尿崩癥

尿崩癥

尿崩癥百科

尿崩癥(diabetesinsipindus)是指血管加壓素(vasopressin,VP)又稱抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)分泌不足(又稱中樞性或垂體性尿崩癥),或腎臟對血管加壓素反應缺陷(又稱腎性尿崩癥)而引起的一組癥群,其特點是多尿,煩渴、低比重尿和低滲尿.

尿崩癥

尿崩癥病因

原發性尿崩癥(30%):

約占1/3～1/2不等.通常在兒童起病,很少(<20%)伴有垂體前葉功能減退.這一診斷隻有經過仔細尋找繼發原因不存在時才能確定.當存在垂體前葉功能減退或高泌乳素血癥或經放射學檢查具有蝶鞍內或蝶鞍上病變證據時,應盡可能地尋找原因,密切隨訪找不到原發因素的時間越長,原發性尿崩癥的診斷截止肯定.有報道原發性尿崩癥患者視上核、室旁核內神經元減少,且在循環中存在下丘腦神經核團的抗體.

繼發性尿崩癥(20%):

發生於下丘腦或垂體新生物或侵入性損害,包括:嫌色細胞瘤、顱咽管瘤、胚胎瘤、松果體瘤、膠質瘤、腦膜瘤、轉移瘤、白血病、組織細胞病、類肉瘤、黃色瘤、結節病以及腦部感染性疾病(結核、梅毒、血管病變)等.

遺傳性尿崩癥(10%):

遺傳性尿崩癥十分少見,可以是單一的遺傳性缺陷,也可是DIDMOAD綜合征的一部分(可表現為尿崩癥、糖尿病、視神經萎縮、耳聾,又稱作Wolfram綜合征).

物理性損傷(10%):

常見於腦部尤其是垂體、下丘腦部位的手術、同位素治療後,嚴重的腦外傷後.

發病機理

血管加壓素的生理

(一)AVP的合成與代謝

血管加壓素在下視丘視上核,室旁核神經元內合成,其最初產物為前激素原,進入高爾基體內形成激素原,後者被包裹在神經分泌囊泡內,囊泡沿神經垂體束軸突流向神經垂體,在流勸過程中通過酶的作用產生活性九肽,即精氨酸血管加壓素(Arginine Vasopressin,AVP)和一種分子量(neurophysin)以及一種39個氨基酸組成的糖肽,這三種產物均釋放到外周血中,AVP由下丘腦神經元分泌後,沿丘腦-神經垂體束下行至末梢,儲存於神經垂體中,近年來發現AVP纖維也見於正中隆起外側帶,AVP也可分泌到垂體門脈系統,在第三腦室底部及腦幹血管運動中樞等處.

與位於腎臟遠曲小管,集合管內皮細胞結合,促進水從管腔向間質流的,幫助維持滲透壓和體液容量的恒定,AVP在血漿中濃度很低,並無血管活性作用,但高濃度的AVP作用於V1受體可以引起血管收縮,存在於大腦軸突的AVP的可能參與學習和記憶過程,正中隆起的AVP纖維可能與促進ACTH釋放有關.

血漿和尿液中的AVP濃度可用免疫法測定,在隨意攝入液體的情況下,神經垂體含近6單位或18mmol(20μg)的AVP,外周血AVP濃度在2.3～7.4pmol/L(2.5～8ng/L),血中AVP濃度隨晝夜變化,深夜及清晨最高,午後最低,在正常給水時,健康人24小時從腦垂體釋放AVP23～1400pmol(400～1500ng),從尿中排出AVP23～80pmol(25～90ng),禁水24～48小時後,AVP的釋放增加3～5倍,血及尿中水平持續增加,AVP主要在肝臟和腎臟滅活,近7%～10%的AVP以活性形式從尿中排出.

(二)AVP釋放的調節

滲透壓感受器:AVP的釋放受多種刺激的影響,正常情況下AVP的釋放主要由於下視丘的滲透壓感受器調節,滲透壓的變化刺激AVP的產生與釋放,血漿滲透壓變化與AVP釋放的反饋調節機制使血漿滲透壓維持在狹小的范圍,給於正常人20ml/kg水負荷後,平均血漿滲透壓為281.7mOsm/kg·H2O在給於水負荷的人註射高滲鹽水後血漿滲透壓為287.3/kg·H2O.

容量調節:血容量下降刺激左心房和肺靜脈的張力感受器,通過減少來自壓力感受器對下視丘的張力抑制性沖動而刺激AVP釋放,除此之外,正在呼喊,直立,溫熱環境所致的血管舒張均可激發這一機制恢復血容量,容量減少可使循環AVP濃度達到高滲透壓所致的AVP濃度的10倍.

壓力感受器:低血壓刺激頸動脈和主動脈壓力感受器,刺激AVP釋放,失血所致的低血壓是最有效的刺激,此時血漿AVP濃度明顯增加,同時可導致血管收縮,直到恢復血容量維持血壓的作用.

神經調節:下視丘許多神經遞質和神經多肽具有調節AVP釋放的功能,如乙酰膽堿,血管緊張素Ⅱ,組織胺,緩激肽,γ-神經肽等均可刺激AVP的釋放,隨著年齡增大,AVP時血漿滲透壓增高的反應性增強,血漿AVP濃度進行性升高,,這些生理變化可能便老年人易患水貯留和低鈉血癥的危險性增高.

藥物影響:能刺激AVP釋放的藥物包括煙堿,嗎啡,長春新堿,環磷酰胺,氯貝丁酯,氯磺丙脲及某些三環類抗憂鬱藥,乙醇可通過抑制神經垂體功能產生利尿作用,苯妥英鈉,氯丙嗪可抑制AVP的釋放而產生利尿作用.

三)AVP對禁水和水負荷的反應:禁水可以增加滲透壓刺激抗利尿激素釋放,禁水後最大尿滲透壓隨著腎髓質滲透壓和其他腎內因素而改變,正常人禁水18～24小時後,血漿滲透壓很少超過292mOsm/kg·H2O,血漿AVP濃度增加到14～23pmol/L(15～25ng/L),進水後可抑制AVP釋放,正常人飲入20ml/kg的水負荷後,血漿滲透壓下降至平均281.7mOsm/kg·H2O.

四)AVP釋放和渴覺的關系:正常情況下,AVP的釋放和口渴的感覺協調一致,兩者均由漿滲透壓輕度增高所引起,當血漿滲透壓升至292mOsm/kg·H2O以上時,口渴感逐漸明顯,直到尿濃縮達最在限度時才刺激飲水,因此,在正常情況下,失水引起的輕度高奐鈉可增強渴覺,增加液體攝入,以恢復和維持正常血漿滲透壓,相反,當渴覺喪失時,體液喪失不能通過飲水及時糾正,盡管此時AVP釋放能夠最大限度地濃縮尿液,仍會發生高鈉血癥.

五)糖皮質激素的作用:腎上腺皮質激素和AVP在水的排泄方面有吉抗作用,考的松可提高正常入輸註高滲鹽水引起AVP釋放的滲透壓閾值,糖皮質激素可以防止水中毒,並可對腎上腺皮質功能減退時機體對水負荷反應異常,腎上腺功能減退時,尿液釋放能力下降可能部分是由於循環中AVP過多所致,但糖皮質激素在AVP缺乏時可以直接作用於腎小管,減低水的通透性,在AVP缺乏的情況下增加自由水的排泄.

六)AVP作用的細胞學機制 AVP作用小腎小管的機制:

①AVP與管腔對面腎小管細胞膜上的V2受體結合.

②激素-受體復合物通過鳥苷酸結合刺激蛋白激活腺苷酸環化酶.

③環磷酸腺苷(cAMP)的生成增加.

④c-AMP轉移到腔面細胞膜上,激活膜上的蛋白激酶.

⑤蛋白激酶導致膜蛋白磷酸化.

⑥腔面膜對水的通透性增加,使水的重吸收增加,很多離子和藥物能影響AVP的作用,鈣和鋰抑制腺苷酸環化酶對AVP的反應,也抑制依賴cAMP的蛋白激酶,相反,氯磺丙脲增強AVP誘導的腺苷酸環化酶激活作用.

在AVP生成和釋放的任何一個環節發生功能障礙均導致發病

通過比較正常飲水,水負荷,禁水情況下血漿和尿液滲透壓的變化,可以將中樞性尿崩癥歸納為四型:

①型:禁水時血滲透壓明顯升高時,而尿滲透壓很少升高,註射高滲鹽水時沒有AVP的釋放,這種類型確實存在AVP缺乏.

②型:禁水時尿滲透壓突然升高,但在註射鹽水時,沒有滲透壓閾值,這些病人缺乏滲透壓感覺機制,僅在嚴重脫水導致低學容量時才能夠刺激AVP釋放.

③型:隨著血漿滲透壓升高,尿滲透壓略有升高,AVP釋放閾值升高,這些病人具有緩慢AVP釋放機制,或者說滲透壓感受器敏感性減低.

④型:血和尿滲透壓曲線均移向正常的右側,這種患者在於血漿滲透壓正常時即開始釋放AVP,但釋放量低於正常,②～④型患者對惡心,煙堿,乙酰膽堿,氯磺丙脲,安妥明有很好的抗利尿作用,提示AVP的合成和貯存是存在的,在適當的刺激下才釋放,在極少情況下,②～④型患者可為無癥狀的高鈉血癥而尿崩癥很輕微,甚至缺乏尿崩癥的依據.

尿崩癥

尿崩癥癥狀

尿崩癥的癥狀

便秘抽搐多尿多飲高鈉血癥高熱口幹尿崩皮膚幹燥情緒低落

利用血漿,尿滲透壓測定可以診斷尿崩癥,方法可靠,安全,臨床醫師可迅速診斷並開始治療.

尿崩癥可發生於任何年齡,但以青壯年多見,男女的發病率相近,大多起病緩慢,往往為漸進性的,數天內病情可漸漸明顯,少數可突發,起病有確切日期.

突出的臨床癥狀為煩渴,多飲,多尿,多尿表現在排尿次數增多,並且尿量也多,24h尿量可達5～10L或更多,尿液不含糖及蛋白質,尿比重通常在1.001～1.005,相應的尿滲透壓為50～200mOsm/L,明顯低於血漿滲透壓(290～310mOsm/L),若限制攝水,尿比重可上升達1.010,尿滲透壓可上升達300mOsm/L,若嚴重脫水時,腎小球濾過率明顯下降,此時尿比重可達1.010以上,多尿引起煩渴多飲,24h飲水量可達數升至10L,或更多;病人大多喜歡喝冷飲和涼水.

若有充足的水分攝入,病人的生活起居同正常人相近,可有輕度的脫水癥狀,唾液及汗液減少,口幹,食欲減退,便秘,皮膚幹燥,睡眠欠佳,記憶力減退,多尿多飲使病人不能安睡,影響休息,久而久之,影響工作,出現精神癥狀,頭痛,失眠及情緒低落.

在得不到飲水補充的情況下,可出現高滲征群,為腦細胞脫水引起的神經系統癥狀,頭痛,肌痛,心率加速,性情改變,神志改變,煩躁,譫妄,最終發展為昏迷,可出現高熱或體溫降低.

若飲水過多,出現低滲征群,也系神經系統的癥狀,頭痛加劇,精神錯亂及神志改變,最終可昏迷甚至死亡.

繼發性尿崩癥,除多飲和多尿等表現外,還有原發病的癥狀,此等癥狀可出現在尿崩癥發生以前或以後.

臨床特征:

大量低比重尿,尿量超過3L/d.

因鞍區腫瘤過大或向外擴展者,常有蝶鞍周圍神經組織受壓表現,如視力減退,視野缺失.

有渴覺障礙者,可出現脫水,高鈉血癥,高滲狀態,發熱,抽搐等,甚至腦血管意外.

尿崩癥

尿崩癥檢查

尿崩癥檢查項目

抗利尿激素尿比重尿鈣尿鉀尿量尿鈉尿素

血漿滲透壓和尿滲透壓關系的估價

血獎學金和尿滲透壓的正常關系,如果一個多尿病人數次同時測定血和尿的滲透壓均落在陰影的右岕,則這個病人患有中樞性尿崩癥或腎性尿崩癥,如果對註射血管加壓素的反應低於正常(見下述禁水試驗)或者血或尿AVP濃度增加,則診斷為腎性尿崩癥,血和尿的滲透壓關系很有用處,尤其在神經外科術後或頭部外傷後,運用兩者的關系可很快鑒別尿崩癥與胃腸道外給予的液體過量,對這些病人靜脈輸液可暫時減慢,反復測量血尿滲透壓,尿滲透壓為50～200mOsm/kgH2O,明顯低於血漿滲透壓,血漿滲透壓可高於300mmol/L(正常參考值為280～295mmol/L).

禁水試驗

比較禁水後與使用血管加壓素後的尿滲透壓,是確定尿崩癥及鑒別血管加壓素素缺乏與其他原因所致多尿的一種簡單可行的方法,這一試驗用於估價因尿滲透壓,往往與滲透壓關系15-21聯合應用.

原理:正常人禁水後血滲透壓升高,循環血量減少,二者均刺激AVP釋放,使尿量減少,尿比重升高,尿滲透升高,而血滲透壓變化不大.

方法:禁水6～16小時不等(一般禁水8小時),視病情輕重而定,試驗前測體重,血壓,血漿滲透壓和尿比重,以後每小時留尿測尿量,尿比重和尿滲透壓,待連續兩次尿量變化不大,尿滲透壓變化<30mOsm/kg·H2O時,顯示內源性AVP分泌已達最大值(均值),此時測定血漿滲透壓,而後立即皮下註射水劑加壓素5u,再留取尿認測定1～2次尿量和尿滲透壓.

結果分析:正常人禁水後體重,血壓,血滲透壓變化不大<295mOsm/kg·H2O,悄滲透壓可大於800mOsm/kg·H2O,註射水劑加壓素後,尿滲透壓升高不超過9%,精神性多飲者接近或與正常人相似,中樞性尿崩癥患者在禁水後休息下降>3%,嚴重者可有血壓下降,煩躁等癥狀根據病情輕重可分為部分性尿崩癥和完全性尿崩癥,前者血漿滲透壓平頂值不高於300mOsm/kg·H2O,尿滲透壓可稍超過血漿滲透壓,註射水劑加壓素後尿滲透壓可繼續上升,完全性尿崩癥血漿滲透壓平頂值大於300mOsm/kg·H2O,尿滲透壓低於血滲透壓,註射水劑加壓素後尿滲透壓升高超過9%,甚至成倍升高,腎懷尿崩癥在禁水後尿液不能濃縮濃縮,註射水劑加壓素後仍無反應.

試驗特點:此方法簡便可靠,已被廣泛應用,副作用是血管加壓素使血壓升高,誘發心絞痛,腹痛,子宮收縮等.

高滲鹽水試驗

在診斷尿崩癥時很少使用這一試驗,需要證明AVP釋放的滲透壓閾值改變時可用此試驗,並在分析某些低鈉,高鈉血癥特性時有一定價值.

血漿AVP測定

部分性尿崩癥和精神性多飲因長期多尿,腎髓質因洗脫(washout)引起滲透梯度降低,影響腎對內源性AVP的反應性,故不易與部分性腎性尿崩癥鑒別,此時做禁水試驗同時測定血漿AVP,血漿及尿滲透壓有助於鑒別診斷.

中樞性尿崩癥的病因診斷

中樞性尿崩癥診斷一旦成立,必須進一步明確病因診斷,需測定視力,視野,蝶鞍攝片,蝶鞍CT,MRI等,以明確病因.

血漿抗利尿激素值

降低(正常基礎值約為1～1.5pg/ml),尤其是禁水和滴註高滲鹽水時仍不能升高,提示垂體抗利尿激素儲備能力降低.

尿崩癥患者X線檢查有時可發現蝶鞍擴大,鞍上占位性病變,鈣化區,顱壓增高.

氣腦檢查(現已淘汰)與頭顱CT亦可見類似異常,由於鞍區骨性結構較復雜,普通X線平片多不能為尿崩癥的診斷提供有價值的信息,後顱窩和枕骨斜坡骨性結構又限制瞭CT對鞍區尤其是細微病變的顯示.

磁共振成像:高分辨率MRI可發現與中樞性尿崩癥有關的以下病變:①垂體容積小;②垂體柄增粗;③垂體柄中斷;④垂體飽滿上緣輕凸;⑤神經垂體高信號消失,其中神經垂體高信號消失與神經垂體功能低下,後葉AVP分泌顆粒減少有關,是中樞性尿崩癥的MRI特征,繼發性中樞性尿崩癥MRI表現有垂體柄增粗,推測系腫瘤或全身性疾病浸潤所致.

針對X染色體上腎性尿崩癥基因的基因探針,可用於遺傳性腎性尿崩癥母親妊娠後期的產前診斷,有96%的可靠性.

眼底檢查可發現異常,如視野缺損,偏盲,視盤水腫或眼底動脈硬化.

尿崩癥預防

預防

避免長期精神刺激,長期精神刺激(如恐嚇,憂傷,焦慮或清神緊張等)可引起大腦皮層功能紊亂,進而引起內分泌失調,使抗利尿激素分泌更加來足,尿量更多,使本病更加嚴重.

避免食用高蛋白,高脂肪辛辣和含鹽過高的食品及煙酒,因為這些可使血漿滲透壓升高,從而興奮大腦口渴中樞;並且易助火生熱,化燥傷陰,加重本病煩渴等癥狀.

忌飲茶葉與咖啡,茶葉和咖啡中含有茶堿和咖啡因,能興奮中樞神經,增強心肌收縮力,擴張腎及周圍血管,而起利尿作用,使尿量增加,病情加重.