老年人前列腺癌

老年人前列腺癌治療

(一)治療

前列腺癌治療方案的選擇,參照確診時患者的年齡、瘤期、瘤級、腫瘤體積、臨床癥狀、並發癥及伴發癥,做出不同的選擇.前列腺癌的治療有手術、激素、化療、放療以及免疫治療等.

1.外科手術

凡腫瘤局限於前列腺內,無轉移者或患者一般情況良好者可行手術切除.

(1)前列腺癌根治術:手術范圍包括前列腺腺體及其包膜,有報道術後15年無復發,存活率50.9%.適用於A、B期,並配合用內分泌治療.

(2)盆腔淋巴結切除術:B2期以及CD期的部分患者可酌情采用.並根據病情及一般狀況可與前列腺癌根治術聯合采用.並配合放療及內分泌治療.

(3)經尿道前列腺切除:主要用於解除膀胱頸部梗阻,如活檢證實有殘存癌組織,應做根治性前列腺癌摘除.

2.放療

對A、B、C期病變有肯定療效,已成為治療前列腺癌的主要手段.用於術前、術後或與化療、內分泌治療聯合應用.晚期不能手術患者可采用單純放療.主要用60Co和直線加速器.經統計治療後5年生存率B期為75%,C期為55%.

3.核素治療

核素治療集中在前列腺癌的核素治療及其骨轉移患者骨痛治療.放射性核素內照射治療通過核素植入到前列腺癌處,通過其標記物所發射出的射線很短的β粒子或α粒子,對病灶進行集中照射,局部產生足夠的電離輻射生物效應,達到抑制或破壞病變組織的目的.正常組織和全身輻射吸收劑量很少.現臨床多在直腸超聲引導下植入放射性核素或手術植入198Au、125Ⅰ照射後的5年生存率125Ⅰ為84%,198Au為90%,二者配合治療效果優於單純放療,與根治術療效相當.

骨轉移是晚期前列腺癌最常見的表現之一,嚴重影響病人生活質量.近年通過靜脈註射放療性核素進行全身性放射性核素治療,逐漸應用於臨床以緩解多發骨轉移引起的癥狀.153Sm的半衰期46.3h,主要發射β射線,也發射γ射線.治療量1.85×107～7.4×107Bq(0.5～2mCi)/kg治療作用在1～2周後出現,治療作用可持續1～9個月,二次治療間隔不能少於1個月.文獻報道其有效率可達60%～85%.部分患者可出現骨髓抑制等不良反應,一般比較輕微.

4.冷凍治療

冷凍治療的機制為利用低溫冷凍腫瘤組織,使組織產生生理或代謝抑制,繼而發生結構破壞,腫瘤組織變性壞死,達臨床治愈目的.它和前列腺癌根治術局部放療相同.冷凍治療也是一種前列腺癌的局部治療方法.20世紀70～80年代,僅試驗性應用於一般情況較差或年齡較大、不能耐受根治手術及放射治療的患者,也有人把它作為放療或內分泌治療失敗後的補救治療措施.20世紀90年代以來,隨著技術的發展設備的不斷改進.冷凍探頭的定位更加準確,冷凍溫度及時間控制更加精確,目前國內外一些醫療機構已擴大到各種不同分期的病人.目前常在直腸放入B超探頭,在其引導下,用18G活檢穿刺針沿會陰部皮膚刺入,直達前列腺-精囊間隙.拔出針芯後放入J型導絲,退出穿刺針.沿導絲依次放入擴張器及套管.套管抵達前列腺-精囊間隙後,拔出導絲和擴張器,通常前列腺癌的冷凍需5根直徑為3mm的冷凍探頭,兩根放於前側方,兩根放於後側方,一根置於尿道下方.冷凍溫度-180～-200%持續5～10min.並發癥有尿失禁,尿道感染等.

5.內分泌治療

前列腺是一種雄性激素依賴性器官,大多數前列腺癌生長依賴雄激素刺激,因此減低體內雄激素的產生及雄激素的作用,可使大多數ⅢⅣ期前列腺癌患者中不能手術或骨及其他器官轉移者,采用內分泌治療有一定療效.

(1)睪丸切除術:雙側睪丸切除是去雄激素療法中最有效的方法,此種方法受到我國前列腺癌患者的普遍接受.睪丸切除後無需使用其他輔助藥物,一般都能取得顯著的近期治療效果,但遠期療效則取決於癌細胞對雄激素的依賴性.少數患者在切除睪丸後存活10年以上,即使已發生椎骨轉移和截癱,亦有可能完全康復.多數患者病情會緩解1～2年,最終由於非依賴雄激素的細胞增殖而使病情惡化.

(2)雌激素類藥物:是通過反饋抑制垂體分泌促性腺激素,從而抑制睪丸產生睪酮,使遊離睪酮濃度降低.常用藥物如下:

①己烯雌酚:每次2mg,3次/d,口服,達到療效後改為維持量,1～3mg/d.口服己烯雌酚(DES)3mg/d,7～21天後可將血清睪酮降至去勢水平.而且雌激素可使血清雌激素載體蛋白增加,從而使血清內遊離的或有活性的激素減少,雌激素本身對前列腺癌可能還有細胞毒作用.前列腺內有低水平的雌激素受體,雌激素受體對雌激素的治療反應仍未查明.

②炔雌醇:每次0.05～0.5mg,3～6次/d,口服.

③聚磷酸雌二醇:每次80～160mg,1次/d,肌內註射.雌激素的副作用很多,包括即時副反應如惡心、嘔吐、頭痛、水瀦留,長期副反應如乳腺增大、性欲缺失、嚴重心血管疾病,發生血栓、栓塞病死率比人群中同年齡組高300%.雌激素己烯雌酚每日劑量若達到5mg,因心血管並發癥死亡者明顯增加,己烯雌酚(DES)3mg/d的療效與睪丸切除相同,但副作用仍較高.有報告己烯雌酚(DES)1mg/d可將血清雄激素降至去勢水平,其療效與5mg/d相近,但無副作用.

(3)LHRH類似物:黃體化激素分泌激素LHRH是由下丘腦產生的高活性激素,已能人工合成其類似物,註射LHRH類似物亮丙瑞林(利普安)後,最初引起睪酮釋放(激發期),隨後睪酮降至去勢水平,使用亮丙瑞林1mg/d皮下註射,可與己烯雌酚(DES)3mg/d的療效相媲美,兩組比較,治療至1年時癌惡性時間和生存率相同,後期陽痿和發熱潮紅為主要副作用,但乳腺增大和心血管並發癥比己烯雌酚(DES)組少.LHRH的長效制劑如醋酸性瑞林戈舍瑞林(Zoladex)(goserlinacetate植入)用藥比較方便,Gitrin等綜合報道67例前列腺患者每28天皮下註射戈舍瑞林(Zoladex)3.6mg或口服己烯雌酚(DES)3mg/d相比較,臨床觀察達120周,兩組的血清睪酮均降至去勢水平(<50ng/dl),客觀有效率相應為88%和84%,失效時間和生存率兩組間無顯著差異.患者對戈舍瑞林(Zoladex)的耐受性比己烯雌酚(DES)更好,現在臨床上常用的藥物有:

①亮丙瑞林(醋酸亮丙瑞林,利普安),應用本品後血清睪酮暫時上升,使少數病人病情在短期內惡化,4周後恢復至原有水平,然後睪酮水平逐漸降至去勢水平.因此在應用LMRH促進劑時,對已有膀胱頸梗阻,脊柱轉移的病人需要慎重,同時應用抗雄激素治療,以消除睪酮增高所致的不利影響.用法為皮下註射,1mg/d.

②醋酸性瑞林(goserrelin.acetate,zoladex),系一種長效制劑,每支含3.6mg藥量,1次/4周,腹部皮下註射.這類藥物在國外應用得很廣泛.主要不良反應有性欲減退,面部潮紅及蕁麻疹,少數人局部註射後皮下有硬結.

(4)抗雄激素藥物:睪丸切除、己烯雌酚(DES)和LHRH類似物可去除或大大減少睪丸產生的雄激素,血循環中尚有5%的雄激素是來自腎上腺,Labile等認為這部分雄激素可在靶器官轉變為強的雄激素.抗雄激素藥物可在靶器官內發揮對抗雄激素作用,而達治療目的.抗雄激素藥物分類固醇與非類固醇兩類,屬於前者的有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)和甲羥孕酮(甲孕酮).其作用機制與天然孕激素相同.主要作用是抑制促黃體激素的釋放及封閉雄激素受體,並阻斷5α-還原酶而降低前列腺雙氫睪丸酮濃度,常用劑量為醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)40mg,口服,2～4次/d,或160mg,1次/d,3個月後改為維持量40mg,2次/d;甲羥孕酮(甲孕酮)0.5g,口服,1～2次/d,3個月後改為維持量0.5g,1次/d.氟他胺(氟硝丁酰胺)(商品名:緩退瘤)是最重要的非類固醇的抗雄激素藥物,它通過封閉睪酮和二氫睪丸酮與其細胞內受體結合而起作用,還可以封閉睪酮對促性腺激素分泌的抑制作用.藥物或手術性睪丸切除後失效的患者,使用氟他胺後約1/3患者有效.而用氟他胺失效的患者,幾乎沒有1例對睪丸切除有效.提示單用氟他胺比單純切除睪丸的抗雄激素效應更強,認為氟他胺能發揮“全雄激素切除"的作用.它主要適用於希望保持性能力的患者.用法為250mg,3次/d.它可以與促性腺釋放激素類似物促進劑(GnRH-A)聯合,也可單獨或與5α-還原酶抑制劑(finasteride)合用.本品較昂貴,不良反應小,包括腹瀉、面部發熱及男子乳房發育.另一種非類固醇抗雄激素制劑是尼魯米特(nilutamide),它的半衰期較長,50%病人可保留性欲,主要不良反應有惡心、不耐酒精、間質性肺炎.康士德(casodex)為較新的一種周圍選擇性抗雄激素制劑.它的半衰期為5～6天,與雄激素受體的親和力要比氟他胺(緩退瘤)強4倍,對中樞的作用較弱、毒性低、不良反應少.康士德臨床每日用量達到150～200mg.療效可達去勢水平.PSA也可下降到正常水平,臨床效果優於氟他胺(緩退瘤)但對患者的整體生存率仍不能明顯改善.目前以氟他胺(緩退瘤)應用最為廣泛.

(5)抗腎上腺藥物:能抑制腎上腺皮質生成雄激素、糖皮質激素和醛固酮,類似於腎上腺切除作用,適用於治療睪丸切除及雌激素治療無效或復發患者.

①氨魯米特(氨基導眠能,AG):500～1000mg/d,分3次口服.由於神經垂體分泌的ACTH能對抗AC抑制腎上腺皮質激素合成的作用,每天需同時服用氫化可的松20～40mg,以阻滯ACTH的這種作用.副作用有嗜睡、困倦、頭暈、皮疹、惡心及低血壓.

②螺內酯(安體舒通):100mg/d,1次口服.

(6)酮康唑:是一種抗真菌藥物,可通過幹擾腎上腺類固醇生成的關鍵步驟,以減少腎上腺雄激素的產生.每次200～400mg,1次/8h,口服,適用於需要快速抑制睪酮至去勢水平的情況.對脊髓壓迫癥可取得迅速緩解,缺點是停藥後激素水平又迅速恢復至治療前,且肝毒性大,不宜長期使用.

6.化學治療

內分泌治療失敗後,可選用單藥或聯合化療.許多隨機分組研究認為單藥或聯合化療之間並無明顯差別.目前常用化療方法如下:

(1)CFP方案:DDP20mg/m2靜滴,第1～5天;環磷酰胺(CTX)800mg/m2靜點,第1～8天;5-Fu600mg/m2靜滴,第1～8天;3周為1周期.

(2)AP:ADM50～60mg/m2靜滴,第1天;DDP50～60mg/m2靜滴第1天;每3周重復,有效率為42%建議給藥3天開始給G-CSF.

(3)VIP:長春新堿(VCR)1mg靜註,第1～2天;異環磷酰胺(IFO)30～50mg/kg靜滴,第2,3,4天也可連用5天.需要mesna400mg溶於生理鹽水2～4ml中,在給異環磷酰胺(IFO)的同時及之後的第4,8h小壺沖入(有條件時亦可在0,6,12h沖入).胸腺素PEP(5mg)靜註,第1～6天;3周為1周期,3周期為1療程.

(4)米托蒽醌(Mitoxantrone)12mg/m2,靜滴,第1天;潑尼松(PDN)5mg,品服,2次/d;21天重復×3周期.

(5)紫杉醇(泰素)+雌莫司汀(癌腺治):紫杉醇(泰素)120mg/m2,持續96h靜滴,第2～5天;雌莫司汀(癌腺治)600mg/m2(m2·d),口服,第1～21天;每3周重復,3周期,有效率43%.

(6)硫酸長春堿(長春花堿)+雌莫司汀(癌腺治):硫酸長春堿(長春花堿)4mg/m2,靜註,每周1次,用6周雌莫司汀(癌腺治)10mg(kg·d),分3次服用6周每8周重復,2周期,效率為54%.

(7)口服VP16(威克)+雌莫司汀(癌腺治):雌莫司汀(癌腺治)15mg/(m2·d)口服,VP1650mg/(m2·d)口服,1～14天或21天;28天為1周期,3周期為1療程.

雌莫司汀(雌二醇氮芥,商品名:癌腺治),本品具有明顯的抗促性腺激素作用,雌莫司汀(雌二醇氮芥)的主要代謝產物雌二醇和雌酮氮芥對前列腺具有特殊的親和力,既能通過下丘腦抑制促黃體生成素,降低睪酮的分泌,又有直接細胞毒作用.近來研究顯示,其細胞毒作用是通過藥物與微管形或蛋白的非共價結合,在有絲分裂過程中影響瞭穩定的微管系統的建立.

用法如下:雌莫司汀(雌二醇氮芥)600mg/(m2·d),分2次服,服藥3～4周後無效,即應停止治療.

本品的主要副作用為胃腸道反應,少數患者有輕度骨髓抑制,肝損傷.減藥或停藥後可以完全恢復.極少數人還可以出現過敏性皮疹.

如果化療與醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)合用,可提高患者對化療的耐受性,增加體重,改善食欲,並且具有骨髓保護作用及可望提高療效.

7.擇優方案

手術及內分泌治療.

8.康復治療

臨床分期及病理分級是影響預後的主要原因,有淋巴結轉移者的預後很差.Ⅰ、Ⅱ期患者5年生存率為70%;Ⅲ期患者的5年生存率為50%;Ⅳ期5年生存率為25%.同一期間細胞分化好的預後較好.

前列腺癌的康復治療包括以下幾個方面:

(1)對病人的心理幫助:在康復治療中,對病人及其傢庭的教育是最重要的,要讓病人及其傢屬瞭解病情,以及可能恢復的狀態和對治療中及治療後可能出現的狀況,如排尿困難、尿失禁、病理性骨折及性功能問題.使病人在心理上對疾病有一個正確的認識.

(2)軀體功能練習:在住院期間,需設立恢復功能性訓練項目,以恢復力量的運動和改善心肺功能.

(3)自我護理和日常生活:對於前列腺癌有骨轉移的病人可提供適當的輔助工具,如手杖、輪椅等,以幫助病人恢復自我護理和生活能力.

(二)預後

前列腺癌的預後與其分級、分期的關系極大.由於近年來新的診斷技術不斷出現,在治療上新的藥物、新的療法不斷產生,故前列腺癌的預後較以前有很大的提高.有資料表明,在A期的患者,尤其是A1期,其治療與否對生存率並不產生影響,而對B、C、D期的進展性前列腺癌,如予以積極治療,則生存率可有很大的提高.

老年人前列腺癌飲食

根據不同的癥狀,有不同情況的飲食要求,具體詢問醫生,針對具體的病癥制定不同的飲食標準.

老年人前列腺癌並發癥

主要並發癥血尿,貧血,骨轉移癌等.