周圍神經損傷

周圍神經損傷治療

一般處理原則:

①用修復的方法治療神經斷裂.

②用減壓的方法解除骨折端壓迫.

③用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄.

④用鍛煉的方法恢復肢體功能.

一、非手術療法

對周圍神經損傷,不論手術與否,均應采取下述措施,保持肢體循環、關節動度和肌肉張力,預防畸形和外傷.癱瘓的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷,應註意保護.非手術療法的目的是為神經和肢體功能恢復創造條件,傷後和術後均可采用.

解除骨折端的壓迫骨折引起的神經損傷,多為壓迫性損傷,首先應采用非手術療法,將骨折手法復位外固定,以解除骨折端對神經的壓迫,觀察1～3月後,如神經未恢復再考慮手術探查.

防止癱瘓肌肉過度伸展選用適當夾板保持肌肉在松弛位置.如橈神經癱瘓可用懸吊彈簧夾板,足下垂用防下垂支架等.

保持關節動度預防因肌肉失去平衡而發生的畸形,如足下垂可引起馬蹄足,尺神經癱瘓引起爪狀指.應進行被動活動,鍛煉關節全部動度,一日多次.

理療、按摩及適當電刺激保持肌肉張力,減輕肌萎縮及纖維化.

鍛煉尚存在和恢復中的肌肉,改進肢體功能.

二、手術治療

神經損傷後,原則上越早修復越好.銳器傷應爭取一期修復,火器傷早期清創時不作一期修復,待傷口愈合後3～4周行二期修復.銳器傷如早期未修復,亦應爭取二期修復.二期修復時間以傷口愈合後3～4周為宜.但時間不是絕對的因素,晚期修復也可取得一定的效果,不要輕易放棄對晚期就診患者的治療.

神經松解術如神經瘢痕組織包埋應行神經松解術.如骨折端壓迫,應予解除;如為瘢痕組織包埋,應沿神經縱軸切開瘢痕,切除神經周圍瘢痕組織,作完神經外松解後,如發現神經病變部位較粗大,觸之較硬或有硬結,說明神經內也有瘢痕粘連和壓迫,需進一步作神經內松解術.即沿神經切開病變部神經外膜,仔細分離神經束間的瘢痕粘連.術畢將神經放置在健康組織內,加以保護.

神經吻合術

顯露神經從神經正常部位遊離至斷裂部位,註意勿損傷神經分枝.

切除神經病變部位先切除近側段假性神經瘤,直至切面露出正常的神經束,再切除遠側的瘢痕組織,亦切至正常組織,但又不可切除過多,否則因缺損過大,不易縫合.切除前要做好充分估計,做到胸中有數.如長度不夠,寧可暫時縫合不夠健康的組織,或縫合假性神經瘤,固定關節於屈曲位.4～6周後去除石膏固定,逐漸練習伸直關節,使神經延長,三月後再次手術即可切除不健康的神經組織.

克服神經缺損切除神經病變部位後,可因缺損而致縫合困難.克服辦法是遊離神經近遠兩段並屈曲關節,或改變神經位置,如將尺神經由肘後移至肘前,使神經兩個斷端接近.縫合處必須沒有張力.如斷端間缺損較大,對端吻合有張力時,應作神經移植術,在斷肢再植或骨折不連接時,如神經缺損較大,可考慮縮短骨幹,以爭取神經對端吻合.

縫合材料和方法縫合材料可用人發或7～8“0”尼龍線.縫合方法有神經外膜縫合法和神經束膜縫合法.前者隻縫合神經外膜,如能準確吻合,多可取得良好效果,後者是在顯微鏡下分離出兩斷端的神經束,縫合相對應的神經束的束膜,此法可提高神經束兩端對合的準確性.但在手術中如何準確鑒別兩斷端神經束的性質(區別運動和感覺纖維),目前尚無迅速可靠的方法.因此,束膜縫合也存在錯對的可能性,且束間遊離廣泛可損傷束間神經交通支.在良好的修復條件下,兩種吻合方法效果並無明顯差別,一般情況宜行外膜縫合,因其簡便易行,無需特殊設備和技能.在神經遠側端有自然分束的部位,宜采用束膜縫合法,對部分神經傷,在分出正常與損傷的神經束後,用束膜縫合法修復損傷的神經束.

晚期神經傷(一年以上未修復的神經傷),也有修復價值.我們總結169例晚期神經傷,效果優良占62.1%,獲得有用的感覺恢復占23.1%,總有效率達85.2%.

神經轉移術和移植術

因神經缺損過多,采用屈曲關節、遊離神經等方法仍不能克服缺損,對端吻合有明顯張力時,應做神經轉移術或移植術,但神經移植的效果總不如對端吻合滿意.

神經轉移術在手外傷,可利用殘指的神經轉移修復其它神經損傷手指的神經.在上肢,可用橈神經淺支轉移修復正中神經遠側的感覺神經或尺神經淺支.在臂叢根性損傷時,可用膈神經轉移修復肌皮神經、頸叢運動支轉移修復腋神經或肩胛上神經等.

神經移植術首選自體神經移植.常用作移植的神經有腓腸神經、隱神經、前臂內側皮神經、股外側皮神經及橈神經淺支等.

數條大神經同時損傷時可利用其中一條修復其它重要的神經.在上臂損傷時,如正中、尺、橈及肌皮神經均有較大缺損,不能作對端吻合,可取用尺神經分別移植修復正中、肌皮和橈神經.

①單股神經遊離移植法用於移植的神經與修復的神經應粗細相仿,如利用皮神經或廢棄指的神經修復指神經,可采用神經外膜縫合法,將移植的神經與需修復神經作外膜吻合.移植神經的長度應稍長於需修復神經缺損的距離,使神經修復後縫合處無張力.

②電纜式神經遊離移植法如用於移植的神經較細,則須將數股合並以修復缺損的神經.先將移植的神經切成多段,縫合神經外膜,形成一較大神經,再與待修復的神經縫合,此法因神經束對合不夠準確,效果不肯定.

③神經束間遊離移植法在手術顯微鏡下操作.操作技術與神經束膜縫合術相同,即先將神經兩斷端的外膜切除1厘米,分離出相應的神經束,切除神經束斷端的瘢痕至正常部分,然後將移植的神經束置於相對應的神經束間作束膜縫合.

環形切除斷端神經外膜1厘米,分離出各神經束,切除神經束端瘢痕.

將移植神經與相對應的神經束作束膜縫合.

神經束間縫合完畢.

④神經帶蒂移植法較細的神經移植後,一般不致發生壞死.取用粗大的神經作移植時,往往由於神經的遊離段缺血,發生神經中心性壞死,導致束間瘢痕化,影響移植效果.帶蒂法移植可避免上述情況發生.如將正中神經及尺神經近段假性神經瘤切除並作對端吻合,再將尺神經近側神經幹切斷而盡量保留其血管,6周後將尺神經近端切斷縫合於正中神經遠段.

尺神經和正中神經損傷.

切除神經瘤將兩近端吻合,於近側切斷尺神經幹,保留營養血管.

周後切斷遊離尺神經近側,帶蒂移植與正中神經遠端吻合.

⑤帶血管蒂神經遊離移植法多用帶小隱靜脈的腓腸神經作遊離移植,將小隱靜脈與受區一知名動脈吻合.以使移植段神經獲得血液供應.

肌肉轉移術

在神經傷不能修復時,施行肌肉轉移術重建功能.如橈神經傷不能修復時,可轉移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕肌;尺神經不能修復時,可用指淺屈肌轉移代替骨間肌和蚓狀肌;正中神經魚際肌支不能修復時,可用環指淺屈肌、尺側腕伸肌或小指外展肌轉移代替拇對掌肌;肌皮神經不能修復時,可用背闊肌的一部分或胸大肌轉移代替肱二頭肌等等.

術後處理

用石膏固定關節後屈曲位,使吻合的神經不受任何張力.一般術後4-6周去除石膏,逐漸伸直關節,練習關節活動,按摩有關肌肉,促進功能恢復.但伸直關節不能操之過急,以免將吻合處拉斷.還應註意保護患肢,防止外傷、燙傷和凍傷.

屈曲膝關節吻合坐骨神經

術後用石膏固定膝關節屈曲和髖關節伸直位.

周圍神經損傷飲食

1、周圍神經損傷適宜飲食:多喝水,多吃水果、蔬萊 患者應多攝取水分.多吃水果、蔬菜、核果、種子、谷類等有益的食物.多吃燕麥 經常食用燕麥町改善神經的總體狀況.

2、周圍神經損傷禁忌飲食避免咖啡、汽水、香煙等刺激物.

周圍神經損傷並發癥

周圍神經損傷可引起嚴重的肢體功能障礙,甚至留下終生殘疾.