巨大胎兒

巨大胎兒治療

(一)預防

孕婦應適度參加活動,不要整天待在傢裡坐著或躺著.同時適當補充營養,減少高熱量、高脂肪、高糖分食品的攝入,保持自身體重和胎兒體重的勻速增長.胎兒一般在孕16周之前每周平均增長10克,17-27周每周平均增長85克,28～38周之間每周平均增長200克,直至38周以後每周平均增長70克.對照此標準,密切關註胎兒的生長發育進程,當發現胎兒增長過快時,應該及早去醫院做一次糖耐量的檢測和營養咨詢,合理調整飲食,避免隱性糖尿病的發生.同時,為胎兒做一次心臟超聲波檢查,以明確有無先天性心臟畸形存在,做到早期幹預.

專傢特別提醒:要均衡攝入營養:由於孕婦的營養狀況對胎兒腦組織的發育影響很大,孕早期,胚胎尚小時,增加一些富含維生素B的食物,可以谷物、蔬菜、水果為主.孕中期,胎兒的生長加速,各器官系統處於分化奠定階段,孕婦的熱量消耗和所需要的蛋白質比正常人增加10%～20%,因此食物要以乳品、肉類、蛋類、豆類、蔬菜、水果為主.孕晚期,處於胎兒骨骼發育、皮下脂肪積貯、體重增加的階段,孕婦除攝取適當的碳水化合物、蛋白質類食物外,還可適當增加脂肪性食物.另外,還需多食肝、骨頭湯、海鮮等食物,從中攝入一些鈣、鐵、磷等微量元素.

(二)預後

巨大兒對母嬰預後影響

3.2.1巨大兒與妊娠期糖尿病:文獻報道妊娠期糖尿病產婦巨大兒的發生率為25%~40%[2].本組發生率為9.90%,顯著高於非巨大兒組(P<0.01).分析其原因為,胎兒中、晚期的發育與母親營養代謝、攝入代謝狀態密切相關,母體高血糖可導致胎兒高血糖,引起胎兒胰島素過度分泌,高胰島素能促進胎兒攝取氨基酸,加快蛋白質合成,降低脂肪分解,使脂肪及糖原在胎兒體內沉積,從而導致其體重增加.

3.2.2巨大兒與孕婦體重:足月產婦體重指數>0.28為超重或肥胖[3].巨大兒組產婦肥胖率為67.92%,而非巨大兒組為23.74%,兩組比較,差異有顯著性意義(P<0.01).說明巨大兒的發生與孕婦體重密切相關.隨著人們生活水平的提高,孕婦的營養水平亦相應提高,孕婦的不合理膳食加上孕期活動量減少,使其體重過重,增加瞭巨大兒的發生率.

3.2.3巨大兒與產婦產後出血:本組資料表明,巨大兒組產婦產後平均出血量及出血發生率顯著高於非巨大兒組(P<0.05,P<0.01).究其原因一方面由於胎兒巨大,使孕婦子宮過度膨大,子宮肌纖維過度拉長,導致產後子宮縮復障礙;另一方面,巨大兒經陰道分娩時產程一般較長,可引起繼發性宮縮乏力,導致產後出血量明顯增多.巨大兒經陰道分娩導致軟產道裂傷甚至嚴重裂傷的概率增加,亦是產後出血的重要原因.

3.2.4巨大兒與新生兒並發癥:巨大兒導致難產發生率顯著增加,有研究報道,巨大胎兒的剖宮產率為50%～70%,且經陰道分娩時肩難產發生率為3%～12%[4],體重4500g巨大兒肩難產率更高.隨著難產率的增加,新生兒窒息、產傷率必然增加.本資料提示,巨大兒組產傷和窒息率顯著高於非巨大兒組(P<0.05,P<0.01).巨大胎兒中醫治療方法暫無相關信息巨大胎兒西醫治療方法

1.孕期處理

巨大胎兒的妊娠期處理原則是積極控制胎兒體重,預防巨大胎兒的發生,及時診斷.不管是否存在妊娠期糖尿病,有巨大胎兒的孕婦均要進行營養咨詢,合理調節膳食結構,每天攝入的總能量以8790～9210kJ(2100～2200kcal)為宜,適當降低脂肪的攝入量.同時適當的運動可以降低巨大胎兒的發病率.

肥胖、過期妊娠、以往有巨大胎兒史者,以及分娩期產程延長、胎頭下降受阻等均提示有巨大胎兒的發生率增高,同時,孕期常規檢查宮底高度和腹圍,並行四步檢查,參考超聲檢查的胎兒徑線,估計胎兒大小,及時診斷巨大胎兒.

若估計胎兒偏大,有巨大胎兒的可能,或以往有巨大胎兒的病史者,應於妊娠晚期排除妊娠期糖尿病.對於妊娠期糖尿病者要積極控制血糖,必要時予以胰島素治療,控制胎兒的體重增長.

2.分娩期處理

(1)陰道分娩

胎兒體重在4000g～4500g,若產道條件較好,且孕婦有自產的意願,可進行陰道試產.陰道分娩的處理估計胎兒體重在4500g以上者,不主張陰道分娩.臨產後,要仔細觀察產程,認真繪制產程圖,防止宮縮乏力、頭盆不稱等產程異常.由於胎頭較大,因此產程進展較緩慢.由於產程進展緩慢,往往出現繼發性宮縮乏力,產後宮縮乏力可導致產後出血.巨大胎兒發生產後出血的另一原因是巨大胎兒經陰道分娩者易導致產道損傷,使產後出血的發病率升高.因此,巨大胎兒經陰道分娩者,一定要仔細觀察出血的量,防止產後出血的發生.若出現頭盆不稱,或產程延長,可放松剖宮產指征.若宮口開全,第二產程延長,胎先露在+2以下,可行產鉗助產.胎頭分娩後註意肩難產如發生應及時處理(肩難產處理見以後部分).

(2)分娩方式的選擇:由於巨大胎兒易發生頭位難產和肩難產,因此,巨大胎兒的剖宮產率高.但並不是所有的巨大胎兒均需要選擇性剖宮產手術.

1998年Conway等提出:妊娠期糖尿病的胎兒估計體重>4250g者行選擇性剖宮產,肩難產的發病率從2.4%下降到1.1%.妊娠期糖尿病患者,新生兒出生體重大於4000g者,肩難產的發病率為14%;而非糖尿病新生兒的出生體重>4500g時,肩難產的發病率才達15%.

1999年Rouse等把超聲估計巨大胎兒者行選擇性剖宮產術與常規產科處理比較,結果表明從醫學和經濟學的角度考慮,對於非糖尿病的孕婦,選擇性剖宮產是不合理的;但對於妊娠期糖尿病並發巨大胎兒的孕婦,可以考慮選擇性剖宮產.

因此,在妊娠期糖尿病孕婦中,估計胎兒體重>4000g時,或非糖尿病胎兒的估計體重>4500g時,可考慮選擇性剖宮產術.

3.肩難產的處理

胎兒在胎頭娩出後,前肩被嵌頓在恥骨聯合上方,用常規的助產方法不能娩出胎兒,稱為肩難產.根據定義,肩難產缺乏客觀地指標.Spong等提出通過記錄胎頭娩出到整個胎兒娩出之間的時間來診斷肩難產.在正常情況下,從胎頭娩出到胎體娩出的平均時間為24s;肩難產的情況下,平均時間為79s.60s是診斷肩難產的分界點,當胎頭娩出後,60s內胎兒尚未完全娩出,診斷為肩難產.

可能發生肩難產的原因

★巨大兒,即出生體重大於4000克的新生兒,這樣的寶寶由於肩部沉積有厚厚的脂肪,容易造成肩部娩出困難.

★糖尿病準媽媽的巨大胎兒,其軀幹比胎頭長的更快,更容易引起肩難產.

★產婦為扁平骨盆容易引起肩難產.

★產婦骨盆的傾斜度過大,恥骨聯合過低也容易引起肩難產.

肩難產對媽媽和寶寶的影響

★由於胎肩不能及時娩出,可造成子宮收縮乏力,甚至造成宮頸、陰道的撕裂傷,這些都會導致產後出血,威脅到產婦的健康甚至生命.

★寶寶如果不能及時娩出,則可能由於臍帶受壓,供血不足而導致寶寶缺氧、窒息,使腦細胞受損,影響智力,甚至發生死亡.同時還會造成臂叢神經損傷,嚴重的損傷會給寶寶留下終身殘疾.

肩難產的處理方法

肩難產一旦發生,一般的助產手法很難奏效.縮短胎肩娩出的時間,是新生兒能否存活的關鍵.發生肩難產後,通常采用以下方法助產:

屈大腿法令產婦雙手抱大腿或抱膝,盡力屈曲大腿,使雙大腿緊貼腹壁,以減小骨盆傾斜度使腰骶部前凹變直,骶骨位置相對後移,骶尾關節稍增寬,有助於嵌頓恥骨後的前肩自然松解,同時應用適當力量向下牽引胎頭而娩出胎兒肩膀.

壓前肩法

屈大腿助產法不奏效時,可由助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒前肩部並向後下加壓,以縮小雙肩徑,同時接產者牽拉胎頭,使嵌頓的胎兒前肩娩出.

旋肩法

助產者以食指、中指伸入陰道,緊貼胎兒後肩的背面,將後肩向側上旋轉,助手協助將胎頭同方向旋轉,當後肩逐漸旋轉到前肩位置時娩出.操作時,胎背在母體右側用左手,胎背在母體左側則用右手.

牽後臂娩後肩法

助產者的手沿骶骨伸入陰道,握住胎兒後上肢,沿胎兒胸前滑過,娩出胎兒後肩及後上肢,再將胎肩旋轉到骨盆斜徑上,牽引胎頭使前肩入盆後即可娩出.

斷鎖骨法

以上方法無效,可剪斷胎兒鎖骨,娩出後縫合軟組織,鎖骨能自愈.

4.新生兒處理

巨大胎兒出生後防止低血糖出現,要求早期喂奶,出生後2～3h開始喂糖水,2次後喂奶.出現低血糖的癥狀時應及時輸註葡萄糖,劑量不宜過大,應以10%的葡萄糖液緩註,每天總量60～100mg/kg.

對於妊娠期糖尿病或合並糖尿病患者,應預防新生兒呼吸窘迫征.必要時行羊膜腔穿刺,抽羊水行胎肺成熟度檢查,同時羊膜腔內註射地塞米松.新生兒一旦出現呼吸窘迫征,及時應用肺表面活性物質治療.

對低血鈣者可給予10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg,加等量的25%的葡萄糖液,靜脈滴註,以後鈣口服.

高膽紅素血癥者可用光療.

巨大胎兒飲食

妊娠期一定要合理營養,平衡膳食,不可暴食,註意防止肥胖.在孕中晚期,準媽媽在攝入足夠營養的同時,應盡可能控制過多攝取高脂肪及高熱量的飲食,以預防胎兒巨大.倘若發現胎兒生長發育過快,可向醫生咨詢,合理調整飲食結構.

專傢特別提醒:要均衡攝入營養.由於孕婦的營養狀況對胎兒腦組織的發育影響很大,孕早期,胚胎尚小時,增加一些富含維生素B的食物,可以谷物、蔬菜、水果為主.孕中期,胎兒的生長加速,各器官系統處於分化奠定階段,孕婦的熱量消耗和所需要的蛋白質比正常人增加10%～20%,因此食物要以乳品、肉類、蛋類、豆類、蔬菜、水果為主.孕晚期,處於胎兒骨骼發育、皮下脂肪積貯、體重增加的階段,孕婦除攝取適當的碳水化合物、蛋白質類食物外,還可適當增加脂肪性食物.

另外,還需多食肝、骨頭湯、海鮮等食物,從中攝入一些鈣、鐵、磷等微量元素.

巨大胎兒並發癥

分娩困難是巨大胎兒主要的並發癥,由於胎兒體積的增大,胎頭和胎肩是分娩困難的主要部位,由於難產率明顯增高,帶來母兒的一系列並發癥.

1.頭盆不稱

由於巨大胎兒的胎頭較大,造成孕婦的骨盆相對狹窄,頭盆不稱的發生率增加,在胎頭雙頂徑較大者,直至臨產後胎頭始終不入盆,若胎頭擱置在骨盆入口平面以上,稱為騎跨征陽性,表現為第一產程延長;若雙頂徑相對小於胸腹徑,胎頭下降受阻,易發生第二產程延長,由於產程延長易導致繼發性宮縮乏力;同時巨大胎兒的子宮容積較大,子宮肌纖維的張力較高,肌纖維的過度牽拉,易發生原發性宮縮乏力;宮縮乏力反過來又導致胎位異常,產程延長,產後宮縮乏力,軟產道裂傷,產後出血等並發癥增加,由於難產率升高,剖宮產和陰道手術產(產鉗,吸引器)的發生率增加,在落後地區若不及時處理,可以發生子宮破裂;在城市中可因預防難產而使巨大胎兒的剖宮產率增加.

2.肩難產

巨大胎兒經陰道分娩者,肩難產的發病率增加,特別是糖尿病的巨大胎兒,Rouse等報道非糖尿病妊娠的新生兒出生體重<4000g者,肩難產的發病率為1%以下,出生體重在4000g以上,4500g以下者,肩難產的發生率約為7%;出生體重>4500g者,肩難產的發生率為15%,但是,在妊娠期糖尿病患者中,三組的肩難產的發生率分別為1.2%,14%和50%.

肩難產若處理不當,或時間延遲,可以發生嚴重的並發癥,甚至危及生命,如新生兒窒息,胎糞吸入綜合征以及各種產傷,頭部損傷可有頭皮血腫,顱內出血,面神經癱瘓,臂叢神經損傷,鎖骨骨折,肱骨骨折等,甚至發生膈神經損傷.

3.新生兒疾病

由於妊娠期糖尿病的患者易發生巨大胎兒,因此,糖尿病的胎兒或新生兒的並發癥均可發生在巨大胎兒.

妊娠期糖尿病或妊娠合並糖尿病孕婦的胎兒因長期的高血糖環境,其胰腺的分泌功能亢進,分娩後若不及時補充能量,新生兒易發生低血糖,嚴重者危及新生兒的生命或不可逆的腦損傷,由於高濃度的胰島素可降低3-磷酸甘油和雙氧丙酮的濃度,從而抑制磷脂的合成,易發生新生兒呼吸窘迫征,另外,低鈣血癥,高膽紅素血癥,紅細胞增多癥等發病率在巨大胎兒中增加.