一般用鼻導管吸氧,流量4～6L/min,嚴重缺氧或紫紺時應增加至6～8L/min,或根據病情采用面罩或正壓給氧.

四、盡快建立靜脈通路.

4、鎮靜止痛.