小兒呼吸衰竭

小兒呼吸衰竭治療

(一)治療原則

為提高PaO2及SO2,降低PaCO2.小兒病情進展快,病死率高,應積極治療.

1.病因治療

針對引起呼吸衰竭的直接病因,采取各種有效措施.特別是要促進哪些引起呼吸衰竭的病變的恢復,如肺炎時的感染的控制、中樞神經疾患的腦水腫治療,ARDS患兒的肺水腫治療等.原發病不能立即解除的,改善血氣的對癥治療有重要作用;但呼吸功能障礙不同,側重點亦異.呼吸道梗阻患兒的重點在改善通氣,ARDS患兒重點在換氣的改善,而對肺炎則應兼顧兩方面.因此,正確的診斷是合理治療的前提,隻有對患兒呼吸衰竭病理生理特點有明確的瞭解,才能把握不同病情特點,采取不同的治療方案.

2.氧療

對於呼吸功能不全者,吸入低-中濃度氧(0.3～0.5)數小時,可以提高血氧飽和度(SO2>90%),急性缺氧用中等濃度氧(0.4～0.5),慢性缺氧給低濃度氧(0.3～0.4).呼吸衰竭患者吸入氧12～24h,可以解除低氧血癥,發紺和呼吸困難逐漸消退.長時間吸入低濃度氧一般不會產生嚴重不良反應.但吸入氧大於80%,24～48h可以導致氣道炎癥和水腫.甚至嚴重的氣道黏膜過氧化損傷.血氧水平過高,可以導致視網膜病變.動脈氧水平的提高必須和缺氧癥狀的改善相聯系,因組織攝取氧的能力受到氧解離曲線、血紅蛋白水平、心輸出量等因素影響.

3.氣道管理

保持呼吸道濕化和霧化,防止氣道上皮細胞過於幹燥而變性壞死.清除氣道分泌物可以采用拍背、氣道霧化等方法,也可以使用沐舒坦等藥物化痰.對於先天性或獲得性氣道發育導致通氣障礙者,或二氧化碳瀦留者,應給予氣管插管、機械通氣和必要的手術處理,目的為解除氣道阻塞、修復瘺管等先天性畸形.氣管插管後小兒應每隔1～2h向氣管滴入生理鹽水,然後行負壓氣道吸引.

4.機械通氣

(1)一般參數設置原則:調節潮氣和通氣頻率,保持通氣量相對穩定,控制PaCO2在4.7～6kPa(35～45mmHg).新生兒和小於3個月的嬰兒通氣頻率40～50次/min,幼兒為30～50次/min,兒童為20～40次/min.容量控制或壓力控制時的通氣潮氣量在6ml/kg.如果FiO2>40%方能夠維持SO2>85%,應將呼氣末正壓(PEEP)設置在2～4cmH2O.

(2)機械通氣效果判斷:對於肺泡通氣量與血氧合狀況是否合適,采用以下公式可以判斷潛在通氣和換氣效率:a/A(PO2)-PaO2/PAO2,其中PAO2=FiO2×(PB-PH2O)-PaCO2/R,PAO2為肺泡氣氧分壓,PB為海平面大氣壓(760mmHg),PH2O為肺泡氣水蒸發分壓(47mmHg),R為呼吸商(0.8).如果a/A>0.5,正常或輕度呼吸功能不全;a/A<0.5,呼吸衰竭或嚴重呼吸功能不全;a/A<0.3,嚴重呼吸衰竭,可以有呼吸窘迫.表5顯示肺泡氧分壓與通氣和血氣參數的關系.

(3)過度通氣:目前不主張采用過度通氣的方法,因可能對於新生兒和嬰幼兒帶來腦血流顯著下降,誘發缺血缺氧性腦損傷.對於通氣效果不佳者,可以容許存在高碳酸血癥,即PaCO2能夠保持在7～9kPa(50～65mmHg),而不必調高通氣潮氣量和氣道峰壓.必要時可以考慮將通氣頻率加快到50～70次/min,以增加分鐘通氣量.

5.呼吸興奮劑

對於中樞性急性呼吸衰竭,可以使用尼可剎米(可拉明)、鹽酸洛貝林(山梗菜堿)等藥物興奮呼吸中樞,但療效不持久,使用時必須確定氣道通暢,新生兒一般不用.尼可剎米(可拉明)肌內、皮下或靜註,小於6個月75mg/次,1～3歲125mg/次,4～7歲175mg/次.鹽酸洛貝林皮下或肌內1～3mg/次,靜註0.3～3mg/次,必要時間隔30min可重復使用.

小兒呼吸衰竭飲食

進食易消化、富含營養的食品,若病情較重者以流質,半流質為主.飲食不宜過咸,忌辛辣刺激之品.

小兒呼吸衰竭並發癥

主要有消化道出血,心律失常,氣胸,DIC,淺層靜脈血栓及肺栓塞,氣管插管或切開的並發癥,繼發感染等.

1.發展為嚴重肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征:中樞性呼吸衰竭可以發展為呼吸機相關性肺炎和肺損傷,持續機械通氣時,呼吸管理不善,可以導致氣道肺泡發育不良,呼吸道細菌感染,發展為肺炎,加重呼吸衰竭,化療和免疫抑制時,腸道缺血缺氧-再灌註性損傷等可以導致嚴重肺部感染性損傷,並發展為ARDS.

2.發展為肺外臟器功能衰竭:呼吸衰竭時持續低氧血癥可以導致肺部和肺外臟器功能衰竭,主要由於肺部炎癥細胞大量集聚,釋放促炎癥介質進入循環,攻擊肺外臟器,導致肺外臟器的功能和結構損害,可以發展為多臟器功能障礙和衰竭.