小兒腎結核

小兒腎結核治療

(一)治療1.治療原則腎結核是全身性疾病,治療方面必須重視以下4條原則:

(1)全身治療與局部治療相結合:即在治療腎結核的同時,還要註意引起腎結核原發病灶的情況;(2)抗結核治療與支持療法相結合:註意加強營養,提高患者免疫力與組織修復能力;(3)內科治療與外科治療相結合:對於嚴重復雜的腎結核患者,尤其是發生閉合性腎膿腫,內科治療不能解除的尿路梗阻,或發生嚴重膀胱攣縮者,要內科治療與外科治療相結合;(4)男性患者治療療程要適當延長:因為男性患者易並發生殖系統結核,所以男性患者藥物治療的療程要比女性適當延長.

2.一般治療要加強營養,改善生活環境,適當休息,合理的運動,保持良好的心態.

3.藥物治療不論是否需要手術治療,所有患者都要先使用抗結核藥物以控制結核的播散,根據精確的細菌學診斷指導用藥,不主張單一化療,典型的三聯方案是異煙肼(300mg/d),乙胺丁醇(每天15～20mg/kg),環絲氨酸(250mg,2次/d,成人劑量),療程2年,近年用利福平,異煙肼,乙胺丁醇或吡嗪酰胺聯合應用,療程6個月,無一例復發,短程療法可減少治療反應(如黃疸,食欲減退,惡心,嘔吐,轉氨酶升高等).

(1)常用的抗結核藥:抗結核藥物分殺菌劑與抑菌劑兩大類,殺菌劑可在短期內殺滅大量繁殖或半休止的結核菌,常用的殺菌劑有:

①異煙肼:是目前最有效的結核殺菌劑,它可以殺滅細胞內外結核桿菌,還能滲透到幹酪樣病灶中,是目前各種化療方案的基礎用藥,70%從腎臟排泄,其中部分為原形,在腎小管內因為尿液濃縮的原因,實際有效成分可高於血漿濃度的若幹倍,一般用法是成人每天0.3g,一次口服,重度結核可用0.1～0.6g加於5%葡萄糖或等滲鹽水20～40ml內緩慢靜脈推註;或加入5%葡萄糖或等滲鹽水250～500ml內靜脈滴註,主要副作用有:精神興奮,感覺異常,周圍神經炎等,老年患者宜同時給予小劑量維生素B6,以防止視神經炎導致失明,長期服用可導致血清轉氨酶升高,一般程度較輕,停藥可恢復.

②利福平:對細胞內外繁殖期及靜止期的結核菌都有殺滅作用,與異煙肼有協同抗結核作用,對氨水楊酸及胃腸道內容物可影響其吸收,所以一般在早晨空腹時服用,盡量避免與對氨水楊酸聯合應用,30%經腎臟排泄,所以尿中可達到有效治療濃度,腎功能不全時,利福平在體內無蓄積作用,偶可引起皮疹,藥物熱及肝損害,肝病患者,老年人,同時使用異煙肼或對氨水楊酸的患者,肝毒性作用增強,成人每天0.45～0.6g,一次口服.

③吡嗪酰胺:吡嗪酰胺對細胞內的結核菌有效,結核菌對它易產生耐藥性,必須與其他抗結核藥聯合應用,有肝臟毒性作用,偶可引起急性痛風發作,一般給予35mg/(kg·d),每天總劑量≤2.0g,分3～4次口服,孕婦禁用.

④鏈黴素:能殺滅空洞內或細胞外結核桿菌,抗結核作用的強度與異煙肼相似,在堿性環境內作用較好,當pH低於6.0時療效顯著下降,正常人尿pH為6.0左右,所以使用鏈黴素治療腎結核,最好加用碳酸氫鈉,以堿化尿液,最重要的不良反應是對第8對腦神經的毒性作用,長期應用可出現前庭功能失調及永久性耳聾,成人第1個月0.75～1.00g/d,1次/d,肌註,以後每周3次肌註.

(2)常用的抑菌藥:

①乙胺丁醇:結核桿菌對乙胺丁醇及其他抗結核藥物之間無交叉耐藥性,同時結核菌對乙胺丁醇產生耐藥性緩慢,故常作為聯合抗結核治療的輔助用藥,主要由尿排泄,腎功能減退時有蓄積中毒的危險,用藥期間應定期檢查視野及辨色力,出現視覺異常時立即停藥,開始2個月的使用劑量為25mg/(kg·d),以後改為15mg/(kg·d),頓服,②對氨基水楊酸鈉:對結核桿菌隻有弱的抑制作用,但產生耐藥性的速度比鏈黴素慢得多,主要與鏈黴素或異煙肼聯合應用,有時有胃腸道反應,5%～10%的患者可發生過敏反應,也可引起白細胞及血小板減少,口服每次2～3g,每天8～12g,飯後服,也可靜滴,成人每天4～12g(從小劑量開始),以等滲鹽水或5%葡萄糖液體配成3%～4%濃度滴註,靜滴一般用於嚴重患者,應註意避光,並在5h內用完,如必須與利福平聯合應用,則兩者的給藥時間最好間隔6～8h.

(3)治療方案:腎結核常用3種藥物(如異煙肼,利福平,對氨水楊酸或吡嗪酰胺)聯合治療6個月,再聯合2種藥物(如異煙肼,利福平)治療1～1.5年,也有人主張使用2～3種殺菌劑聯合治療9個月,如結核累及一個以上器官系統,則需治療2年以上,如為耐藥菌所致,則至少應聯合應用3種殺菌劑.

(4)動態觀察:藥物治療期間,每月復查尿結核桿菌培養,3～6個月做靜脈腎盂造影1次,療程結束後至少隨訪1年,定期查尿常規,尿結核菌培養(共3次)及靜脈腎盂造影,如有復發,再按藥敏結果聯合化療.

(5)療效評價:臨床實踐表明泌尿生殖系統抗結核療法的效果比肺結核要好,這是因為:

①腎結核的結核桿菌含量無肺結核多.

②尿內抗結核藥濃度比血液高.

③腎血供豐富,異煙肼,利福平和鏈黴素等藥物滲入空洞後都能達到殺菌的有效濃度,4.手術治療外科手術,腎切除僅用在有並發癥和手術指征的患者.

(1)手術方法與指征:

①腎臟病變切除術:全腎切除術適用於一側腎病變嚴重,而對側腎功能無明顯損害者,一側腎臟病變嚴重,同時有膀胱攣縮及對側腎盂積水,腎功能正常者,仍可先行腎切除,若有腎功能不全,可先做簡單的尿引流手術,使腎功能恢復正常,然後再做腎切除術,對局限於腎臟一部分的病變,且與腎盂相溝通者,藥物治療大多能治愈,極少或隻需要做部分腎切除.

②腎病灶清除術:適用於腎結核的閉合性膿腔,由導管註入異煙肼(5%),利福平(1%)或鏈黴素(1g),1次/d,共2周,最大限度地保留功能性腎組織.

③糾正上尿路梗阻:經化療梗阻仍持續存在,可行腎盂成形術或輸尿管再植術等.

④膀胱攣縮的手術處理:嚴重膀胱攣縮可行腸,盲腸或結腸膀胱成形術.

⑤雙腎結核引起終末期腎衰竭:血液凈化或腎移植.

(2)手術禁忌證:

①雙腎嚴重病變.

②全身情況不良,或有腎外結核仍處於進展期.

③單側腎結核可由化療治愈者.

(二)預後決定於下列幾個因素:

1.全身情況和泌尿系以外的結核病狀況(因為男性患者常並發生殖系統結核,所以女性患者一般較男性預後好).

2.膀胱結核病變的輕重.

3.對側腎臟病變與功能狀況.

4.治療時機和治療的正確性,抗結核藥物問世之前,腎結核的治療主要是切除感染的腎臟;抗結核藥物廣泛應用於腎結核之後,不僅可以治愈早中期患者,而且也顯著改善瞭嚴重及晚期腎結核患者(如雙腎結核,孤立腎腎結核,腎結核對側腎積水,膀胱攣縮,結核性膀胱陰道瘺,結核性膀胱直腸瘺,結核性尿道瘺等)的預後,使需要外科手術治療的患者大大減少,極大地保護瞭腎功能,近年的報道總病死率為2%～50%,早期治療效果明顯,晚期治療預後不良.

小兒腎結核飲食

可多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果,營養均衡,包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養素.

小兒腎結核並發癥

可並發尿失禁,可繼發細菌感染,可發生寒性膿腫,可發生尿毒癥等,此外,5%～10%發生高血壓,可有精囊炎,附睪炎,10%～25%病人腎功能減退.