痙攣性腦癱

痙攣性腦癱治療

(一)治療

痙攣性腦癱的選擇性脊神經後根切斷術.

1.概述腦癱是不能完全治愈的.新生兒腦部的最初損害可以在某些范圍內得到愈合,殘留的缺陷將終生保留.腦癱的治療目的是盡可能多地增加患者的技能,減少其缺陷,著重於增加情緒上的穩定、生理上的獨立,以及辨別能力、說話或相互間交談能力的提高,努力創造能在社會經濟生活中具有獨立性的個體.

早在100多年前,Sherrington(1896)就通過實驗證明:橫斷動物中腦能產生伸直型的痙攣與僵直,而這種痙攣與僵直則可通過切斷脊神經後根得到解除.自Fasano(1978)首先報道選擇性脊神經後根切斷術(selectiveposteriorrhizotomy,SPR)解除腦癱痙攣以來,對SPR解痙機制一直沿用阻斷脊髓反射γ環路理論來解釋.目前已知,肌張力增高和痙攣是牽張反射過強的一種表現,其感受器都是肌梭.肌梭是感受機械牽拉刺激的特殊裝置,形態如梭.肌梭的傳入纖維有兩類:

(1)快傳纖維:直徑較粗,屬於Ⅰα類纖維.Ⅰα類纖維進入脊髓後直接與支配本肌肉或協同肌的α神經元發生興奮性突觸聯系.

(2)慢傳纖維:直徑較細,屬於Ⅱ類纖維,一般認為與本體感覺有關.

脊髓前角的γ運動神經元發出的纖維支配梭內肌纖維,調節梭內肌的長度,使感受器經常處於敏感狀態.這種γ神經元的活動,通過肌梭傳入聯系,引起α神經元活動和肌肉收縮的反射過程,稱為γ環路.SPR手術的目的在於選擇性切斷進入肌梭的Ⅰα類纖維,阻斷脊髓反射中的γ環路,從而解除肢體的痙攣.然而許多學者發現,在腰SPR術後,患者出現眼斜視、流涎、語言困難等癥狀較術前好轉,相當部分病例術後上肢肌張力較術前降低,並有手與上肢功能的改善等,這用γ環路理論已不能解釋.為此,徐林(1993)采用誘發電位研究對這些現象進行瞭進一步探索,並有所進展.研究表明:術後上傳神經至大腦皮質的傳導沖動速度較術前減慢,即單位時間內上傳的沖動減少.神經解剖已知,脊神經後根中的Ⅰα類纖維也有一部分通過固定的神經傳導束到達腦幹網狀結構,而後分佈於整個大腦皮質,對大腦皮質具有調節作用.單位時間內上傳沖動減少,從細胞生理學角度上講,大腦皮質神經細胞體獲得的疊加閾下刺激在單位時間內減少,相對地降低瞭大腦皮質細胞的興奮性,術後腦皮質波形振幅較前降低也說明瞭這一點.腦皮質興奮性下降進一步導致腦皮質發出向α運動神經元的沖動也相對減少,而α運動神經元在肌張力形成中起著決定性作用,即所謂最後通路.徐林等認為這是一種外周-皮質-外周的大環路作用,不能單純用γ環路理論解釋上述現象.

在SPR解痙機制方面有3種推理:

①γ環路(又可稱小環路)理論.

②外周-皮質-外周(又可稱大環路)理論.

③γ環路理論和外周-皮質-外周理論兩者的結合.

作者認為,後者應當是SPR解痙機制的恰當解釋,但仍需做進一步深入研究.

2.手術適應證與禁忌證

(1)手術適應證:SPR手術是針對痙攣的治療,並非對所有的腦癱都適用.據估計,差不多1/3的腦癱患者可行此手術.手術適應證為:

①單純痙攣,肌張力在3級以上者.

②無明顯的固定攣縮畸形或僅有輕度畸形.

③術前脊柱、四肢有一定的運動能力.

④智力正常或接近正常,以利配合術後康復訓練.

⑤嚴重痙攣與僵直,影響日常生活、護理和康復訓練者.

(2)手術禁忌證:

①智力低下,不能配合術後康復訓練者.

②肌力弱,肌張力低下.

③手足徐動、共濟失調與扭轉痙攣.

④肢體嚴重固定攣縮畸形.

⑤脊柱嚴重畸形和脊椎不穩者.

3.手術要點

(1)麻醉與切口:全身麻醉,采用氣管內插管氣體麻醉,術中不用肌松劑,便於神經閾值電刺激時觀察肌肉運動情況.術中采取俯臥頭低位,腹部用矯形架墊高,以減少腦脊液丟失;采用屈髖60°,屈膝45°位.雙下肢放置於器械臺下,以便於觀察.切口處兩側椎板外註射含腎上腺素的生理鹽水,以免術中切口內滲血.按術前手術計劃,通常在腰5、腰2下部腰3上部,椎板中央做1cm寬縱形骨槽的方法,行跳躍式椎板切除,保留小關節.進入椎管後,在切開硬膜前先抽出15ml腦脊液做貯備,待術畢關閉硬膜後再註回硬膜腔內.

(2)脊神經後根標記:切開硬膜,以椎間硬膜孔為線索,神經根在其椎板下出椎間孔,一般腰5神經根在腰5椎板下出椎間孔,且較粗大.而後找骶1,向上能找到腰4神經根,必要時做腰4椎板下部分切除.在腰2、腰3切開棘上、棘間韌帶,除部分上下椎板開窗,切開硬膜,也可找到腰2、腰3神經根,有時可通過牽拉來判斷是腰3還是腰4神經根.脊神經後根直徑較粗,表面血管少,靠近背側,後根與前根尚有自然束膜,能順利分離.當神經根出現變異或無法區別時,可在鉤出的神經束做彈撥試驗,觀察支配肌肉收縮活動情況,以防誤傷神經前根,對後根分別用細橡皮條標記.頸部脊神經後根排列清晰,但牽拉度小,易損傷,術中需特別小心.

(3)電刺激方法與脊神經後根切斷量:將標記的神經後根用細手術分離鉤分成3～5束後,選用神經閾值電刺激儀,分別用電刺激鉤刺激各小束,觀察其支配肌肉的活動情況.支配的肌肉擴展范圍廣,該神經小束的刺激閾值低,興奮性高.將該神經小束切除約0.5～1.0cm.各後根切除的比例:一般肌張力Ⅲ級以上切斷50%,有病理反射的切斷50%,肌張力Ⅱ級左右的切除30%,腰3、腰4切斷30%左右,以保證股四頭肌肌力.

4.術中、術後處理脊神經後根切斷後,仔細整理神經束在椎管內的排列,清除血凝塊.用5-0號無損傷線連續鎖邊縫合關閉硬膜,硬膜內回註貯備的腦脊液.硬膜外註以玻璃酸鈉(透明質酸鈉)或將周圍有血供的脂肪蓋上,以防粘連.另外一側做引流管切口,置負壓引流管1根引流1天.術後給予激素及預防性抗生素應用,連續給藥3天.霧化吸入3天,每天2次,以防喉頭水腫.術後第3天起行各種床上被動、主動功能訓練,包括股四頭肌、內收肌、小腿肌群的訓練.2周拆線,3周坐起,4周下地.

5.手術並發癥手術應當采用顯微外科技術,精細的手法與操作會減少各種副損傷;應避免粗暴手法,因過分牽拉可引起不必要的損傷.術中認真仔細地控制出血是十分重要的,特別要註意保證相對無血的術野,出血量應控制在50～100ml以內,盡量避免血液流入硬膜內,以減少術後馬尾神經粘連的發生.應註意掌握後根纖維切斷的比例,避免因切除過多致肌張力降低出現肢體無力而過軟,同時應慎重鑒別前、後根,避免切斷前根而引起軟癱.尿瀦留與尿失禁雖大都為暫時性的,但應極力避免,多因牽拉骶2神經根所致.應註意在椎板切除中保留小關節,維護脊柱的穩定性.兒童插管全身麻醉後需特別註意有無並發喉頭水腫,對有哮喘病的患兒註意防止手術後因哮喘發作而窒息.

6.出院後的康復訓練SPR手術隻解除部分增高的肌張力.術後患者肢體乏力,需要進行肌力鍛煉.腦癱患者長期以來已形成的不良步態需要逐漸糾正.對輕度攣縮的肌腱可用手法被動鍛煉結合主動練習使之改善.術後有條件者仍宜行針刺、推拿等治療,以進一步提高治療效果.手術後患者要每1/2～1年門診隨訪一次,以便給予康復指導.

痙攣性腦癱飲食

一、不要吃油炸、辣、油膩、辛熱、等有刺激性食物和難消化的食物,因小兒體質多熱,再食油炸等辛熱食品易引起熱病.也不宜濫食溫補,因兒童為純陽之體,隻宜滋養清潤食物.

二、不要偏食,因偏食會造成營養不良.這是腦癱兒童的飲食中重要的一點.不要過多食用薑、蔥、味精、胡椒、酒等調味品.

三、不要過多食糖,因口腔內的細菌會使糖發酵,易患蛀齒而影響食欲.

痙攣性腦癱並發癥

手術並發癥

手術應當采用顯微外科技術精細的手法與操作會減少各種副損傷;應避免粗暴手法因過分牽拉可引起不必要的損傷.術中認真仔細地控制出血是十分重要的特別要註意保證相對無血的術野出血量應控制在50～100ml以內,盡量避免血液流入硬膜內以減少術後馬尾神經粘連的發生應註意掌握後根纖維切斷的比例避免因切除過多致肌張力降低出現肢體無力而過軟同時應慎重鑒別前、後根,避免切斷前根而引起軟癱尿瀦留與尿失禁雖大都為暫時性的但應極力避免,多因牽拉骶2神經根所致應註意在椎板切除中保留小關節,維護脊柱的穩定性兒童插管全身麻醉後需特別註意有無並發喉頭水腫對有哮喘病的患兒註意防止手術後因哮喘發作而窒息.