小兒腎母細胞瘤

小兒腎母細胞瘤

小兒腎母細胞瘤百科

腎母細胞瘤(nephroblastoma)是小兒泌尿系統中最常見的惡性腫瘤,屬胚胎惡性混合瘤,其發生率僅次於神經母細胞瘤,又稱腎胚胎瘤、腎胚細胞瘤、腎臟混合瘤.

小兒腎母細胞瘤

小兒腎母細胞瘤病因

(一)發病原因

腎母細胞瘤可能由於未分化形成小管和小球的後腎胚芽異常增生所致.腎母細胞瘤增生復合體(nephroblastomatosis complex)也可能是Wilms瘤瘤前病變.近年來已確認腫瘤抑制基因WT1與WT2的缺失與部分腎母細胞瘤的發生有關.

腎母細胞瘤的發病原因尚不明瞭,有一定的傢族性發生傾向,發生率為1%～2%.也有人認為有遺傳性,一傢幾個孩子可先後生長本瘤;Schweisguth報道在600例中,有5對為兄弟姐妹.新華醫院也遇到2對兄弟先後生長本瘤,並遇到一位年輕父親,幼時曾做過單側腎母細胞瘤手術,其子於3歲時也發生瞭腎母細胞瘤.也有人報道3對孿生兄弟發病.Brown等則遇到極罕見的三代連續發生本病的病例.

(二)發病機制

腎母細胞瘤起源於胚胎,在腎臟實質中發展,長大過程中形態畸變(distortion),侵犯周圍的腎臟組織.小兒的腎臟腫瘤幾乎都屬這一類.來源於原始間胚葉,故病理切片可見多種未分化組織.有時腫瘤突破被膜、侵入橫膈、腎上腺及結腸等組織.在10%～45%手術標本中可見腎靜脈中有腫瘤組織.

1.病理改變

腎細胞癌起源於腎小管上皮細胞,研究發現88.5%的透明細胞癌表達近曲小管抗原,而87.5%的顆粒細胞癌表達遠曲小管抗原,因此推測透明細胞癌可能源於近曲小管,而顆粒細胞癌可能源於遠曲小管.不同病理類型的腫瘤,外觀存在差異.一般說來,透明細胞癌呈黃色,與正常組織分界清楚,似有包膜,生長緩慢,預後較好.顆粒細胞癌,癌細胞呈立方形或多角形,癌細胞胞漿富於細胞器特別是線粒體,因而胞漿呈伊紅色顆粒狀,腺管狀結構明確,間質由毛細血管構成.較透明細胞癌細胞核異型性顯著,細胞排列也較亂,惡性度高,預後較差.未分化型癌細胞呈梭形或不規則形,似肉瘤.

腫瘤的病理分級是評估預後的可靠因素,同時也是制訂治療方案的重要依據.Fuhrman核分級標準(1992):

1級:癌細胞具有小而圓的深染核,染色質模糊,無核仁.

2級:癌細胞稍大,染色質較清楚,高倍鏡下一些細胞內可見核仁,但不顯著.

3級:癌細胞更大,以核仁明顯為特征.

4級:類似3級,但核呈多形性,多分葉及巨大核仁.

2.分期

腎癌可發生於腎實質任何部位,左右側腎癌發病機會相等,且絕大多數是單側單發病灶,雙側病變僅占1%～2%.

巨檢:腫瘤外觀為不規則的圓形或橢圓腫塊,有一層由被壓迫的腎實質和纖維組織形成的假性纖維包膜.

呈質地致密的灰白色,無明顯包膜,預後較差.暗紅色和紅色部位通常是出血區,有時伴有囊性變、壞死及不規則鈣化等.

顯微鏡檢:未分化癌細胞呈梭形,核較大或大小不一,有較多的核分裂象,惡性程度更高.

腎胚胎瘤的分期:

Ⅰ期:局限於腎.

Ⅱ期:局限於腎周圍.

Ⅲ期:局限於腹腔內鄰近臟器.

Ⅳ期:有遠處轉移.

Ⅴ期:雙側性.

3.擴散轉移 腎母細胞瘤早期有完整的包膜,當腫瘤增大後可引起破裂,致腫瘤細胞直接侵入腎周圍脂肪層內或鄰近組織,如腎上腺、結腸系膜、與其接觸的肝臟部分.腎母細胞瘤淋巴結轉移並不多見,且大多限於局部淋巴結,但血源性擴散甚為多見,首先是經腎靜脈,其中常有腫瘤栓子,可蔓延至下腔靜脈,甚至到右心房,血行性擴散80%到肺部,有時到肝,偶爾到骨骼.

4.顯微鏡檢查 腎細胞癌的主要病理類型包括:透明細胞癌、顆粒細胞癌和未分化細胞癌等.透明細胞癌最為常見,透明細胞體積大,邊緣清楚,呈多角形,核小均勻而染色深,細胞質量多呈透明色,細胞常排列成片狀、乳頭狀和管狀.顆粒細胞呈圓形、多邊形或不規則形態,暗色,胞漿為毛玻璃狀,細胞質內充滿細小顆粒,胞質量少,核略深染.兩種類型的癌細胞可以單獨存在,也可以混合存在於同一腫瘤內,若腫瘤大多為透明細胞則稱為腎透明細胞癌,反之為腎顆粒細胞癌.本瘤60%～70%是由兩種癌細胞組成的混合型腎癌.未分化癌細胞呈梭形,核較大或大小不一,有較多的核分裂象,惡性程度更高.

國際小兒腫瘤學會(SIOP)和美國Wilms腫瘤研究組織(NWTS)的經驗證明細胞組織學類型對預後的估計起著重要的作用.本瘤分為2型:

(1)良好組織類型(favorable histology,FH):多囊型、纖維瘤樣的.

(2)不良組織類型(unfavorable histology,UH):間變型、透明細胞肉瘤、桿狀細胞肉瘤.目前,SIOP和NWTS均根據上述組織學類型結合分期而制訂治療方案.

從組織學上還有些變異型腎母細胞瘤,如胚胎橫紋肌性腎母細胞瘤(fetal rhabdomyomatous nephroblastoma)、骨軟骨性腎母細胞瘤(osteocartilagino-us nephroblastoma)和脂肪瘤性腎母細胞瘤(lipomatous nephroblastoma)等.

小兒腎母細胞瘤

小兒腎母細胞瘤癥狀

腎母細胞瘤不像成人腎胚胎瘤多見有血尿,患兒首先引起人們註意的是腹中有腫塊.腎胚胎瘤可發生於腎臟的任何部位,腎盂常被壓迫變形.腎母細胞瘤的臨床表現並不復雜,而是相當一致的.一般為單側,雙側腫瘤較少見.腫瘤表面光滑、中度硬、無壓痛,在上腹季肋部,可超越中線將腹部內臟推向一側.少數病例可有貧血、排尿異常.偶見有血尿者常有高血壓.

1.腹部腫塊80%～90%病例以腹部腫塊就診,大多是在無意中發現,可無癥狀,一般系母親替小兒洗澡或穿衣時,或醫務人員因其他原因做全身檢查而發現腹部有包塊存在.腫塊位於腹部一側季肋部,呈橢圓形,表面光滑平整,質地堅實,無壓痛,邊緣內側和下界清楚,上界被肋緣所遮蔽多不能觸及,雙手腹腰觸診可感到腰部被腫瘤所填.腫瘤比較固定,不能移動.腫塊大小不一,較大的可占全腹的1/3～1/2,較晚期病例腫塊往往超過腹中線,將腹腔內臟推向對側.應該指出,反復捫診壓擠腫瘤,可促使瘤細胞進入血流而發生遠處轉移,因而要特別註意.

2.疼痛和消化系統癥狀有人報道25%的腎母細胞瘤的第一癥狀是腰腿痛.事實上,由於疼痛大多不嚴重,小兒又不善敘述,故多數未被察覺.患兒跌跤、墜落或腹部創傷時可有急腹癥癥狀.偶爾患兒可有驟然的發作性疼痛,此乃是腫瘤內突然出血,腎包膜過度膨脹或血塊暫時阻塞瞭輸尿管所致.患兒往往有含糊不清的消化道癥狀,如惡心、嘔吐和食欲減退等.

3.血尿血尿發生於20%的病例,約10%的病例血尿作為第一癥狀被引起註意而做出腫瘤的診斷.一般為無痛性和間歇性全血尿,量不多,有時伴有血塊.兒科醫生見到本癥狀時,即使腹部未觸及腫塊,也應做B超、靜脈腎盂造影或CT等檢查,有可能發現腎中央部小的腫瘤.然而在大多數情況下,血尿是一個較晚期的癥狀,腫瘤已相當大,浸潤腎盞,進入腎盂.尿液顯微鏡檢查,約1/3的病例含多個紅細胞.

4.發熱腎母細胞瘤患兒可有不同程度的發熱,多為間歇性,高熱(39℃)少見.有人註意到有嘔吐的患兒因發生脫水和有轉移或腫瘤中有壞死的病例,幾乎經常有體溫增高的現象.

5.高血壓伴有輕度或重度高血壓的患兒可能為數不少,但往往由於忽略測量嬰幼兒血壓,故報道者不多.但文獻中也有不少嚴重高血壓的病例,當腫瘤被切除後高血壓即下降,這種現象提示兩個可能性,或者是因為腫瘤壓迫腎動脈而引起血壓升高,或者是因為腫瘤本身產生某種升壓物質.當腫瘤局部或轉移病灶復發時,血壓又重新升高,用放療和化療後病灶消失,血壓也下降,這就進一步說明可能是腫瘤分泌某種升壓物質.腎母細胞瘤患兒血漿的腎素或稱高血壓蛋白原酶含量較正常兒童為高,腫瘤切除後恢復正常.近年還有人從腎母細胞瘤的浸出液中做腎素的定量分析,其量較正常腎皮質所含高得多.

6.全身情況一般都受到一定的影響,食欲不振,輕度消瘦,精神萎靡而不如從前活潑好玩,面色蒼白和全身不舒適等等.肺部有轉移時,全身情況更趨衰落,但鮮有咳嗽、咯血等癥狀.

7.腫瘤破裂與轉移癥狀偶爾腫瘤自發性或損傷後發生破裂,一般先有劇烈疼痛,患兒出現急性貧血,多診斷為肝或脾破裂.腫瘤可能破裂在腹腔內,或者在腹膜後間隙的腰窩內,也有腫瘤僅呈裂縫,包膜下有血腫.腫瘤主要經血流轉移,故向肺轉移最為多見,轉移後鮮有咳嗽、咯血等癥狀,故X線肺部檢查至為重要.肝轉移較少見.

小兒腎母細胞瘤

小兒腎母細胞瘤檢查

1.血象檢查血常規檢查可正常,一般有輕度貧血,但也有少數有紅細胞增多,這可能與紅細胞生成素增高有關.可作為治療時追蹤瞭解有無骨髓造血抑制的指標.

2.血液檢查腎功能正常.紅細胞沉降率一般均增快,15～90mm/h,特大的晚期腫瘤沉降率增快更顯著,認為是預後不良的一個指標.血尿素氮、肌酐等化驗反映腎臟受損情況.腎臟破壞嚴重時血紅細胞生成素(erythropoietin)減少.肝功能檢查可用作觀察治療的毒性反應.

3.尿液檢查尿顯微鏡檢查不少有血尿和蛋白尿,但尿中多不能找到癌細胞.尿化驗及培養可查知血尿及泌尿系感染.

4.骨髓檢查此病轉移至骨髓者甚為罕見,而神經母細胞瘤常常有骨髓轉移,故骨髓檢查對此兩病的鑒別診斷頗有幫助.

5.穿刺活檢近年有人報道用細針快速穿刺抽吸細胞學檢查診斷法,手術前即能確診,方法簡單,正確率達90%.穿刺活檢對巨大腫瘤並估計無法切除者有一定意義,因為在術前可明確組織學類型,估計患兒的預後,以利於制訂術前和術後的化療和放療的方案.

但已有穿刺徑路腫瘤種植的報道.

6.X線檢查

(1)腹部平片:可顯示腫瘤的部位及范圍,常見腸管被推向對側.在大多數病例可見患側肋腹膨脹,充氣的腸管繞著腫瘤的軟組織密度陰影,並被腫塊推移向腹中部.鈣化斑點極為罕見,如有則多數出現在邊緣呈弧線狀.側位片見脊柱前軟組織塊物陰影,將充氣的胃腸道推向前方.

(2)胸部平片:進行胸腔後前位、側位及斜位照片以尋找肺部的轉移病灶.肺轉移約占10%.

7.靜脈腎盂造影

是主要的診斷方法,對擬診為腎母細胞瘤的病例均應做造影檢查.約2/3的患兒顯示腎盂、腎盞變形、移位或缺損,腫瘤擠壓腎盂時,它就被顯著拉長或積水,以上各種形態都應在正位和側位照相上仔細觀察.腎上極腫瘤可能很少改變腎盞的形態,或僅有轉位和下降;腎下極腫瘤往往將輸尿管向中線推移,形成一個凹度向外的弧形.1/3患兒患側腎臟因大部被壓迫而在常規片上不顯影,此時應延遲至6h,甚至24h攝片,一般均有不同程度的造影劑排泄,如果患腎仍不顯影則提示腎臟已被嚴重破壞,國內有的報道達36%,國外僅10%左右.必須重視對側腎臟的形態和功能是否正常,作者曾遇到對側腎臟畸形(如重復腎等)的病例.

逆行腎盂造影一般來講是沒有指征的.經股靜脈作下腔靜脈造影,可瞭解腫瘤有否長入下腔靜脈.選擇性腎動脈造影是一種損傷性檢查,隻應用於雙側腎母細胞瘤,為瞭解血管的分佈情況而決定手術切除范圍,但為診斷本瘤一般並無必要.偶爾也用於瞭解肝和腹腔其他器官的轉移情況.CT與MRI檢查對診斷均很有價值.

8.B型超聲波檢查

可區別腫塊為實質型或囊性,腎母細胞瘤超聲回聲圖顯示在腰壁前方一個以實質為主間隔小液平(壞死出血、腎盂積水)的混合圖像.由於此法為無損傷性和無痛性,故應列為首先采用的檢查方法.

超聲波檢查對本病的鑒別診斷甚有幫助,發現有囊性征則應註意有腎盂積水、多囊腎或膽總管擴張癥的可能.超聲波見此瘤有高輝度的不規則回聲則顯示為惡性腫瘤.

9.血管造影

可做逆行性腹主動脈造影及下腔靜脈造影.患側腎動脈分佈區血流豐富,在全腫瘤范圍內可見異常血管形成.可見腫瘤血管隨腫瘤的增大而增多,血管排列紊亂常甚明顯.血管造影且可協助發現較小的腫瘤.下腔靜脈造影可查知腫瘤對下腔靜脈的侵壓.

10.CT、磁共振圖(MRI)及核素掃描圖

CT、MRI、核素掃描圖,對腫瘤及其轉移灶,皆有影像診斷的價值,可借以瞭解腫瘤的部位、范圍、對其周圍組織的破壞以及有無明顯的轉移.

小兒腎母細胞瘤預防

本癥發生有一定的遺傳性.參照一般腫瘤的預防方法,瞭解腫瘤的危險因素,制定相應的防治策略可降低腫瘤的危險.預防腫瘤的發生有2個基本線索,即使腫瘤在體內已經開始形成,它們也可幫助機體提高抵抗力,這些策略如下所述:

1.避免有害物質侵襲(促癌因素)就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質.

腫瘤發生的一些相關因素在發病前進行預防.很多癌癥在它們形成以前是能夠預防的.1988年美國的一份報告詳細比較瞭國際上惡性腫瘤相關情況,提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預防的,即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡單的生活方式改變而預防.繼續追溯,1969年Higginson醫生所作的研究總結出90%的惡性腫瘤是由環境因素造成的.“環境因素"、“生活方式"即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇制作的食品、活動的習慣和社會關系等.

2.提高機體抵禦腫瘤的免疫力能夠幫助提高和加強機體免疫系統與腫瘤鬥爭.我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點應首先關註和改善那些與我們生活密切相關的因素,例如戒煙、合理飲食、有規律鍛煉和減少體重.任何人隻要遵守這些簡單、合理的生活方式常識就能減少患癌的機會.

提高免疫系統功能最重要的是:飲食、鍛煉和控制煩惱,健康的生活方式選擇可幫助我們遠離癌癥.保持良好的情緒狀態和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統處於最佳狀態,對預防腫瘤和預防其他疾病的發生同樣有好處.另外有研究顯示適當活動不僅增強人體免疫系統,而且通過增加人體腸道系統蠕動而降低結腸癌的發病率.在這裡我們主要認識飲食在預防腫瘤發生方面的一些問題.

人類流行病學和動物實驗研究顯示維生素A對降低患癌的危險性起著重要的作用,維生素A支持正常的黏膜和視覺,它直接或間接參與身體大多數組織功能.維生素A存在於動物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶,植物中是以β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素形式存在,在人體內能轉化為維生素A.維生素A的過度攝入可以造成機體的不良反應而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無此現象,血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險性,研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能,而對於吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能.維生素A及其混合物可以幫助清除體內的自由基(自由基可以引起遺傳物質的損害),其次能夠刺激免疫系統和幫助體內分化細胞,發展成有序的組織(而腫瘤的特征是無序的).一些理論認為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質侵襲發生變異的細胞逆轉過來而成為正常生長的細胞.

另外有一些研究建議單純補充β-胡蘿卜素藥物並不能降低患癌癥的風險,相反使肺癌的發病略有增加.然而,當β-胡蘿卜素結合維生素C、E和其他抗毒素物質,它的保護作用就顯示出來瞭.其原因是當它自己消耗時也可增加體內的自由基,另外不同的維生素之間存在交互作用,人和鼠的研究均顯示應用β-胡蘿卜素可以降低體內40%的維生素E水平,比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵禦癌癥的侵襲,因為有些保護因素至今我們還未發現.

維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質,它們能夠預防食物中致癌物質如亞硝胺的危害,維生素C能保護精子不受基因學破壞而降低其後代患白血病、腎癌和腦瘤的危險.維生素E能降低皮膚癌的危險,維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用,它是抗毒素和清除自由基的清道夫.維生素A、C、E的聯合應用產生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨應用為好.

目前有關植物化學的研究引起人們的普遍重視,植物化學就是在植物中發現的化學物質,包括在植物中發現的維生素和其他物質.已經發現幾千種植物中的化學成分,其中許多具有抗癌作用.這些化學物質的保護機制不但降低致癌物質的活性而且增強機體免疫力抵禦致癌物質的侵襲.大多數植物提供的抗氧化劑活性超過瞭單純維生素A、C、E的保護作用,例如一杯甘藍隻包含瞭50mg的維生素C和13U的維生素E,但它的抗氧化劑活性相當於800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性,可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠比我們所知道的維生素的效果要強.無疑天然的植物產品將有助於今後的防癌工作.